韩波-滕州儿科合理用药与儿科国家基本药物临床应用

儿科合理用药与儿科国家基本药物的临床应用,韩 波 小儿心脏科 山东省儿童医院山东省立医院儿科,讲课大纲,儿科合理用药儿科国家基本药物的临床应用,讲课大纲,儿科合理用药儿科国家基本药物的临床应用,4,内容提要,儿童生理特点儿童用药特点及注意事项新生儿及婴幼儿合理药物儿童合理用药原则,5,儿童生理特点,生长发育是儿童不同于成人的重要特点，是影响药代动力学和药效动力学的最重要因素之一，故临床用药要考虑以下特点：小儿新陈代谢旺盛药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄比成人要快。小儿时期体液占体重比例较成人大，水盐转换较成人快，但对水和电解质的调节功能较差，故易失衡，对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物特别敏感，较成人易于中毒。直接影响药物的吸收和代谢。血脑屏障功能低于成人。血浆蛋白低。肝肾功能差，酶系统活性差。,严格掌握适应症选择适当的给药途径严格掌握用药剂量注意给药方法严密观察用药反应，防止不良事件,儿童用药特点与注意事项,辨明病情，有的放矢选药慎重，防止滥用药物滥用抗生素可能造成：毒性反应，过敏反应，二重感染及细菌耐药。滥用微量元素及维生素，长期使用可能产生毒副反应。,严格掌握适应症,8,选择适当的给药途径,常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗用药途径选择的依据根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速地控制惊厥。,9,严格掌握用药剂量,1 确定剂量按年龄折算按体重计算按体表面积计算 最为科学2 防止随意加大药量,10,注意给药方法,1 根据儿童的生理特点婴儿：最好给予滴剂。幼儿：可给予糖浆、合剂、混悬剂等液体制剂。学龄儿童：可给予片剂、胶囊等，注意色香味。2 根据药物特点给药时间给药次数给药浓度和速度药物相互作用,11,严密观察用药反应，防止不良事件,儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件，在用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果。,12,儿童处于不断生长和发育过程中生长：机体和器官的增大发育：功能的完善,新生儿期：出生至生后28天婴儿期： 1岁： 体重(kg)=实足年龄28,26,按体重计算用药剂量： 儿童剂量 =,成人体重,成人剂量儿童体重,按年龄计算用药剂量：0.01(14月龄)成人剂量(1岁)0.04(5.5年龄)成人剂量(1-14岁),27,按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1 (30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128体重(kg)0.0061身高(cm) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2,临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd)注：给定儿童剂量由药品说明书提供注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量,28,选择给药途径,婴幼儿常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗途径选择的依据根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。,29,选择药物剂型,婴幼儿常用药物剂型口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等剂型选择的依据尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应；对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。,30,个体化给药及监测,药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；,讲课大纲,儿科合理用药儿科国家基本药物的临床应用,内容提要,第一章 新生儿疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系统疾病第四章 心血管系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液内分泌系统疾病第七章 神经系统疾病,内容提要,第一章 新生儿疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系统疾病第四章 心血管系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液内分泌系统疾病第七章 神经系统疾病,新生儿黄疸,新生儿黄疸（neonatal jaundice）是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起，新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2mg/dl），可出现肉眼可见的黄疸。其原因复杂，有生理性和病理性之分。部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗。,概 述,由于新生儿胆红素代谢的特点，约50-60的足月儿和80的早产儿可出现生理性黄疸，所以新生儿黄疸分为生理性和病理性，当出现以下情况时可诊断为病理性黄疸：黄疸在出生后24小时内出现。血清胆红素足月儿221umol/L（12.9mg/dl），早产儿257umol/L（15mg/dl），或每日上升超过85umol/L（5mg/dl）。黄疸持续时间长（足月儿2周，早产儿4周）。黄疸退而复现。血清结合胆红素34 umol/L（2mg/dl）。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。,诊断要点,药物治疗,原则和目的 需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、治疗母子血型不合等，重点是降低胆红素，防止胆红素脑病。常用药物肝酶诱导剂 常用苯巴比妥每日 5mgkg，也可加用尼可刹米每日100mgkg，均分2次口服，共4-5日。纠正酸中毒 应用5碳酸氢钠提高血中pH值，有利于胆红素与白蛋白结合。白蛋白 可输白蛋白1gkg或血浆25ml/次，以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生。,免疫球蛋白 可输500-800mg/kg，最多可给1g/kg，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。用于母子血型不合溶血病。益生菌 可用乳酸菌、双歧杆菌等制剂，改变肠道内环境，减少肠壁对未结合胆红素的吸收。对黄疸的减轻，尤其是母乳性黄疸可作为一种辅助治疗。,药物治疗,注意事项,肝酶诱导剂用药2-3天才呈现疗效，故应及早应用。单独应用苯巴比妥疗效优于尼可刹米，合用则可提高疗效。副作用：有时嗜睡，反应差，影响观察病情。白蛋白主要适用于早期新生儿，尤其早产儿或重度黄疸儿。心力衰竭者禁用。抗菌药物若由感染引起的黄疸，则应及时控制感染，但不宜使用磺胺药、氯霉素、部分半合成青霉素及三代头孢类等抗菌药物，以免加重黄疸。,新生儿感染性肺炎,新生儿感染性肺炎（neonatal infections pneumonia）是新生儿常见疾病，由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。可发生于宫内、分娩过程中，或出生后，分别称为宫内、产时、产后感染性肺炎。,概 述,临床表现宫内感染性肺炎 多在娩出后24小时以内发病，婴儿出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，逐渐出现肺啰音等表现。血行感染者常缺乏肺部体征，而以黄疸、肝脾大、脑膜炎等多系统受累表现为主。X线胸片常显示间质性肺炎改变。脐血IgM200mg/L，或特异性IgM增高则更有诊断价值。产时感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异，一般需经过数日至数周潜伏期后始发病，如细菌性肺炎常在生后3-5天发病，型庖疹病毒感染多在分娩后5-l0天出现症状，而衣原体潜伏期则长达3-12周。产时感染的肺炎患儿因病原不同而临床表现常差别较大，且容易发生全身感染。生后感染性肺炎 起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。患儿常出现呼吸急促、鼻煽、发绀、吐沫、吸气性三凹征、发热或低体温等。肺部体征早期常不典型，严重时可闻及细湿啰音。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓胸、脓气胸，X线检查可见肺大泡。呼吸道合胞病毒肺炎可表现喘息，肺部可闻及哮鸣音。,诊断要点,辅助检查 产前感染性肺炎出生时周围血白细胞可正常，或5109/L，或20109/L。脐血IgM200mg/L，或特异性1gM增高者对产前感染有诊断意义。生后感染性肺炎可行胸片检查，可见两肺广泛点状浸润影。诊断 根据孕母有感染、羊膜早破、婴儿接触感染源或患有脐炎、皮肤感染等病史。有呼吸急促、口吐泡沫、呻吟、呛奶等临床表现。体检可见三凹征（+），口周紫绀，肺部听诊早期呼吸音粗，重症可闻及湿啰音，即可诊断为感染性肺炎。,诊断要点,药物治疗-原则和目的,针对不同病原体合理应用抗生素和对症支持治疗。,药物治疗-常用药物,抗生素 应针对病原选用抗生素。金葡菌肺炎：可用耐酶青霉素（苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素）、第l代头孢菌素（头孢唑林），剂量50mg/(kgd)，疗程7-14天。革兰阴性菌或绿脓杆菌：对一般抗生素耐药者可用第3代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪），剂量与疗程同上。 B族溶血性链球菌肺炎：选用氨苄青霉素与青霉素治疗，剂量氨苄青霉素50mg/(kgd)，青霉素10-20万单位/(kgd)，疗程7-10天。单纯庖疹肺炎：可用无环鸟苷，剂量5-10mg/(kgd)，疗程7-10天。衣原体、支原体肺炎：首选红霉素，剂量10mg/(kgd)，疗程14天。巨细胞病毒肺炎：可用丙氧鸟苷，剂量为每次5mg/kg，每12小时静脉滴注一次，疗程10-14天。酌情输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白等以增强机体免疫功能。,注意事项,青霉素：常见有过敏反应和毒性反应，其钾、钠盐大剂量静脉给药可发生高钾、高钠血症。不可与阿拉明、新福林、维生素C、庆大霉素等合并静滴。用药前需进行皮肤敏感试验，一旦出现过敏性休克时应立即抢救，皮下或肌内注射0.1%肾上腺素，如无反应，重复一次；同时静脉注射地塞米松或氢化考的松。注意保温及维持呼吸循环功能。红霉素：胃肠道反应有腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等，其发生率与剂量大小有关。过敏反应表现为药物热、皮疹、嗜酸粒细胞增多等。静脉滴注易引起静脉炎，滴注速度宜缓慢。红霉素在酸性环境中会被破坏而降效，若与葡萄糖液配伍，可添加维生素C注射液或碳酸氢钠注射液使PH升高到5以上有助稳定。另外，红霉素为抑菌性药物，给药应按一定时间间隔进行，以保持体内药物浓度，利于作用发挥。 与-内酰胺类药物联合应用一般认为可发生降效作用。,注意事项,无环鸟苷：不良反应有一时性血清肌酐升高、皮疹、荨麻疹，尚有出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。静脉给药者可有静脉炎。并用丙磺舒，可使本品的排泄减慢，半衰期延长，体内药物易蓄积。注射给药时只能缓慢滴注（持续小时），不可快速推注，不可用于肌注和皮下注射。丙氧鸟苷（更昔洛韦）：副作用包括白细胞减少、血小板减少、肝功能异常、脉络膜视网膜炎等，但一般为可逆性。用药过程中应监测血常规、肝功能，若出现中性粒细胞数下降，血小板下降应停药。本品与叠氮胸苷有重叠的毒性作用。,内容提要,第一章 新生儿疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系统疾病第四章 心血管系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液内分泌系统疾病第七章 神经系统疾病,水痘,水痘（chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的传染病，与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。一般儿童为原发感染，表现为水痘，感染后可获得持久的免疫力，但病毒可在体内潜伏，以后发生带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒属于疱疹毒科，为DNA病毒，患者是该病的唯一传染源，病毒通过呼吸道传播。其临床特点为皮肤粘膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹。主要见于儿童。,概 述,流行病学史 有水痘患者接触史，冬春季节多发。临床表现 典型水痘 出疹前1天患儿可有发热、全身不适、厌食等，次日出现皮疹。从头皮向躯干进展，呈向心性分布，皮疹初为斑丘疹，继后变为透明饱满的水泡，破溃后结痂，多种皮疹可同时存在。皮疹陆续成批出现，粘膜同时受累，多在12周消退。全身症状轻微。重症水痘 多发生在恶性疾病或免疫力低下患儿。持续高热和全身中毒症状明显，皮疹多且易融合成大疱型或成出血性，可继发感染或伴血小板减少而发生暴发性紫癜。少数可合并水痘后脑炎、横贯性脊髓炎、面神经麻痹等。实验室检查 白细胞总数正常或稍低。,诊断要点,药物治疗,水痘为自限性疾病，无并发症时一般治疗和对症处理为主。一般治疗 患儿护理非常重要，勤换内衣、避免抓破继发感染，疱疹局部可涂抹炉甘石洗剂等。抗病毒治疗 阿昔洛韦可减轻病情，缩短排毒时间，促进愈合。主要用于重症、有并发症或免疫受损患儿，一般病人不推荐常规使用。早期应用，一般在皮疹出现48小时内开始用药。剂量为10mg/（kgd），每8小时一次，静脉给药。疗程7-10天。,注意事项,水痘属于传染性疾病，患者需要居家隔离，直到皮疹全部结痂为止。绝大多数病人预后良好，少数重症水痘或有并发症者需及时转上级医院治疗。皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒扩散，一般不宜用。,猩红热,猩红热（scarlet fever）由A组溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病，凡能产生红疹毒素的链球菌均可引起猩红热。好发于10岁以下的儿童，以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红热样皮疹及脱屑为特征。后期少数病例可发生心肾并发症。本病患者为主要传染源，通过呼吸道飞沫传播，一年四季皆可发生，但以春季为多。,概 述,典型临床表现 潜伏期2-5天，急性起病，可有发热、咽痛、头痛、恶心等。扁桃体红肿，有灰白色或黄白色点片状渗出物覆盖，容易拭去。皮肤黏膜疹为猩红热重要表现，一般在发热2天后，皮疹从耳后、上胸开始，迅速向全身扩散。典型皮疹为：在普遍充血的皮肤上散布针尖大小的密集充血性红疹，压之退色，皮疹持续2-4天后，按出现顺序消退，起病第7-8天开始脱屑。在腋窝、肘弯、腹股沟等皮肤皱褶处，皮疹更加密集而形成深红色或紫红色瘀点状线条称“帕氏线”。口周皮肤苍白称“口周苍白圈”。出疹之前即可见舌乳头红肿肥大，突出于白色舌苔之中，称为“白色杨梅舌”。3-4天后，白色舌苔脱落，舌色鲜红，舌乳头红肿突出，状似杨梅，称“红色杨梅舌”，同时伴有颌下淋巴结肿大。 实验室检查 血白细胞明显增加，中性粒细胞比例上升。,诊断要点,药物治疗,对症治疗 患者需要休息，供给充分营养和水分，保持口腔清洁，高热时及时退热。抗菌治疗 青霉素G为首选治疗药物，3-5万单位/（kgd），分2次肌肉注射，病情重者10万-20万单位/（kgd），分次静脉滴注，每6小时1次。青霉素过敏者可选用红霉素、阿奇霉素；由于我国临床分离链球菌对大环内酯类耐药明显，第一代、第二代头孢菌素（青霉素过敏性休克者除外）如头孢氨苄、头孢克洛等也可选用。疗程7-14天。,注意事项,猩红热属于我国乙类传染病，要报告疫情，患者需要隔离。猩红热并发症主要有三种化脓性并发症 扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。 中毒性并发症 心肌炎、心内膜炎等。 变态反应性并发症 如急性肾小球肾炎、风湿热等。为彻底清除细菌，儿童抗菌治疗时间不应短于10天（10-14天）。,百日咳,百日咳（pertussis）是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样吸气吼声为特征。如未得到及时治疗，病程可迁延数个月，故名百日咳。 全年均可发病，以冬春季节为多，一般呈散发状，在儿童集体机构中可以流行。病人及无症状带菌者是传染源，通过飞沫传播，从潜伏期到第6周都有传染性。,概 述,流行病学史 冬春季节，与患者有接触史等流行病史有助诊断。典型临床表现 百日咳病程分3期卡他期（前驱期） 自起病至痉咳出现，约710天。初起类似一般上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。34日后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强，治疗效果也最好,诊断要点,痉咳期 特点为阵发性痉挛性咳嗽。连续十余声至数十声频繁短促的咳嗽，伴一次深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，直到把呼吸道积聚的黏痰咳出。如此反复，每次阵咳发作可持续数分钟，日轻夜重。由于剧咳，可致面红耳赤、张口伸舌、口唇发绀、躯体弯曲、舌系带溃疡，可出现颜面、眼睑水肿、鼻衄、眼结膜出血、甚至颅内出血。此期一般为26周，长者可达2月以上。 恢复期 阵发性痉咳逐渐减少至停止，鸡鸣样吼声消失。此期一般为23周。若有并发症可长达数月。,诊断要点,实验室检查 血象 早期外周血白细胞计数及淋巴细胞分类升高，痉挛期增高最为明显，白细胞总数可达（20-40）109/L或更高，淋巴细胞分类一般为60%-90%。 细菌培养 发病早期鼻咽拭子或咳喋法培养百日咳杆菌阳性率较高。,诊断要点,药物治疗,一般治疗与对症治疗 注意保持环境安静、空气新鲜，以减少痉咳发生的诱因。对婴幼儿要注意排痰、吸痰，以防窒息，痰稠者可给予祛痰剂或雾化吸入，必要时可吸氧。痉挛性咳嗽剧烈者可用异丙嗪（每次1mg/kg）、苯巴比妥（2-3mg/kg）、沙丁胺醇（每日0.3mg/kg，每日3次）等。抗菌治疗 卡他期应用抗生素可减短咳嗽时间或阻断痉咳的发生。进入痉咳期后应用可缩短排菌期，预防继发感染，但不能缩短病程。首选红霉素，30-50mg/(kgd)，每日3次，7-14天；复方磺胺甲恶唑、罗红霉素、阿奇霉素等也可选用。,注意事项,属于我国法定乙类传染病，需要报告疫情及隔离治疗。有肺部感染并发症者需积极治疗。危重患者（窒息）需要积极抢救。,细菌性痢疾,细菌性痢疾（bacterial dysentery）是由志贺菌所致肠道传染病，经由污染食物饮水传播，多发生于夏秋季节。中毒性菌痢主要发生在幼儿及学龄前儿童，病死率高，必须积极抢救。 近年流行的主要菌种为福氏志贺菌。志贺菌近年来对各种抗菌药物耐药率不断上升，多重耐药菌也日益增多，原常有抗菌药物如磺胺药、氯霉素、氨苄西林等耐药率已达50%以上，不再适合于细菌性痢疾的首选治疗。,概 述,流行病学史 夏秋季节、一周内有进食不洁饮食史。典型临床表现 腹痛、腹泻、里急后重，大便呈黏液脓血状，每日10-20次，部分患者畏寒、发热、脱水，严重者出现血压下降、昏迷、惊厥和（或）呼吸衰竭等中毒性菌痢。实验室检查 大便镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞，血常规白细胞及中性粒细胞计数升高。确诊 大便培养出志贺菌可以确诊。,诊断要点,药物治疗,一般处理 患者需要隔离，休息，适当饮水；脱水严重者可采用口服补液盐补液。抗菌治疗 可选用头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南等药物。头孢曲松每日100mg/kg，每日1次静脉滴注，用7-10天。中毒性菌痢需积极抢救，药物降温：可采用亚冬眠疗法，氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg静推或肌注，每4-6小时1次；止惊：地西泮0.2-0.3mg/kg或水合氯醛灌肠；纠正休克：快速扩容，生理盐水10-20ml/kg在30分钟内快速静推，碳酸氢钠纠正酸中毒，应用多巴胺510g/(kg.min)改善血管活性，20%甘露醇0.51g/kg静推防治脑水肿。同时转上级医院进一步抢救。,注意事项,属于我国法定乙类传染病，需要报告疫情。细菌性痢疾属于肠道传染病，需要采取适当隔离措施，对患者排泄物进行消毒处理。,内容提要,第一章 新生儿疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系统疾病第四章 心血管系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液内分泌系统疾病第七章 神经系统疾病,小儿腹泻,小儿腹泻（infantile diarrhea）是由一组多病原多因素引起的疾病。在我国，小儿腹泻是居第2位的常见多发病。发病年龄多在2岁以下，1岁以内约占半数。小儿腹泻的病因较复杂，发病机制也各不同。感染性腹泻：大多数病原微生物通过污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒素而引起腹泻。非感染性腹泻：主要是由饮食不当引起。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。其他机制：如牛奶过敏等均可致慢性腹泻。,概 述,根据发病季节、喂养史、流行病学资料、临床表现和大便性状，结合大便常规检查、细菌培养等作出诊断。须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。腹泻分期急性腹泻 病程在2周以下。迁延性腹泻 病程持续2周-2月。慢性腹泻 病程持续2月以上。,诊断要点,腹泻分型 根据病情轻重分为：轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状，每日大便次数多在10次以下，少数病例可达十几次，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣(皂块)和泡沫，可混有少量粘液。一般无发热或发热不高，伴食欲不振，偶有溢乳或呕吐，无脱水及全身症状，多在数日内痊愈。重型腹泻:多因肠道感染引起。腹泻频繁，10-30次日以上，每次大便量多。常有呕吐及腹胀、较明显的脱水、电解质紊乱，可有全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,诊断要点,腹泻分型 根据脱水程度不同分为轻、中、重三度：轻度脱水：失水量约为体重的5（50ml/kg）。精神稍差，皮肤干燥、弹性稍低，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，口腔粘膜稍干燥，尿量稍减少。中度脱水：失水量约占体重的510以上（50100mlkg）。精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量减少。重度脱水：失水量约为体重的10以上（100120mlkg）。精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷。皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔粘膜极干燥。,诊断要点,药物治疗,原则和目的 调整和限制饮食，减少胃肠道负担，合理用药，控制肠道内外感染；预防和纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱；加强护理，防治并发症。调整和限制饮食 腹泻病儿应继续喂养，有利于病情恢复。对腹泻病儿一般只需调整和限制饮食：如对轻型腹泻，停食不易消化和脂肪类食物即可；对重型腹泻，母乳喂养者适当限制哺乳次数或缩短每次哺乳时间，暂停辅食；人工喂养者可先给米汤、稀释牛乳或脱脂乳等，随着病情好转应逐渐恢复正常饮食。,药物治疗,控制感染 针对病原选用不同的抗菌药物。非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，侵袭性细菌所致肠炎一般均需用抗生素治疗。较重病例在送大便培养后即开始用抗菌药物治疗。各种致泻性大肠杆菌肠炎可选用氨苄西林、羧苄西林或庆大霉素等。 抗生素相关性腹泻停用原来的抗生素以利于肠道菌群的恢复，给予维生素B1、维生素B12、维生素C、叶酸或促菌生等。 金葡菌肠炎可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如苯唑西林或万古霉素、头孢菌素等。 伪膜性肠炎可用灭滴灵、万古霉素、利福平等，并根据细菌药敏试验进行调整，真菌可用制霉菌素或克霉唑。 轮状病毒腹泻 一般只需对症处理及液体疗法，对部分病情严重者可酌情选用抗病毒药物治疗。利巴韦林对RNA，DNA病毒均有抑制作用，剂量每日 1015 mgkg，分2次静脉点滴。,微生态疗法 微生态药物可补充人体有益的正常菌群，以恢复肠道正常菌群的生态平衡，对各种原因引起的肠道菌群失调发生的腹泻有良好疗效。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂。粘膜保护剂 蒙脱石散剂是一种较好的消化道粘膜保护剂，对感染性和非感染性腹泻均有良好治疗效果，而且对引起腹泻的病毒、细菌及其毒素具有固定清除作用；同时能帮助受损的粘膜上皮细胞修复和再生，平衡了肠道正常菌群；每日用量：1岁以下3g，1-2岁6g，2岁以上9g，分3次。将药物倒入 20-50ml温水中搅匀后服用。首次剂量加倍，两餐之间空腹服用。,药物治疗,液体疗法 口服补液 世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)治疗急性腹泻脱水，取得良好效果。此种溶液适用于各种原因的腹泻脱水，治疗对象一般限于轻或中度脱水患者，并只用于累积损失和继续损失的水和电解质的补充。 累积损失 轻度脱水口服补液量一般按 50-80mlkg计算；中度脱水 80-100 m1kg，于8-12小时内将累积损失量补足。继续损失 根据大便量和脱水纠正情况酌情增减，原则上随丢随补，丢多少补多少。因ORS溶液含电解质浓度较高，当脱水纠正腹泻停止后应即停服，以防高钠血症。如腹泻严重，脱水加重，或因呕吐频繁不能口服者，应采取静脉补液治疗。,药物治疗,静脉补液 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者需静脉补液。应遵循三定：定量、定性、定速；三先：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡原则。 第1天补液（1）溶液总量 包括累积损失、继续损失和生理需要三部分。一般轻度脱水约 90-120mlkg，中度脱水约 120-150 mlkg，重度脱水约 150-180 mlkg。对少数营养不良、肺炎、心肾功能不全患儿应根据具体病情分别作较详细的计算，一般将总量减13左右。（2）溶液种类 主要根据脱水性质而定，等渗脱水用 12 张含钠液，低渗脱水用23 张含钠液，高渗脱水用 13张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。继续损失用 12 -13 张液体。生理需要用 15 张或含钾生理维持液。,药物治疗,第1天补液（3）输液速度 取决于脱水程度和继续损失量和速度。可分阶段进行，首先补充累积损失量，然后补充继续损失和生理需要量。 对重度脱水有明显周围循环障碍者，先用2:1等张含钠液 20ml/kg，于30-60分钟内快速输入，以迅速增加血容量、改善循环和肾脏功能。对中度或中度以上脱水无明显周围循环障碍者，不需要扩容。补充累积损失：本阶段应在 8-12 小时内完成，滴速应稍快，一般为每小时8-10 m1kg。补充继续损失和生理需要：脱水纠正后，只需补充继续损失和生理需要。可将这两部分液体混合一起，在1216小时滴完，每小时约 5 mlkg。 在液疗过程中要密切观察治疗后的反应，随时调整液体的成分、量和滴速。若经过累积损失的补充以后，吐泻已止，病人情况好转，继续损失和生理需要两部分，可酌情减少或改为口服。,药物治疗,第1天补液（4）纠正酸中毒 因在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒亦随之纠正。对重度酸中毒可另加一部分碱性溶液，如提高二氧化碳结合力 5mmolL ( 10vol )，补给5碳酸氢钠 5 mlkg 或11.2乳酸钠3 mlkg即可。 （5）补钾 原则是见尿补钾。有尿或来院前6小时内排过尿可开始补钾。一般患儿按每日 3-4 mmolkg(相当于氯化钾每日 200-300 mgkg)，缺钾症状明显者可增至每日 4-6 mmolkg( 约相当于氯化钾每日 300-400 mgkg )。可分次口服，每4-6小时一次。 不能口服者给静脉滴注，滴速不宜过快，每日静脉补钾时间，不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命。一般补钾4-6日，严重缺钾病例应适当延长。,药物治疗,第1天补液（6）补钙与补镁 出现低钙症状时，可给10葡萄糖酸钙12mlkg加葡萄糖稀释后静脉注射，最大量不超过10ml。个别患儿抽搐用钙剂无效，应考虑低镁血症的可能，可测血清镁，并用25硫酸镁每次 0.10.2 mlkg，深部肌内注射或稀释10倍以上缓慢静脉点滴，每日23次，症状缓解后停用。,药物治疗,第2天及以后的补液经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失和生理需要量，继续补钾，供给热量。其补液量和方法可按前述原则进行。,药物治疗,迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 二者常伴有营养不良，病情较为复杂，要注意寻找病因，针对病因进行治疗。重点是调整饮食，增加营养，控制感染，加强护理。（1）调整饮食，母乳喂养儿暂停辅食，待病情好转后，逐渐增加辅食；人工喂养儿可喂酸乳或短时间应用脱脂乳，必要时静脉滴注氨基酸制剂或胃肠道外全营养液，随着病情好转逐渐过渡到一般饮食。（2） 有双糖酶缺乏时，暂停喂糖类和乳类，改用豆制代乳晶。（3）对肠道内特异性细菌感染及小肠细菌过度增殖可选用适宜抗生素，但切忌滥用抗生索引起肠道菌群失调。有肠道菌群失调者，可用微生态疗法。（4）积极治疗各种并发症；补充各种维生素；有贫血者给铁剂、维生素B12或叶酸，必要时多次少量输血或血浆；有锌缺乏者补充硫酸锌或葡萄糖酸锌制剂。（5）中医辨证施治疗效较好，亦可配合推拿，捏脊或针灸疗法。,药物治疗,注意事项,静脉滴注钾浓度一般不超过0.3。避免用止泻剂，因为它抑制胃肠动力，增加细菌繁殖和毒素吸收。对生理性腹泻的婴儿不应给予不适当的药物治疗。避免长期滥用抗生素，以防肠道菌群失调所致的腹泻。氨基甙类抗生素的主要不良反应为耳、肾毒性，应进行血药浓度监测和肾功能和听力监测。使用万古霉素应注意：一般作为一种二线药物，在常用抗菌药物无效或不能应用时(如伪膜性肠炎时)应用。,内容提要,第一章 新生儿疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系统疾病第四章 心血管系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液内分泌系统疾病第七章 神经系统疾病,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心肌细胞变性坏死或凋亡和间质炎细胞浸润，病变可为局灶性或弥漫性，部分伴有心内膜炎或心包炎。临床表现轻重不一。预后大多良好，少数病儿可并发心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。,概 述,病毒性心肌炎诊断标准（1999年修订草案，中国昆明） 1临床诊断依据(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。(3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(、aVF和V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。,诊断要点,2病原学诊断依据 (1)确诊指标：自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期 血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。,诊断要点,确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎。具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。,诊断要点,药物治疗,休息 病儿应卧床休息以减轻心脏负荷。心脏扩大及并发心力衰竭者，应卧床休息3-6个月。 抗病毒治疗 可选用利巴韦林，具广谱抗病毒性能，对多种病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等有抑制作用，10-15mg/（kgd），分两次静脉滴注。抗菌药物 治疗初期常规应用青霉素，5-20万单位/（kgd），分4次静脉滴注，疗程为7天。,改善心肌代谢药物（1）大剂量维生素C 有消除氧自由基的作用。每次100-150mg/Kg，用5%葡萄糖液稀释成浓度为0.1g/ml，在5-10分钟内静脉推注，疗程2-4周。（2）1,6-二磷酸果糖（FDP） 可改善心肌能量代谢，增加心肌能量，并可抑制中性粒细胞氧自由基生成。用法为每日100-250mg/Kg，静脉滴注，疗程1-3周。（3）辅酶Ql0 有保护心肌的作用，1 mg/（kgd），分两次口服，连用3个月。（4）磷酸肌酸 1岁者，1g/d，静脉缓注，疗程2-4周。,药物治疗,丙种球蛋白 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，剂量2g/kg，24小时内缓慢静脉滴注。静脉输注大剂量丙种球蛋白，增加心脏前负荷，治疗中应严密观察心力衰竭是否恶化及过敏反应。 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 对重症病人合并心源性休克、致死性心律失常如度房室传导阻滞或室性心动过速者，均应早期、足量应用。强的松2mg/kg，分三次口服，1-2周后逐渐减量，至8周减至0.3mg/Kg，维持16-20周。免疫抑制剂可选用环胞菌素。抗心律失常治疗。血管紧张素转化酶抑制剂 如卡托普利（剂量为婴儿0.1-0.5mg/(kgd)，q8h或q12h；儿童为0.5-1mg/(kgd)，q12h，一般首剂0.5mg/Kg，以后根据病情逐渐加量）对急性期病儿有益处。抗心力衰竭治疗。,药物治疗,注意事项,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂可选用地塞米松 0.3-mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，1-1.5mg/（kgd），逐渐减量停药，疗程6-20周。或甲基强的松龙20-30mg/Kg/日，连用1-3天。以下情况需转上级医院处理（1）暴发性心肌炎 在发病1-2天内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合征的患儿。（2）高度或完全性房室传导阻滞，需植入临时起搏器者。,心内膜弹力纤维增生症,心内膜弹力纤维增生症(endocardial fibroelastosis，EFE)又称原发性心内膜弹力纤维增生症，为一种婴儿期扩张型心肌病。主要病理改变为心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，病变以左心室为主。多数于1岁以内发病。其病因尚未明确，可能与病毒感染、遗传及心肌缺氧有关。,概 述,症状 多在生后10个月内，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，如喂养困难、心动过速、多汗、烦躁不安、面色苍白、难以存活。体格检查 呼吸急促、心动过速、心音低钝，可闻及奔马律，多数无心脏杂音，少数可闻及二尖瓣返流引起的心脏杂音。常伴有肝肿大。辅助检查 （1）心电图 多呈左心室肥厚伴左心劳损为典型表现，偶有心肌梗死样图形、心律失常及不同程度的房室传导阻滞。（2）X线检查 心影显著扩大伴肺血管影正常或充血征。（3）超声心动图 典型表现为左心室显著扩大且收缩功能减低、心内膜回声增强而增厚。左心房明显扩大。,诊断要点,治疗原则为早期诊断、长期应用洋地黄、利尿剂及减轻心脏负荷的药物。洋地黄 常选用地高辛口服或静脉注射，一般按4060/kg，进行洋地黄化，其后以1/4作为维持量，每日分两次口服。随年龄增长调整剂量，直到症状消失，X线、心电图恢复正常后12年方可停药。免疫抑制剂 一般应用泼尼松龙，1.5mg/（kgd），分三次口服，应用8周后，逐渐减量，直到症状消失，X线、心电图恢复正常后停药，应用时间以一年为宜。,药物治疗,注意事项,心内膜弹力纤维增生症常因肺炎而诱发，易误诊为肺炎并心力衰竭，此类病儿应及早做超声心动图检查，辅助诊断。注意洋地黄的副作用如房颤、房室传导阻滞或室性早搏等。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速(paroxysmal superventricular tachycardia， PSVT) 简称室上速，是指所有起源于希氏束分叉以上的心动过速，包括房性心动过速（异位性、窦房结或房内折返性）、房室结双径路或房室旁道所致折返性心动过速。是小儿最常见的快速性心律失常。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。,概 述,多数患儿无器质性心脏疾患。感染、疲劳为常见诱因。症状 小儿常突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，常伴有干咳，有时呕吐。年长儿还可诉心悸、心前区不适、头晕等。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。体格检查 发作时心率突然增快在160300次分之间，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征。心电图 心室率一般在160300次分，有突发突止的特点；P-R间期均匀；QRS波一般正常，若伴有室内差异性传导则呈右束支阻滞型（QRS增宽）；P波显示不清或形态异常，房性心动过速P波向上，P-R间期0.10秒，交界性心动过速P波呈逆行性，P-R间期0.10秒。,诊断要点,药物治疗,用兴奋迷走神经的方法终止发作 年长儿可按摩颈动脉窦、做Valsava动作（用力呼气后屏气）、以压舌板刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐及头低足高位。婴儿可用5左右冰水袋或冰水毛巾覆盖整个面部，约10秒钟。药物治疗 (1) 首选腺苷或三磷腺苷 为内源性核苷，是强有力的迷走神经兴奋剂。国内多采用ATP，剂量为0.20.4mg/kg，不稀释，快速静脉注射。室上速转复为窦性心律后，可应用洋地黄类药物或-受体阻滞剂预防复发。 (2)普罗帕酮 剂量为11.5mg/kg， 以等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，如无效，1020分钟后可重复，总量5 mg/kg。,药物治疗,药物治疗 (3) 洋地黄类药物 适用于婴儿无或有轻度心力衰竭者。病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。一般采用快速饱和法。去乙酰毛花甙（西地兰）饱和量，2岁0.04mg/kg；地高辛饱和量，2岁0.03mg/kg，总量不超过1.5mg/kg。均先以半量静脉推注，余量以68h后分2次静脉推注。12h内完成饱和量。,药物治疗,药物治疗 (4)受体阻滞剂普萘洛尔或钙离子拮抗剂维拉帕米（异搏定）静注，但不作为首选。对1岁以上的儿童可产生严重的心动过缓和低血压，应使用小剂量（异搏定每次0.10.3mg/kg缓慢静推，每次最大量3mg/kg，可间隔1520分钟重复1次，不超过3次），并严密观察生