常见手外伤的诊断及治疗

常见手外伤的诊断及治疗,长治市人民医院王 鑫,手外科基础解剖知识手外科查体常见手外伤处理原则及方法 1.手、手指皮肤缺损 2. 肌腱损伤 3. 指骨、掌骨骨折,手外科基础解剖知识,1. 骨骼2. 神经3. 血管4. 肌肉5. 肌腱,手正面观,手掌浅层正面观大小鱼际肌神经支配,蚓状肌功能神经支配,深、浅屈指肌腱止点，功能,手背神经支配伸肌腱解剖,掌浅、深弓组成、分支正中、尺神经走形及其分支，神经支配,手背神经分布,手部皮神经分布,手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半,手外科查体,依据手外伤部位进行相应的体检必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤） 肌腱损伤检查 神经损伤检查 血管损伤检查,肌腱检查,神经检查,1. 根据神经感觉支配范围查体2. 根据所支配的肌肉运动查体,手部皮神经分布,手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半,尺神经损伤查体,2. Froment试验： 拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。 3. Wartenberg试验： 小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。,正中神经损伤查体,损伤部位感觉运动,桡神经损伤查体,损伤部位感觉,血管检查,Allens test：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。观察指端血运,手开放性损伤的处理原则,损伤组织的全面判断彻底清创预防感染尽可能恢复手部解剖的连续性妥善的闭合伤口伤手合理的制动和包扎伤手早期进行功能锻炼,常见手外伤的处理原则及方法,指甲部损伤指端损伤手、手指皮肤缺损手指、手部皮肤脱套伤肌腱断裂指骨、掌骨骨折,指甲部损伤,指甲损伤甲下血肿引流甲床裂伤缝合术甲床缺损、撕脱的处理末节指骨骨折甲根翘出的复位缝合术,指端损伤,无指骨外露的指端缺损伴随指骨外露的指端缺损,短缩缝合术,原位缝合,适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫,V-Y推进皮瓣,适应于修复小面积手指远端横行缺损,掌侧皮肤推进皮瓣缝合术,邻指皮瓣,鱼际皮瓣,前臂交臂皮瓣术,腹部皮瓣,外伤后拇指指腹缺损，行腹部带蒂皮瓣修复,随访,示、中、环、小指挤压伤，骨外露。为保留长度及功能，选择腹部带蒂皮瓣修复,术后4周断蒂,后期随访,皮肤脱套伤,处理原则,评估损伤程度 原位缝合处理： 反取皮植皮 皮瓣、包埋,行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术,术后10天皮片大部成活,肌腱损伤,肌腱修复的原则,首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:(1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法; (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。,屈肌腱分区,（一）深肌腱抵止区（区）从中节指骨中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。,（三）手掌区（区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折 。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。,手术方法,各区修复要求：关于各区的修复方法, 临床上主要是对区持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可直接吻合, 或行肌腱前移。,区屈肌腱修复效果最不理想, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。,区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧带作完全或部份切除; 区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。,常用的肌腱吻合方法,改良kessler缝合法,改良bunnell缝合法,编织缝合法,屈肌腱寻找方法,1.屈曲手指找远端2 找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定3.寻找有腱鞘内有血肿的部位4 如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出5 如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈