低血钾症

低钾血症,中心医院急诊科 黄桔秀,体内钾(50mmol/Kg体重),细胞内98%(150mmol/L),低钾血症的概念和特点,血钾低于3.5mmol/L称为低血钾。当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,低钾血症病因, 摄入少：见于厌食、吞咽困难、禁食、拒食时间较长者。,低钾血症病因, .体内分布异常：碱中毒：pH每升高0.1，血清钾下降0.1 0.4mmol/l周期性麻痹（甲亢、家族性、散发性）应用胰岛素应用儿茶酚胺制剂细胞生长过速：如应用VitB12、叶酸治疗巨细胞贫血时钡中毒,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的K+浓度、机体总钾量3. 酸碱平衡4. 渗透压5. 运动,影响钾在细胞内外转移的因素,低血钾病因,.丢失多1.肾外丢失：大量出汗及胃肠道丢失（呕吐、腹泻、引流、胰瘘、胆瘘）。2.肾脏丢失,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分泌钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常细胞内钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状（血钾 3.0mmol/L时多数无症状）。出现症状取决于 A缺钾的程度；B缺钾的速度；,循环系统的症状,心肌损害 易引起洋地黄中毒引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动心电图改变低血压,低钾血症-心电图表现,U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、 室速、 室颤,低钾血症时心电图的改变,心电图的改变,QRS波：增宽，幅小；ST段： 压低，缩短；T波： 增宽，低平；U波： 明显增高。,不同血钾水平的ECG改变,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛，严重者可出现呼吸肌麻痹。肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,食欲不振，便秘, 肠麻痹,排尿困难,严重者可出现尿潴留。,中枢神经系统的症状,烦躁不安、情绪波动萎靡、倦怠，严重者嗜睡、意识不清,泌尿系统的症状,肾脏的近端小管发生空泡变性肾小管浓缩功能减退 ，引起多尿， 口渴,对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，使尿液偏酸。反常性酸性尿。,体格检查,腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病的表现,诊断及鉴别诊断,24小时尿钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）血钾、钠、氯、钙、镁，CO2C及尿素氮、肌酐肾素活性血管紧张素II醛固酮血pH值心电图,诊断及鉴别诊断,同时测定血钾及尿钾血钾3.5 mmol/l，尿钾30 mmol/d；血钾 3.0 mmol/l，尿钾25 mmol/d 说明缺钾可能由肾性失钾引起；尿钾1520 mmol/d，应考虑为肾外因素所致,肾脏丢失,血压正常：应用甘露醇、排钾利尿剂； Bartter综合征；药物：庆大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血压升高：肾素分泌增加恶性高血压；肾动脉狭窄；肾素瘤；肾素分泌减少原发性醛固酮增多症；假性醛固酮增多症（Liddle综合征）17羟化酶缺乏；肾素分泌正常皮质醇增多症； 应用甘草制剂；,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH),不定,酸中毒(pH),肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,测血压,正常,利尿药Bartter综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固酮增多症,肾素瘤肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle综合征,柯兴综合征,常见肾性失钾低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素 ,Ang II ,醛固酮 ,尿钾 ,血PH ,低钾血症治疗,补钾原则 治疗主要是去除造成低钾血症的病因，然后是补充钾.见尿补钾（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜绝静推轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度 0.3%，最大速度3040mmol/h 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,低钾血症治疗,有下列情况时需立即补钾血钾2.0mmol/L伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮症酸中毒肝性脑病存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素,补钾补氯化钾,K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克但需要注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.3g钾相当于5.6g氯化钾的含钾量。换算缺钾 3/39mol（3 g）。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2）.禁食患者钾的生理需要量是多少？,常规生理补钾量是多少？,大概是 3 g/天（75mmol) 的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3-4 g（75-100 mmol ）。 需氯化钾5.6克。约6g. 为什么？,体内钾代谢特点,体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分。肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30-50 mmol。肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol,低钾血症治疗,补钾种类氯化钾: 每克含K+ 13.4 mmol。不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。门冬氨酸钾：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。,低钾血症治疗,缺钾量估计：是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5 mmol/L，需补钾 100 mmol（相当于氯化钾 8 g），注意 100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要 8 g，中度缺钾，血清钾 2.5-3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g）。重度缺钾，血清钾 2.0-2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g）。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。,低钾血症治疗,补钾总量的3、6、9原则是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。指的是轻度缺钾(血清钾 3.0-3.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 3 g。中度缺钾(血清钾 2.5-3.0 mmol/L)额外补充氯化钾 6 g，重度缺钾(血清钾 2.0-2.5 mmol/L)额外补充氯化钾 9 g,低钾血症治疗,补钾浓度和速度：.静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？外科学第五版 P17 页有，每 1000 ml 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3 g。,微量泵补钾,规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度.速度比浓度更关键. 外科学认为的输入钾量应在20mmol/h(1.5g)以下.第 13 版实用内科学 P990 页，静脉内补钾通常不超过 10-20 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 以上时需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。深静脉补钾，选哪个更安全？,静脉补钾方法推荐,第一级 初出茅庐10% KCl 30 ml 加入 1000 ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。第二级 融会贯通10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。,静脉补钾方法推荐,第三级 炉火纯青10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体，8-20 ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体，10-50 ml/h，氯化钾 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。