立普妥新指南安全性推荐解读

2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD 如无禁忌症或年龄10ULN，且不伴肌肉症状,对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当,入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性,Am J Cardiol 2006;97:6167,肌痛发生率（%）,(n=7258),(n=4798),临床中，如何选择安全他汀？,出血性卒中亚裔人群安全性肌肉安全性肾脏安全性,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,ASCVD患者常合并CKD,合并CKD(N=3,107),不合并CKD(N=6,894),回顾性分析，入选3,589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,PLANET ,进展性肾病无糖尿病 (N=237)空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗3月,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583,进展性肾病合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗3月,PLANET,PLANET研究设计,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583,对尿蛋白的影响：阿托伐他汀显著减少，瑞舒伐他汀未减少,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583,eGFR改变 (mL/min),-8,-6,-4,-2,0,P=0.01,P=0.0002,-3.7,-7.29,-1-2,P=NS,P0.03,-2.71,-3.30,-1.74,P=NS,P=NS,阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg,对肾功能的影响：阿托伐他汀延缓肾功能减退，瑞舒伐他汀未延缓,Dick de Zeeuw进一步指出他汀对肾脏的影响不是 “类效应”，研究结果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功能方面有不同的影响,基于目前的研究结果，PLANET研究者Dr. deZeeuw 建议“如果你考虑给这类患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐他汀治疗”,/viewarticle/724583,PLANET I;II 结果提示：他汀的肾脏保护存在“异质性”,临床研究一致显示，阿托伐他汀对肾脏无不良影响,eGFR改变,CrCl改变,eGFR改变,eGFR改变,eGFR改变,0.18ml/min/1.732/年P = 0.01,12%P 0.0001,5.2ml/min/1.732P 0.0001,0.8ml/min/1.732P = 0.008,5.21ml/min/1.732P = 0.026,Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728734Shepherd J, et al. Clin J Am Nephrol. 2007;2:1131-1139Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis.2009; 53:741-750Holme I, et al. J Intern Med. 2010;267: 567575,CKD-慢性肾脏疾病；eGFR-估算肾小球滤过率；CrCl-肌酐清除率,CARDS 1糖尿病+CKD立普妥10mg vs 安慰剂,GREACE 2冠心病+CKD立普妥24mg vs 常规治疗,TNT 3冠心病+CKD立普妥80mg vs 10mg,ALLIANCE 4冠心病+CKD立普妥40mg vs 常规治疗,IDEAL 5冠心病+CKD立普妥80mg vs辛伐他汀20-40mg,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min),P0.0001,( 5.6%),( 8.3%),P0.0001,( 1.4%),( 3.3%),0,2,4,6,8,与基线相比的变化,阿托伐他汀10 mg (n=3977),阿托伐他汀80 mg (n=3988),10,eGFR,TNT-肾功能亚组：阿托伐他汀改善肾功能，强化治疗作用更显著,Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139.,阿托伐他汀用于CKD合并血脂异常患者无需调整剂量,2011 欧洲血脂异常管理指南对CKD患者的他汀治疗说明 4,中等剂量的他汀在CKD1-2期患者具有良好的总体耐受性。但在较严重的CKD患者（3-5期），由于他汀治疗的不良事件常常与剂量和血药浓度增加相关，因此他汀治疗的安全问题和剂量调整尤显重要，此时应选择最少经肾脏排泄的他汀（阿托伐他汀）,立普妥产品说明书. 2013年4月12日版舒降之产品说明书. 2010年7月5日版可定产品说明书. 2011年1月5日版European Heart Journal. 2011;32:17691818,总结,2013 AHA/ACC新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀，并明确了2类高强度他汀：阿托伐他汀40-80mg；瑞舒伐他汀20-40mg临床如何选择更安全的高强度他汀？对于出血性卒中：他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险；针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用用于亚裔人群：瑞舒伐他汀的血药浓度中国人是白种人的2倍；阿托伐他汀10-80mg的安全性在亚裔