《2015年冠心病患者ACEI应用中国专家共识》-SACN.RAM.15.09.1864

血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识解读,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,冠心病发病率、死亡率逐年攀升严重威胁人民的健康,中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿）2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年 (86.34/10万、69.24/10万 ) 均有所上升1,2002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,1 中国心血管病报告2013概要, 中国循环杂志 2014;29,487-491.,ACEI治疗冠心病的地位变迁从2007版到最新版专家共识,2007版与最新版共识的区别：进一步扩大ACEI在冠心病治疗中的患者群增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。”,ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要能够改善冠心病患者的预后,ACEI同时阻断RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用,临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物,国际上多个权威指南均推荐ACEI用于冠心病治疗,Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科学会心肌血运重建治疗指南所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEI (证据级别：A),2014年美国心脏协会美国心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用ACEI(证据级别：A),我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示：2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，10年来并无显著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.,刘佳敏. 中华心血管病杂志. 2013;41(1):18-22.,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,横断面调查：分别于2007年及2009年在全国14个城市的51家医院进行横断面调查。在13078例均应使用ACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB类药物的比例仅为45.8%，且病史超过1年的患者服药的比例明显下降,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，共84697人，统计用药情况，ACEI使用率仅34.7%,李贵华 等. 中国中药杂志. 2014;39(18):3474-8.,我国ACS患者ACEI使用情况不佳,发表于2009年Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低,ACEI使用率,血运重建术后ACEI使用情况欠佳,刘小慧 等. 中华医学杂志. 2008;88(4):236-9.,纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受血运重建的冠心病患者2048例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,ACEI在冠心病患者中的合理应用,急性冠脉综合征,专家共识建议ACS患者,早期使用ACEI可显著降低急性心梗患者30天内死亡率,ACEI更佳,对照更佳,相对风险下降(S.D.)72,Circulation 1998;97:22022212.,荟萃分析：结合四项研究，共98496名急性心梗患者 ACEI用药时间：MI急性期（0-36h），持续用药4-6周,Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004),早期使用雷米普利显著降低STEMI患者的死亡率和再发心血管事件的风险,Am J Cardiol 2002;90:10451049,MITRA PLUS研究,使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利的患者,研究结果,入院早期使用ACEI显著降低NSTEMI患者死亡率及严重充血性心力衰竭发生率,Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7.,SMILE研究亚组分析,治疗6周后,1年后,专家共识建议稳定性冠心病患者,ACEI 显著降低冠状动脉疾病患者的心血管终点事件,N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.,RR: 0.74P0.001,RR: 0.80P 0.001,RR: 0.68P 0.001,RR: 1.03P=0.74,RR: 0.84P=0.005,事件发生百分比(%),RR: 0.78P0.001,HOPE研究,HOPE研究的全球意义,总共预计能预防约200万个心血管事件,European Heart Journal.2001(22): 103104,ACEI显著降低冠状动脉疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率,Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88,P=0.0004,P30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因；肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性肾衰竭多发生于HF患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下；老年HF患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测,ACEI导致其他不良反应的处理：血管性水肿和胎儿畸形,血管性水肿,罕见，但有致命危险。症状不一，严重者可以发生喉头水肿致呼吸困难而死亡。血管性水肿的处理：一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。,胎儿畸形,妊娠期孕妇服用ACEI类药物可引起胎儿畸形,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,不同ACEI用于ACS患者的循证医学证据,不同ACEI用于稳定性冠心病患者的循证医学证据,ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据,小结,ACEI是冠心病治疗的基础用药，从2007版血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识颁布，不断有临床研究证实ACEI不仅仅是一个单纯的降压药，更重要的是能够改善冠