慢性支气管炎肺气肿a

慢性支气管炎（Chronic bronchitis),慨念：,慢支是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。 是一常见病，患病率高(3.2%)。,病因和发病机制,一、大气污染二、吸烟三、感染：多为病毒和细菌四、过敏因素五、其他：（1）自主神经功能失调 （2）呼吸防御功能下降 （3）营养因素的缺乏 （4）遗传因素,病理： 早期：气道上皮细胞粘连、倒伏、脱失， 细胞发生空泡变性、坏死、增生 中期：粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 晚期：管腔僵硬或塌陷；进一步发展蔓 延至细支气管和肺泡壁，形成肺 组织结构破坏或纤维组织增生， 而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,过多的气道黏液,黏膜下层黏液的分泌腺,受损的呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium, PK Jeffery 1998, PK Jeffery,COPD小气道的炎症,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟,COPD,Saetta. 1998,病理生理,早期：FEV1、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但小气道功能有异常；病情加重，常规通气功能有异常缓解期：多恢复正常疾病发展，气道成为不可逆阻塞,临床表现,、症状 （一）咳嗽： 原因：粘膜充血、水肿或有分泌物 特点：白天较轻，早晚较重 （二）咳痰： 原因：管腔内痰液+副交感N兴奋 特点：清晨排痰，白色粘液或泡沫性 （三）喘息或气促：部分患者有。合并 肺气肿有不同程度的气促。,二、体征早期：无任何体征急性发作期：散在干、湿性罗音（背部及肺底部） 并发肺气肿：肺气肿体征三、临床分型和分期（一）分型：单纯型和喘息型（二）分期: 1.急性发作期（一周内）: 炎性表现;咳、痰、喘任何一项加重 2. 慢性迁延期：咳、痰、喘症状一个月以上 3.临床缓解期:症状基本消失,保持两个月以上,实验室和其他检查,一、X线检查： 早期：无异常 典型：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、斑点 状阴影，以下肺野明显二、呼吸功能检查 早期：无异常 小气道阻塞：最大呼气流量明显降低 气道狭窄或有阻塞：阻塞性通气功能障碍,三、血液检查 缓解期：无变化 急性发作期或并发肺感染：WBC及中性粒细胞增多 喘息型：嗜酸性粒细胞增多四、痰液检查 涂片或培养：细菌 细胞,诊断和鉴别诊断,诊断基本点： 1.发病持续3个月，连续两年或以上； 排除其他心、肺疾患。 2.发病持续不足3个月,有明确的客观检 查依据(X线、呼吸功能等）,慢性支气管炎的鉴别诊断：一、支气管哮喘：喘息型慢支应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘：幼年或青年起病，有个人或家族过敏性疾病史；以发作性喘息为特征，一般无慢性咳嗽、咳痰史；发作时两肺満布哮鸣音。喘息性慢支：见于中、老年，以咳嗽、咳痰伴发喘息为主要症状，感染控制后症状可缓解。哮喘合并慢支和（或）肺气肿时，可诊断为COPD。,二、支气管扩张 有咳嗽、咳痰反复发作的特点 但合并感染时有大量的脓痰，或有反复和多少不等的咯血史；肺部有固定的湿性罗音；有杵状指；X线检查见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。,三、肺结核,四、肺癌 40岁以上，有吸烟史，刺激性咳嗽，反复痰中带血，X线检查所见，抗菌治疗效果不佳。纤支镜、CT检查，找癌细胞。五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史，X线检查,治疗,原则：针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。一、急性发作期的治疗（一）控制感染（二）祛痰、止咳（三）解痉、平喘（四）气雾疗法二、缓解期治疗预后和预防,阻塞性肺气肿（obstructive pulmonary emphysema),概念,是有害因素刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。肺气肿的这种改变造成不可逆性的气道阻塞，由于与慢性阻塞性支气管炎很难截然分开，而统称为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）,病 因:,感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等。,发病机制：,1.支气管的慢性炎症,管腔狭窄,形成不完全阻塞 2.支气管的正常支架作用受到破坏; 3.蛋白分解酶增加,损害肺组织和肺泡壁,肺泡 融合. 4.肺泡壁的毛细血管受压,血液供应减少,营养障碍. 5.弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶因子失衡:1-AT,病 理,1.小叶中央型：多见，2.全小叶型3.混合型,正常肺实质,Saetta M et al Eur Respir J 1994; 7: 664-671,小叶中央型肺气肿,Saetta M et al Eur Respir J 1994; 7: 664-671,Saetta M et al Eur Respir J 1994; 7: 664-671,全小叶肺气肿,病理生理,1.肺顺应性降低2.肺通气功能障碍3.残气量增大4.通气/血流比例失调,临床表现,一、症状： 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽咳痰症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难二、体征：早期：不明显 视：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语减弱或消失 叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音 界下移 听：呼吸音减弱，呼气延长，感染时有湿性罗音,实验室和其他检查,一、X线检查,二、呼吸功能检查 1.FEV1/FVC%80% 2.最大通气量低于预计值的80% 3.残气量增加,占肺总量的40%以 上 三、动脉血气分析四、血液和痰液检查五、心电图检查,并发症,一、自发性气胸二、肺部急性感染三、慢性肺源性心脏病,诊断,一、气肿型（红喘型，A型）二、支气管炎型（紫肿型，B型）三、混合型,分型:,小叶中央型 全小叶型支气管炎型 肺气肿型紫肿型 红喘型BB型(blue bloater) PP型(pink puffer),PPBB型肺气肿病理生理,PP BB弥散面积 弥散距离增大 有效通气量下降 肺动脉高压 ,治疗,治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作和生活能力。1.解除气道阻塞中的可逆因素2.控制咳嗽和痰液的生成3.消除和预防呼吸道感染4.控制各种并发症5.避免各种加重的因素6.消除精神因素的影响,具体措施:,1.应用支气管解痉药:茶碱、2激动剂、受体拮抗剂（溴化异丙托品）2.急性发作期,根据感染情况,应用抗生素3.皮质激素的应用3.机械通气:无创/有创4.呼吸肌功能锻炼5.家庭氧疗:每天1015小时6.康复治疗7.手术治疗:肺减容术（Lung Volume Reduction Surgery, LV