钟兴美--重症急性胰腺炎的中西医结合治疗

医学课件,1,成都市中西医结合医院 成都市第一人民医院Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu Municipal First Peoples Hospital,重症急性胰腺炎的中西医结合治疗,成都市中西医结合医院 重症医学科,钟兴美,医学课件,2,医学课件,2,概述,Banks PA, Freeman ML. Am J Gastroenterol, 2006; 101(10):2379-2400.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。约有20%的AP可发展为致命的SAPAP死亡率为5%10%，SAP达3650或更高,医学课件,3,医学课件,3,病因,Soergel KH. Acute pancreatitis. In:Schleissinger M, Fordtran M, eds. Gastrointestinal disease. 5th sd. Philadelphia: Saunders, 1993:1628-1653.,医学课件,4,医学课件,4,动脉,静脉,淋巴管,A：正常胰腺：图解 代表正常胰腺腺 泡细胞群，箭头 示胰酶流入导管,B：水肿型胰腺炎： 胰酶进入间质,C、D：出血型胰腺 炎：胰酶增多， 血管渗出，叶间 渗出骤增，静脉 扩张、郁血、红 细胞入淋巴循环， 循环血量减少， 内脏动脉收缩,E：坏死型胰腺炎：动脉 痉挛，静脉血栓形成、 淋巴管被红细胞堵塞， 血供不足、坏死,导管阻塞,病理生理,医学课件,5,医学课件,5,胰酶消化学说自由基损伤学说胰腺微循环障碍学说胰腺腺泡内钙超载学说白细胞内皮细胞间相互作用学说细胞因子学说，等,发病机制,Gavallini G, Tittobello A, Frulloni L, et al. N Engl J Med, 1996; 335:919-923.Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT, et al. Gut,1993;34(8):1133-1136.Eryani S, Payer J, Huorka M, et al. Bratisl Lek Listy, 1998; 99(6):303-311.Lerch MM, Saluga AK, Runzi M, et al. Gastroenterology, 1993; 104:853-861.,医学课件,6,医学课件,6,分类,亚特兰大会议分类（1992年）急性胰腺炎 - 轻型急性胰腺炎 - 重症急性胰腺炎急性液体积聚胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿,Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.,医学课件,7,医学课件,7,分类,亚特兰大分类和定义修订的国际共识（2012年）急性胰腺炎 - 间质水肿性胰腺炎 - 坏死性胰腺炎局部并发症 - 急性胰周液体积聚 - 胰腺假性囊肿 - 急性坏死积聚 - 包裹性坏死 - 其它：胃排空障碍；脾、门静脉血栓形成；结肠坏死等全身并发症：指由于AP导致既往共存疾病（如CAD、COPD等）的恶化 - 持续性器官功能衰竭（SAP特征性定义） - 其它全身并发症（专指既往共存疾病的恶化）,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,8,医学课件,8,亚特兰大分类和定义修订的国际共识,急性胰腺炎分期（2012年）早期：一般是指时间1周，有可能延长至第2周晚期：是持续的系统性炎症反应或出现局部并发 症，只出现在中度或重度急性胰腺炎中,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,9,医学课件,9,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,亚特兰大分类和定义修订的国际共识,急性胰腺炎严重程度分级（2012年）轻症急性胰腺炎（MAP）：是最常见的急性胰腺炎，没有 器官衰竭、局部或系统并发症，一般在起病1周内恢复中重症急性胰腺炎（MSAP）：存在短暂性器官功能衰竭， 合并有局部或全身并发症，但无持续性器官功能衰竭重症急性胰腺炎（SAP）：指持续性器官衰竭时间大于48h,医学课件,10,医学课件,10,AP局部并发症术语和定义,（2012年）急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后感染性坏死（infected necrosis）：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,11,医学课件,11,临床表现,腹痛：为本病主要表现（约95的病人）和首发症状恶心、呕吐、腹胀：约2/3的病人有此症状发热：多数患者有中度以上发热其他：黄疸；休克和多器官系统功能障碍等表现（烦燥、谵妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脉细快，血压下降或测不到，少尿或无尿等）,症状,上腹痛向背部放射急性发作持续性,医学课件,12,医学课件,12,临床表现,体征腹部压痛腹胀肠鸣音减少或消失皮肤瘀班 - Grey-Turner征（格雷-特纳征 ） - Cullen征（卡伦征）其他 - 腹水征 - 休克 - ALI/ARDS，等,医学课件,13,医学课件,13,Cullen与Grey Turner征,CMAJ, 2011, 183(16):E1221,图A 示脐周瘀斑（Cullen sign）图B 示左胁腹瘀斑（Grey Turner sign）,医学课件,14,医学课件,14,实验室检查,淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的诊断AP的首项检验指标淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超过5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一来源，脂酶测定更敏感、特异，准确性更高腹部B超：是急性胆囊炎患者是否合并胆总管结石的首选方法，AP有局限性腹部CT扫描：对于SAP，增强CT检查是最有用的影像学方法腹部MRI其他 - 腹部X线检查（“哨兵攀”和“结肠切割征”为AP的间接指征） - 生化检查（血糖增高、血钙降低、胆红素增高）等,Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Radiology, 1994;193(2):297-306.,医学课件,15,医学课件,15,并发症,Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,16,医学课件,16,AP的诊断标准,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变,医学课件,17,医学课件,17,临床上AP诊断应包括 - 病因诊断 - 分级诊断 - 并发症诊断举例 - AP（胆源性、重型、ARDS） - AP（胆源性、轻型）,临床诊断,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学,2004;4(1):35-38.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,18,医学课件,18,AP的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,轻症急性胰腺炎（MAP）符合AP诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症Ranson评分3分APACHE评分8分AP严重程度床边指数（bedside index for severity in AP，BISAP）评分3分修正CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）评分48 h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分2分判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,医学课件,21,医学课件,21,AP的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,医学课件,22,医学课件,22,急性胰腺炎诊断流程图,中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,中上腹痛、压痛（疑急性胰腺炎）,血淀粉酶、脂肪酶测定,增高,正常,动态测定增高,急性胰腺炎初步成立,血液生物化学检查、超声,评分系统评估、增强CT,病因诊断,严重度评估,MAP,MSAP,SAP,医学课件,23,医学课件,23,基本原则治疗原则：根据病因、病程分期、并发症及个体状况等情 况采取综合性治疗方案处理流程：见临床处理流程图治疗小组：SAP治疗小组应包括有重症、外科、内镜、介 入、影像、血液净化等专业医师治疗场所：SAP、器官衰竭或存在重症倾向者应转入ICU 诊治,治疗,中华外科杂志, 1997; 35:160-162.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,24,医学课件,24,急性胰腺炎临床处理流程,中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,急性胰腺炎,评估疾病严重程度和病因诊断,SAP/MSAP,动态增强CT,胰腺组织坏死,感染,胆源性,MAP,胆源性,SAP,MSAP,无坏死,治疗改善,早期ERCP+EST,外科手术,ERCP+EST,胆囊切除术,CT/超声/超声内引导下穿刺引流,支持治疗,无感染,维护器官功能,医学课件,25,医学课件,25,一般监测：观察体温、呼吸、脉搏、血压、出入量有创监测：CVP、PAWP等腹部情况：动态检查，肌紧张、压痛及范围、腹水理化检查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、电解质 与血气；胸腹部增强CT超声 X线脏器功能监测等,监护,胰腺病学，2004； 4（1）：35-38.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,26,医学课件,26,禁食与胃肠减压,禁食：初期常规禁食胃肠减压：充分的胃肠减压是必要的，尤 其严重腹胀，麻痹性肠梗阻者,胰腺病学，2004； 4（1）：35-38.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,27,医学课件,27,通过抑制胃酸分泌从而防止胃酸对胰腺的刺激，达到减少胰腺分泌作用常用药物 - H2受体拮抗剂 - 质子泵抑制剂,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学,2004;4(1):35-38.,抑制胃酸分泌,医学课件,28,医学课件,28,镇静、解痉、止痛,镇静：病人烦躁时可予适当镇静剂解痉与止痛 - 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，可注射盐酸哌替啶，不推荐吗啡止痛 - 抗胆碱能药物可减少胃酸和胰外分泌，减轻Oddi括约肌痉挛，有利于胰 液引流，但常诱发或加重肠麻痹，应用仍有争议，肠麻痹者不宜使用 - 硫酸镁有解痉、镇静、消除黏膜水肿、止痛和松弛Oddi括约肌作用 - 针刺治疗：阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针胰区、胆区,胰腺病学, 2004; 4(1):35-38.,医学课件,29,医学课件,29,液体复苏与水、电解质及酸碱平衡,尽早“控制性液体复苏策略”是抢救SAP的主要措施之一发病72 h 内是液体复苏的“黄金时段”输注速率和总量：510 mL/（kgh），入院当天输液总量占发病72 h 输液总量的33%补充晶体液的同时应注意输注胶体：初2:1；1-3:1纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；发病72 h 内大剂量维生素C（5-20 g/d）早期复苏目标 - CVP 812 mmHg - MAP65 mmHg - 尿量0.5 ml/kg/h - ScvO2或SvO20.70 - HCT0.30,J Gastrenterol Hep, 2002; 17(Suppl):S15-S39 Mao En-qiang, TANG Yao-qing, FEI Jian, et al. Chin Med J, 2009,122(2):169-173.,医学课件,30,医学课件,30,病因治疗,SAP起病时：及时解除病因胆源性SAP：解除梗阻（EST、胆管内置管引流等）酒精性SAP：须抑制胰液、胃酸分泌，纠正代谢异常等高脂性SAP： -严格慎限用各种脂肪乳剂 - 调脂安全范围（TG5.65 mmol/L） - 调节血脂药 - 胰岛素/肝素/血液净化高钙性SAP：降钙治疗、甲状旁腺手术病因不明SAP：治疗的同时，仔细观察和寻找潜在病因,中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中华外科杂志, 2007; 45 (11) :727-729.,医学课件,31,医学课件,31,抑制胰酶合成、分泌和活性,抑制胰酶分泌：生长抑素及其衍生物（生长抑素、奥曲肽） 近来研究表明，SAP胰腺外分泌途径已被 阻断，抑制胰腺外分泌疗效不确切抑制胰酶活性：乌司他丁、加贝酯、抑肽酶 有研究发现SAP早期（发病72 h内）应用 有效,Mayerle J, Simon P, Lerch MM, et al. Gastroenterol Clin North Am, 2004; 33 (4):855-869.脱红芳, 足亦见裕. 胰腺病学, 2004; 4(4):254.,医学课件,32,医学课件,32,调控炎症反应,抗体中和：TNF-单克隆抗体，等清除炎性介质：连续性血液净化（CBP）炎性介质拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗剂昔帕泛l00mg/d 7d SAP（n=290）无MOF并发症,Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. J Surg Res, 2001; 99(2):365-370.,医学课件,33,医学课件,33,血液净化,连续性血液净化（continuous blood purification, CBP）清除大量炎症介质（包括TNF-、IL-1、心肌抑制因子等）清除胰源性毒素，阻断SIRS链式反应，改善炎症反应过程纠正体内酸碱失衡、电解质紊乱减轻组织间隙水肿和腹腔减压早期血液净化越来越重要（SAP，尤其暴发性AP）早期高通量血液滤过改善血流动力学和生存率更明显SAP起病后4872 h内为CBP治疗“时间窗”CBP以CVVH或血液透析滤过为主应尽量于1224 h更换一次滤器停CBP无共识，有学者将HR90次/min、RR20次/min作为停CBP指标,Jiang HL，Xue WJ, Li DQ, et al. World J Gastroenteml, 2005, 11(31):4815-4821.Wig JD, Bharathy KG, Kochhar R, et al. JOP, 2009, 10(3):271-275.De Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Pancreatology, 2007, 7(5-6):531-538.Patrick M, Honoro MD, Jean Jamez, et al. Crit Care Med, 2000; 28(11):3581-3587.Pupelis G, Pupelis H, Plaudis A, et al. HPB(Oxford), 2007, 9(4):295-301.,医学课件,34,医学课件,34,抗菌药物应用,SAP抗菌药物应用基本原则 - 对血-胰屏障有较高透过率 - 能在胰腺组织中达到有效浓度 - 注重正常与炎症情况下血-胰屏障透过率差异性 - 能有效杀灭或抑制致病菌 - 是预防性使用还是目标性使用碳青霉烯类/三代头孢菌素类/喹诺酮类胰腺组织浓度高较常用常联合使用硝咪唑类抗菌药物（如甲硝唑）目标性治疗：应根据培养和药敏实验结果选择抗菌药物,Btlchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology, 1992; 103(6):1902-1908. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 2005;54(Suppl ):iii1-9.,医学课件,35,医学课件,35,SAP继发感染的主要病原菌分布,占分离菌的百分比（%）,Pupelis G, Austrums E, Snippe K. Zentralbl Chir 2002; 127:975-981.,医学课件,36,医学课件,36,改善胰腺循环,胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期致缺血的关系因素由此胰腺容易缺血、坏死治疗应改善胰腺灌注和胰腺循环常用药物：右旋糖酐、前列腺素E1制剂、活血化瘀中药（如复方丹参）等,中国中西医结合普通外科专业委员会. 中国中西医结合外科杂志, 2007; l3(3):232-237.,医学课件,37,医学课件,37,营养支持的变迁,第一阶段：全胃肠外营养（TPN）模式 （20 世纪70 年代至90 年代初期）第二阶段：阶段性营养支持模式 （20 世纪90 年代初期至21 世纪初期）第三阶段：早期肠内营养（EN）模式 （21 世纪至今）,李维勤.中国实用外科杂志,2012 ,32 (7 ):533-535.,医学课件,38,医学课件,38,营养支持基本原则,SAP初步复苏后（血流动力学和内稳态稳定后）即应开始营养支持选择适宜的营养支持途径，优先选择肠内营养当肠内营养不能满足或不能开展时选肠外营养作为补充选用合理的配方、浓度和速度注重器官功能的耐受性,张肇达, 严律南, 刘续宝. 急性胰腺炎M. 北京: 人民卫生出版社, 2004:12 -183.Radentkovic D, Johnson CD. Nutr Clin Care, 2004; 7(3):98-103.,医学课件,39,手术干预演变过程,80年代的“早期手术，扩大手术”80年代末的“手术治疗”和“非手术治疗”并存按病因、病程分期、并发症及个体化状况等选择适宜手术,张圣道, 张臣烈, 汤耀卿, 等. 中华外科杂志, 1997; 35(3):156-157.,医学课件,39,医学课件,40,手术治疗,发病14日内的不推荐行早期手术，除非有特殊指征胆源性SAP早期治疗首选ERCP、EST、ENBD或ENPD胆源性SAP行ERCP时，均应行EST。有胆管炎征象则行EST或胆道引流术胆石性AP应施行胆囊切除术，以防再次发作胆源性SAP需先行急诊EST，之后择期行胆囊切除术外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式对全身条件不适宜手术的病人，为减少胆石性AP复发危险，宜选择EST判断胰腺坏死合并感染有困难时应在CT导引下作FNA坏死感染首选治疗是坏死物清除术加局部灌洗引流。可选微创治疗胰腺脓肿手术治疗包括手术引流、经皮导管引流或可能的内镜引流胰腺假性囊肿短期内持续增大、出现局部和全身感染征象或穿刺证实存在感染、囊肿破裂出血、囊肿压迫症状、消耗性症状或难与肿瘤相鉴别时，需要进行积极的手术干预非手术治疗不能控制腹腔内严重出血、消化道穿孔、严重腹胀及外科急腹症,胰腺病学，2004； 4（1）：35-38.J Clin Intern Med, 2007; 24(3)210-213. 中华外科杂志, 2007; 45 (11) :727-729.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.,医学课件,40,医学课件,41,医学课件,41,脏器功能维护与支持,循环支持：维持血流动力学稳定、液体复苏、血管活性 药，改善毛细血管渗漏，改善微循环等呼吸支持：合理的氧疗与机械通气等肾脏支持：改善肾灌注，CBP等肝脏支持：保肝药物等胃肠支持：制酸、保护粘膜等代谢支持：控制高血糖；纠正内环境紊乱等中枢神经系统支持：脱水、护脑等,医学课件,42,医学课件,42,并发症治疗,局部并发症 - 急性液体积聚：多会自行吸收，也可用中药皮硝外敷 - 胰腺及胰周组织坏死：无菌坏死不手术，感染坏死应手术 - 急性胰腺假性囊肿 - 胰腺脓肿：手术治疗全身并发症（如ACS ） - 治疗原则：及时采用有效措施缓解腹内高压 - 外科剖腹减压是治疗ACS唯一最有效的手段 - 手术方法（腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压等） - 非手术方法（腹腔穿刺抽液、胃肠减压、结直肠灌肠减压、胃肠动力药、 CBP超滤等）,中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中华外科杂志, 2007; 45 (11) :727-729.朱林. 世界华人消化杂志, 2008; 16(13):1457-1460.,医学课件,43,医学课件,43,中医药治疗,辨证论治 - 肝郁气滞证：宜清胰汤加减 - 脾胃实热证：清胰汤合大承气汤加减 - 肝胆湿热证：胰汤合龙胆泻肝汤加减 - 蛔虫上扰证：清胰汤号并发症治疗 - 麻痹性肠梗阻：方宜清胰汤合大承气汤加减 - 胰腺脓肿：方宜清胰汤加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花等 - 假性囊肿：方宜清胰汤合膈下逐瘀汤加减变证治疗：可参考相应病证施治外治法 - SAP可用芙蓉膏外敷。如皮硝全腹外敷500 g bid - 假性囊肿可用铁箍散外敷针灸治疗 - 主穴：足三里、下巨虚、阳陵泉等 - 耳针：胆区、胰区等,郑显理主编中国急腹症治疗学1995年5月出版,医学课件,44,医学课件,44,SAP中西医结合诊治常规,第一期（初期、急性反应期、结胸里实期） - 通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴为主要治则 - 推荐方剂为大柴胡汤合大陷胸汤加减第二期（进展期、