湘雅三医院病历汇报

疑难病例讨论,湘雅三医院呼吸内科 何胜洋,基本信息,姓名：姚乐群出生地：湖南安化县性别：男民族：汉族年龄：59岁职业：农民婚姻：已婚病史陈述者：本人,认为可靠住址：湖南安化县长塘镇林山村入院方式：步入,主诉,咳嗽咳痰1月余，四肢麻木20天。,现病史,患者自诉7月15日开始，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，为白色粘液痰，伴活动后胸闷气促，爬四层楼即开始出现呼吸困难，休息数分钟后可缓解，不伴鼻塞流涕、口干眼干、咽喉不适，无畏寒发热、头痛头昏、肌肉酸痛，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无胸痛、咯血，无夜间憋醒，未予治疗；,现病史,一周后自觉症状无改善，至当地诊所就诊，予以“消炎”治疗6天后，病情无好转，遂于7月29日至安化县第二人民医院行肺部CT检查示“双肺改变，考虑：炎性改变？”,现病史,于8.2日前往湘雅医院门诊就诊，行肺部增强CT示“双肺多发病变：感染性病变？血管炎待排”，遵医嘱服用“苏黄止咳”“左氧氟沙星”“大蒜素”“桉宁蒎”等药物，症状无明显改善,现病史,于8.25日往安化县人民医院住院治疗，住院时于8.30开始出现四肢麻木加重，有双足踩棉花感，触之呈电击样疼痛，不伴头痛头昏，恶心呕吐、肢体活动障碍，及意识障碍，未予特殊治疗，症状进行性加重诊断为“1.隐球菌肺炎？2.四肢麻木查因：隐球菌脑膜脑炎？格林-巴利？3.原发性高血压病”，予以化痰、头孢替唑抗感染、两性霉素B抗真菌治疗予以抗感染（真菌+细菌）、化痰治疗后效果欠佳，建议转上级医院治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺部阴影查因”收入我科。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠无变化，大小便无异常，体重无明显变化。,基本信息,既往史：有高血压病史，具体病程不详，规律服用“尼群地平片 10mg Qd”，未规律监测血压，血压控制情况未知，无“肝炎”等传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，文化程度高中文化，从事农民工作，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1子3女，配偶及子女健康状况良好。 家族史：家族中无传染病及遗传病史。,体格检查,体温:36.8 脉搏:84次/分 呼吸:21次/分 血压:155/101mmHg发育正常，营养中等，急性痛苦病容，自动体位，神志清楚，检查合作，步态不稳。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，无杂音。腹部可。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。生理反射灵敏，未引出克氏、布氏、巴氏征。,院前检查,7.29安化县人民医院（起病14天）,院前检查,8.2 湘雅医院增强CT,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.2湘雅医院,院前检查,8.11 安化县人民医院,院前检查,2016.9.1安化县人民医院：头部CT：脑萎缩，建议定期复查。,院前检查,入院后检查：,br esr crp pct 大小便 肝肾 电解质 MPO+PR3 结缔组织病全套 凝血功能 输血前四项 均无异常,入院后检查：,我院9.9CT,入院后检查：,我院9.9CT,入院处理：,诊断：1.肺部阴影查因：肺部感染？血管炎？ 2.四肢麻木查因：隐球菌脑膜脑炎？格林-巴利？ 3.高血压病 1级 高危医嘱：乙酰半胱氨酸抗氧化、化痰氨氯地平降压法舒地尔、桂哌齐特改善循环甲钴胺营养神经,大致情况,7.15,7.29,8.02,8.30,9.06,出现咳嗽咳痰，普通消炎治疗无好转,湘雅医院CT示双肺病变同前，继续抗细菌治疗，无好转,入我院,呼吸道症状好转，四肢神经症状稍好转，CT无明显改变,安化医院就诊，CT示双肺病变,安化住院期间突发四肢神