椎管内麻醉

椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia郧阳医学院麻醉学系朱涛,Concepts:Subarachnoid space(csf) subarachnoid block (spinal anesthesia)Local anesthesiaEpidural space epidural and caudal anesthesia,一、概念：将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 二、分类：1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉 三、其区别与关系,第一节 蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoid analgesia),一、概 述（outline）1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.0031.009 ）3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻5、麻醉平面的固定,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（The mechanism of action and physiologic responses） (一)脑脊液的生理成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml脑脊液透明澄清，pH为7.4比重1.0031.009脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用1直接作用(1)作用部位：脊神经前后根和脊髓(2)阻滞顺序：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失(3)阻滞平面差别(4)局麻药的临界浓度,2间接作用(全身影响)(1)对循环系统的影响：BPHRSVRCO心脏功能冠脉血流,血流动力学紊乱的原因：A.广泛交感神经阻滞大范围血管扩张Bp回心血量COB.肌肉麻痹肌纤维收缩对微血管的挤压作用静脉血流C.肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱机体代偿能力被削弱,(2)对呼吸的影响(3)对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：胃肠蠕动增强；胆汁反流入胃；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏(4)对生殖泌尿系统影响,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用(The clinical applications of subarachnoid block) (一)适应证1下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理3下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适,(二)禁忌证(contraindications)1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌2全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者3高血压病人4休克病人5慢性贫血病人,6脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重7老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻8腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌9精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，一般不采用脊麻,(三)麻醉前准备和麻醉前用药1术前访视应明确：(1)病人是否适宜进行脊麻(2)采用哪一种脊麻最合理(3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治2麻醉前用药,(四)常用局部麻醉药1普鲁卡因 2丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。常用剂量为1015mg，最高剂量为20mg，临床上以1丁卡因lml，加10%葡萄糖及3麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为23h,3利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制4布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为812mg，最多不超过20mg。一般用0.50.75的浓度，用10葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 22.5h,(五)蛛网膜下隙穿刺术( Performing a lumbar puncture) 1体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位2穿刺部位和消毒范围3穿刺方法 (1)直入穿刺法(2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处作局部浸润,(六)阻滞平面的调节 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等 穿刺部位病人体位和麻药比重注药速度穿刺针斜口方向,(七)麻醉中管理1血压下降和心率缓慢 2呼吸抑制 3恶心、呕吐 诱因有三：血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术牵引内脏4.预防,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症(complications of subarachnoid block) (一)头痛轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99；b.硬膜外持续输液,(二)尿潴留 (三)神经并发症脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤1脑神经受累脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25%2假性脑脊膜炎 3粘连性蛛网膜炎4马尾神经综合征 5脊髓炎,Thank you !,第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia),一、概 述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞,根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类：1.高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术,二、机制及其生理影响(一)、局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式,(二)、局麻药的扩散1局麻药的容量和浓度 容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素,2局麻药注射的速度 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限 注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.30.75mls为好,3. 体位 4. 身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量；除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异,5. 年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而逐渐下降 年龄增加，用药量反而下降的原因6. 妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的13，其原因有两方面：足月子宫压迫下腔静脉内分泌改变的影响,7动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷8其他 如脱水、休克病人,(三)硬膜外间隙的压力部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部为-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6crnH20,(四)硬膜外阻滞的影响 1对中枢神经系统的影响 注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压,2对心血管系统影响 (1)神经性因素(2)药理性因素(3)局部因素 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势,3对呼吸系统影响 (1)阻滞平面的影响 (2)局麻药种类、浓度的影响(3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人 (4)其他因素：术前用药及辅助用药、手术操作、手术体位,4对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血流量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭 硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过量下降9，肾血流量减少15，这些轻微改变对正常人无重要临床意义,5对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用 主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用,三、临床应用,(一)、适应证与禁忌证适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,(二)麻醉前访视和麻醉前用药 1麻醉前访视 2麻醉前用药(三)常用局部麻醉药1.利多卡因2.丁卡因 3.布比卡因,(四)、应用局麻药的注意事项1. 局麻药中加用肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择3. 局麻药的混合使用,4注药方法：注射试验剂量：一般为3-5ml，目的注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 13,(五)硬膜外间隙穿刺术 1体位 2穿刺点的选择 3穿刺术 (1)直入法 (2)侧入法刺,4. 硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失(2)负压现象(六)、连续硬膜外阻滞置管方法1. 插管操作步骤2. 插管注意事项,玻管负压,悬滴试验,(七)、硬膜外阻滞平面的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等均起重要作用1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 3.体位 4.病人的情况,(八)、硬膜外阻滞失败 1.达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连2.阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进入椎间孔导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,3.完全无效的原因有 导管脱出或误人静脉导管扭折或被血块堵塞硬膜外穿刺失败等 4.硬膜外穿刺失败的原因,(九)、术中病人的管理1血压下降 2呼吸抑制 3恶心呕吐,四、并发症,(一)穿破硬膜 1. 原因 （1) 操作因素 (2) 病人因素 2. 预防 3. 穿破后处理,(二)穿刺针或导管误入血管1、原因 2 、预防：正中入路导管前端不要过于尖锐注局麻药前应回抽常规注入试验量密切观察病人反应,(三)空气栓塞 1、原因:血管破裂+注入气体过多过快2 、预防： 3、处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 (四)穿破胸膜或后腹膜,(五)导管折断1原因 ：中途退出导管质地不良留置导管时间太长困难拔管导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结 2处理3、预防,(六)全脊麻1. 原因：2 . 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止3. 处理：呼吸循环功能支持4. 预防(七)异常广泛阻滞 原因、时间、范围,(八)脊神经根或脊髓损伤1. 原因2. 临床表现3. 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2