中医学四诊

第二节 闻诊 闻诊是通过听声音、嗅气味来诊查疾病的方法。,一、听声音 1、声音 实热证：声音粗重，高亢洪亮，烦躁多言。 虚寒证：声音低弱，沉静懒言。 鼾声不绝，昏睡不醒，多见于高热神昏或中风入脏。 小儿阵发惊呼，多为惊风。 2、语言 谵语：神志不清，语无伦次，高亢有力多为热扰心 神的实证。 郑声：神志不清，语音低微，时断时续为心气大 伤，精神散乱的虚证。,独语：喃喃自语，逢人则止为心气不足的虚证， 或痰气郁结，清窍敝阻。 狂语：精神错乱，语无伦次为痰火扰心。 言謇：舌强语言不清为风痰阻络。,3、呼吸。 呼吸声高气粗而促为实，热证；声低气微而慢为虚，寒证。呼吸急促而气弱为元气大伤；呼吸断续为气欲绝。 喘：呼吸急促，甚至鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。 实喘为病邪壅肺，虚喘为肾不纳气或肺气虚衰。 哮：喉中有哮鸣声。分寒热。 短气；短促不相接继。不抬肩。分虚实。 少气：呼吸气少。 太息；长吁短叹，以呼气为主，为肝郁气滞。,4、咳嗽：有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 暴咳声哑为实 “金实不鸣”，咳声低微，久咳声哑为虚“金破不鸣” 。百日咳多风邪与痰相搏，白喉为风邪火毒。 5、呕吐：胃气上逆，有物有声为呕吐，有声无物为干呕，有物无声为吐。 虚，寒之证，则呕声无力，来势缓，实，热证则来势猛，声音响亮。6、呃逆：气逆于上，自喉而出，不能自止。 虚寒呃声低沉，实热则有力。久病呃声不绝，声低为胃气将绝。,二、嗅气味 1、口气 酸馊为食物不化，臭秽为脾胃有热，腐臭为内痈。 2、汗气 汗有腥臊味为湿热内郁，腋下汗臭为狐臭。 3、痰涕气味。 痰腥臭为肺痈，黄稠涕腥臭为肺热鼻渊。,4、二便气味。 5、经带气味： 6、病室气味： 一般而言，分泌排泄物，恶臭为实、热证；带腥味为虚、寒证。,第三节 问诊 问诊是医生通过对病人或陪伴有目的询问，以了解疾病的起始，发展演变，治疗经过，现有症状和其它与疾病有关的情况，来诊查疾病的方法。,一、问寒热 恶风、畏寒、恶寒 1、恶寒发热 多为外感病初期，是表证的特征。 恶寒重而发热轻，为外感风寒，恶寒轻而发热重，为外感风热。恶风而发热轻，为伤风表证。 2、但寒不热 多为里寒证。寒邪直中脏腑，为新病，实证；久病畏寒，多为阳虚所致。“阳虚则生寒”.,3、但热不寒 高热不退，为壮热，多为里热炽盛；有规律的按时发热为潮热，其中日晡潮热为阳明腑实证；午后潮热，入夜加重，或骨蒸潮热，多为阴虚；午后发热伴身热不扬多为湿温病；身热夜甚可见于热入营血。4、寒热往来 恶寒发热交替发作，为正邪交争于半表半里之间，不能入里，也不能发于表，常见于少阳和疟疾。,二、问汗 “阳加于阴谓之汗”汗液是阳气蒸腾气化阴液出于肌腠而成，问汗可以辩邪正盛衰，气血津液的盈亏。 问汗内容：时间、部位、多少、性质、伴随症状等。,1、表证辩汗 表证无汗-外感风寒表实； 表证有汗-外感风热表实证或表虚自汗。 2、里证辩汗 自汗-汗出不已，动则为甚（多阳虚） 盗汗-睡时出汗，醒时则止（多阴虚）； 里热炽盛-大汗、大热、大渴、脉洪大； 亡阴之证-汗热而咸，脉细数无力； 亡阳之证-汗凉而淡伴脉微欲绝；,汗粘腻而汗出不畅为湿热证； 先恶寒战栗，然后发热大汗为战汗，多见于热病邪正交争剧烈，为疾病的转折点。 出汗后预后： 如果汗出热退身凉脉静为邪去正复；如果汗出身热，烦躁不安，脉搏急促为邪盛正衰之象。,3、局部辩汗 头部出汗可因阳热或湿热； 额部出汗，冷汗淋漓，伴脉微欲绝为元阳离散，虚阳 外越的危证； 半身汗出，因痰湿或风湿内阻，营卫不和，或中风。 手足心汗出甚则为脾胃湿热，或阴经郁热。 阴囊汗出而潮湿为肝经湿热。,三、问疼痛 问诊要点：疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶及伴随症状等。 1、疼痛的性质特点 胀痛-气滞所致； 见于胸胁-肝郁气滞；发于头部-肝阳上 亢或肝火上炎；见于胃脘-胃胀痛不适。 痛如针刺刀割为刺痛-瘀血内阻。 绞痛-有形之物内阻，如结石，瘀血，或阴寒凝滞。,痛处固定-瘀血， 窜痛-气滞或风盛； 冷痛-寒凝或阳虚。 灼热疼痛-邪热。 隐隐作痛-虚痛，见于气血亏虚或阳虚有寒。 痛而伴身重-湿邪困阻，气机不畅。 酸痛见与四肢肌肉为湿阻，见于腰膝为肾虚。,2、 疼痛的部位 头痛 ：头痛连项背为太阳经病； 在前额，属阳明经病； 在两颞或太阳穴附近为少阳经病； 痛在颠顶为厥阴经病； 头痛而重，腹满为太阴经病； 头痛及脑齿伴指甲微青，为少阴病。,胸痛：多为心肺病。胁痛：多于肝胆相关。脘腹痛：病多在脾胃。 痛喜暖喜按，为虚、寒证； 痛而喜凉，拒按，为热、实证。 腰痛：或为寒湿痹阻，或为湿热阻络，或为瘀 血阻络，或为肾虚所致。,四肢痛：游走性疼痛，为风邪偏盛，是行痹； 疼痛剧烈而喜暖为寒邪偏盛，是痛痹； 痛而沉重为湿邪阻络，是湿痹； 痛而红肿为邪热偏盛，是热痹； 痛而关节变形，活动不利为尪痹。 足跟痛或腰膝酸痛为肾虚。 周身痛：新病多为实证，以感风寒湿邪邪居多； 久病多虚，以气血亏虚，不荣则痛。,四、问饮食口味 主要问饮食多少、好坏、偏嗜、冷热、呕吐与否等，以判断脾胃状况及脏腑的寒热虚实。 1、食欲与食量食少纳呆脾胃虚弱、湿邪困脾、内伤食滞。厌食食滞胃脘、肝胆湿热。消谷善饥胃火炽盛。饥不欲食胃阴不足，虚火内扰。喜热食或食后易饱胀脾胃虚寒。偏食生米、泥土异物等虫积,2、口渴与饮水 口渴津液受损或水湿内停，津不上承。 渴喜冷饮热盛伤津。 喜热饮寒湿内停。 口干不欲饮水多为瘀血。 渴而多饮多尿消渴。,3、口味 口苦为胃热、肝胆湿热或火旺； 口酸见于肝胃不和； 口淡见于脾胃虚寒、水湿内停； 口臭为胃火或肠道积滞； 口甜见于脾胃湿热 口腻见于脾胃湿阻 口咸见于肾虚。,五、问睡眠 失眠：不容易入睡，或醒后难眠，或睡而不深，甚至彻夜难眠为失眠，为阳不入阴，神不守舍所致。 虚-为阴血不足失养； 实-为邪气内扰、气机失调、痰热食滞。 嗜睡：眠而不醒，精神不振，头身困倦为嗜睡。 实证-多因痰湿内盛，困阻清阳。 虚证-则因阳虚阴盛，或气血不足。,六、问二便 了解脾胃、大小肠、膀胱的情况，主要问二便的次数、量、质地、颜色、性状、气味、以及伴随状况。 1、问小便 小便颜色黄赤而短少为热证；尿色白而清长为寒证伴频为下焦虚寒；多饮伴多尿而消瘦的为消渴； 夜间遗尿或失禁为肾气不固，膀胱失约；老年人小便不利或癃闭为肾气虚弱，或血瘀湿热所致；重病而神昏无尿，遗尿为阳气外脱，精气衰败。 尿频而不畅或中短，有沙石为石淋。尿频短尿痛而色赤，多为膀胱湿热；,2、问大便 便秘有寒热虚实之分： 腹胀满痛而拒按，苔黄燥裂为热邪炽盛，腑气不通； 苔白身冷，为寒邪阻遏阳气； 大便燥结，硬如羊粪，排便困难，是因气虚推动无力或阴血亏少，无以行舟。,泄泻 湿热泄泻：可见暴发泄泻，大便臭秽，腹痛肠鸣， 肛门灼热； 寒湿泄：泻如清水，腥臭； 食滞泻：可见吐泻并发，呕吐酸臭，泻下臭秽； 脾虚泻：可见完谷不化，便稀溏薄。 肾阳虚：黎明腹痛腹泻，泻后即安（五更泻） 大便时干时稀，为肝脾不调； 大便先干后稀，为脾胃虚弱；,脓血大便，下利赤白，为痢疾；里急后重为湿热痢 便血暗红或如黑油便为远血， 先血后便，色鲜红为近血； 肛门灼热为大肠湿热； 排便不爽为温热、积滞； 肛门气坠，甚至脱肛为中气下陷。,七、问小儿及妇女 1、问小儿 主要问小儿出生前后的情况 预防接种传染病史及家族史 小儿易致病因素。,2、问妇女 主要问其经、带、胎、产等情况。（1）月经： 经色：浅淡，质清稀为气血亏虚；红浓稠多为血热；紫黑有块为瘀血。 经期：先期多为血热或气虚不摄。后期多为血虚或寒凝气滞。月经先后无定期多为肝郁气滞。 经量：过多伴色红稠为实，热证；伴色淡红为气虚证。过少伴色淡为精血亏虚，色紫暗有块为瘀血。 闭经：为血海空虚，或血瘀经闭，血寒凝滞。,（2）带下： 了解色，量，质，气味等。 白带多而质稀，淋漓不绝为脾肾阳虚，寒湿下注；带下黄质粘而臭，为湿热下注；带下有血或赤白相兼为肝经郁热或湿热下注。,第四节 切 诊一、脉诊 （一）脉象的形成原理和脉诊的临床意义 心主血，脉搏主要与心相关；另外，肺朝百脉，通过肺生成的宗气助心行血；脾胃为气血生化之源；脾统血，肝藏血，调节血量，肾藏精，精血同源。所以，各个脏腑与脉象关系密切。 切脉可以了解疾病病因、病位、病性、邪正盛衰、病情轻重及预后等。,（二）脉诊的部位及方法 寸口诊脉法：分为寸、关、尺三部。,左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气,寸口脉诊病的原理：（1）寸口部位为脉之大会（2）寸口部位脉气最明显（3）可反映宗气的盛衰 （4）寸口处部位固定且脉诊方便方法：是在安静状态下，以医生左手切病人右手，右手切病人左手，中指定关，食指切寸，无名指切尺。“切脉之要，虚静为宝”。 诊脉轻取为举，用力不轻不重为寻，重按为按。如此，三部皆有轻中重三法，故称三部九侯。 平旦为佳，安静，尽可能与心脏等高,2017/11/3,中医诊断学,2017/11/3,中医诊断学,2017/11/3,中医诊断学,2017/11/3,中医诊断学,三、脉象要素及平脉特征（一）脉象要素 位 数 形 势 脉位 至数 均匀度 脉力 流利度 紧张度,包括：长短大小粗细,（二）正常脉象 平脉：不浮不沉，不快不慢，三部有脉， 和缓有力，节律均匀。 脉象特征 临床意义 有胃：从容、和缓、流利 脾胃功能强健 有神：节律整齐、柔和有力 气血充足、心神健旺 有根：沉取有力、尺脉明显 肾气旺盛、肾精充盈,（三） 平脉的生理性变异 1、四季气候 2、地理环境 3、年龄 4、 性别 5、体格 6、 情绪 7、劳逸 8、饮食 9、脉位生理性异位（斜飞脉、反关脉）,（四）常见病脉及主病 脉象种类繁多，为便于掌握，进行分类。内经、伤寒论分阴阳两类。诊家枢要以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统领诸脉。回溪脉学以浮沉、迟数、虚实为纲领。,1、浮脉,【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”临床意义及脉理：1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表。2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”,2、沉脉,【脉象特征】轻取不应，重按始得 举之不足，按之有余濒湖脉学“如石投水，必极其底。”脉诀汇辨“有深深下沉之势”脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”临床意义及脉理： 沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积 滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁） 沉而无力里虚：阳气虚不能升举,3、迟脉,【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（60次/分）脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息”诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至” 临床意义及脉理： 主寒证： 实寒为寒邪凝滞，阳气失于宣通。 虚寒为阳气虚弱失于温运。主热证：邪热结聚，经隧阻滞 多见于里热实证。伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之”,4、数脉,【脉象特征】脉来急促，一息56至濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾”脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”临床意义及脉理：主热证因热迫血妄行，故脉数 凡外感发热、里热或阴虚火旺等均可见数脉主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人,5、洪脉,【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”脉理求真：“洪脉既大且数”临床意义及脉理： 主热甚内热充斥，脉道扩张，气盛血涌。 主虚证洪大无力，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。 凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。,7、细脉,【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝脉经：“细脉，小大于微，常有，但细耳”诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状若丝线”濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指”临床意义及脉理： 气血两虚，诸虚劳损气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力 主寒湿痛脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细。寒痛收引拘急。,8、散脉,【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收”诊宗三昧：“其脉散者死” 临床意义脉理：元气耗散，脏腑精气欲绝 阴衰阳消，心气不能维系血液运行,9、虚脉,【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”脉理求真：“浮大而软，按之不振，如寻鸡羽，久按根底不乏不散”三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充” 临床意义及脉理 主虚证-血虚不能充盈，气虚不敛而外张。 可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。,10、实脉,【脉象特征】应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称濒湖脉学“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”诊宗三昧“实脉有力，长大而坚”脉经“实脉，大而长，微弦” 临床意义及脉理 主实证-邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满 邪气有余，阳热内郁 虚见实脉为真气外越。,11、滑脉,【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义”临床意义及脉理主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内 阴液增加，血流如粒而现滑象 素问脉要精微论“滑为阴气有余也”主食滞：宿食化热，气实血涌主实热：正盛邪实，气血涌盛,主妇人的孕脉：气血充盛 景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕” 脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”正常人：滑缓为平人之常，多见青壮年，以女性明显。 景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”,12、涩脉,【脉象特征】细而迟往来艰涩，如轻刀刮竹濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶”脉经“细而迟，往来艰，或一止复来”临床意义及脉理涩而无力伤精、血少涩而有力气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。 凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等,13、弦脉,【脉象特征】：端直以长，如按琴弦脉经“按之如弓弦状”脉诀刊误“状若筝弦，从直中过，挺然于指下，曰弦”濒湖脉学“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦” 临床意义及脉理： 主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等 弦为肝脉，为气机不畅之象,14、紧脉,【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索脉经“如切绳状”诊家正眼“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳”临床意义及脉理：主寒证、痛证、宿食 寒主收引，气机阻滞，脉道受阻，脉管拘急 多见于寒邪内侵引起,15、濡脉,【脉象特征】浮而细软，如絮浮水脉经“极软而浮细” 滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细，如棉絮之浮水中，轻手乍来，重手即去”诊家正眼“必在浮候，见其细软，若中候沉候，不可得而见也”临床意义及脉理：主诸虚精血不充则细弱无力，阴虚，阳气不潜则脉浮但软主湿湿遏阳气。,16、促脉,【脉象特征】数而一止，止无定数脉经“促脉来去数，时一止复来”濒湖脉学“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常”临床意义及脉理：主阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利主气血痰食阻滞有形之邪阻闭气机主脏气衰败津血衰少，气血不相顺,17、结脉,【脉象特征】缓而一止，止无定数伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”脉诀刊误“脉来缓，时而一止，无常数”诊家正眼“迟滞中，时见一止”临床意义及脉理：阴寒气结、寒痰血瘀气血痰食，滞而不散，或寒邪过盛，心阳受阻，均可致脉气不通气血虚衰气血不相顺,18、代脉,【脉象特征】脉来一止，止有定数，