内分泌：2型糖尿病的护理查房--王雪

2型糖尿病的护理查房,兰州大学 王雪,Content,糖尿病定义,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性代谢紊乱。分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。,病因与发病机制,引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。,发病机制可归纳为不同病因导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷和外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。,病理生理,糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。而在糖尿病发生发展过程中出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。,临床表现,1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾向。1型糖尿病病人一般很少肥胖，同时胰岛细胞抗体一般呈阳性。2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，但近年来发病趋向低龄化。病人多肥胖，体重指数常高于正常。起病缓慢，部分病人可长期无代谢紊乱症状，常在体检发现高血糖。随着病程进展可出现各种急慢性并发症。通常此型病人还有代谢综合征表现及家族史。,（一）代谢紊乱症候群,多尿、多饮、多食和体重减轻,皮肤瘙痒,其他症状,血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多，多尿导致失水使病人口渴多饮，由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦疲乏及体重减轻。,高血糖和末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有皮肤瘙痒。,四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘及食物模糊等。,（二）并发症,高血糖高渗状态,低血糖,感染,糖尿病酮症酸中毒,一般：血糖2.8mmol/L糖尿病病人：血糖3.9mmol/L,诊断标准：,以严重高血糖、高血浆胶 体渗透压、脱水为特点，多见于5070岁的老人,早期疲乏、三多一少症状加重、食欲减退、头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味；晚期各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷,疖、痈等皮肤化脓性感染多见足癣、体癣等皮肤真菌感染常见肺结核发病率高、进展快，易形成空洞,糖尿病微血管病变,糖尿病足,糖尿病神经病变,糖尿病大血管病变,根据病因分为：神经性、缺血性、混合性3类，主要临床表现为足部溃疡与坏疽。,特异性并发症，主要表现为糖尿病肾病、视网膜病变及心肌病变。,最严重而突出的并发症，主要表现为动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉。,以周围神经病变最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,实验室及其他检查,尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），阴性不能排除糖尿病可能,空腹血糖值（mmol/L）3.96.0为正常，6.16.9为空腹血糖受损，7.0考虑为糖尿病。,OGTT：2hPG（mmol/L）7.7为正常，7.811.0糖耐量减低，11.1考虑为糖尿病。,其量与血糖浓度成正相关，可反应取血前812周血糖的总水平。,主要用于胰岛细胞功能的评价,诊断要点,（1）糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L（2）空腹血浆血糖7.0mmol/L（3）葡萄糖负荷后两小时血糖11.1mmol/L 无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第3次OGTT,治疗要点,糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。综合治疗包括：糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我检测5个方面，以及降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯4项措施。,降糖药物相关知识,磺脲类：格列本脲（优降糖）12次/天，餐前半小时服用；格列喹酮（糖适平）13次/天，餐前半小时服用；老年糖尿病患者不宜使用长效磺脲类药物，以避免发生低血糖，导致严重后果；对于1型糖尿病患者及胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者，磺脲类药物无效；切忌同类药物联合使用，极易引起低血糖。增加胰岛素敏感性药物（1）双胍类药物：在血糖正常时，二甲双胍不会降低血糖；只有在高血糖时， 它才行使降糖作用，（2）-葡萄糖苷酶抑制剂，要随第一口饭一起服用，早服、迟服或吞服均会降 低疗效。（3）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂目前常用的有罗格列酮和吡格列酮。可以单 独或联合其他药物治疗2型糖尿病，特别是胰岛素抵抗明显者，主要副作用为 水肿，所有有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。,促胰岛素分泌剂,胰岛素相关知识,1、准确用药：熟悉各种胰岛素的名称、剂型及作用特点，准确执行遗嘱，使用时应注意注射器与胰岛素浓度的匹配。2、吸药顺序：长短效或中短效胰岛素混合使用时，先抽吸短效，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。3、选择注射部位：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部；注射部位胰岛素的吸收速度由快到慢依次为：腹部、上臂、大腿、臀部；腹部注射时应在肚脐两侧旁开34指的距离外注射；同一区域每次注射部位相距1Cm以上。4、确定注射时间：短效胰岛素一般在餐前半小时注射；超短效胰岛素在餐前即刻注射。5、保存：未开启的胰岛素应保存在4-8的冰箱中，开启的胰岛素在常温下（不超过28）可使用28天， 胰岛素应避免高温和日光直晒，切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层。6、不良反应：低血糖、过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生、水肿、视力模糊。,护理病例,患者朱小军，男，31岁，于2014年7月28日入院。主诉：发现血糖升高2年，加重2天。现病史：患者于入院前2年单位体检时发现血糖升高，空腹血糖6.0mmol/L，当时患者无口干、多尿、多饮、多食及消瘦等不适，患者未予重视，未行进一步诊治。于入院前1年，单位再次体检时空腹血糖10.4mmol/L，单纯行饮食及运动控制，平素未监测血糖变化。于入院前2天，自行监测空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖23.0mmol/L，现为系统诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。病程中，患者感双眼视物模糊，偶感双下肢麻木、刺痛。入院后予以降糖、保肾、营养神经等治疗，病情好转，经上级医师同意后，准予2014年8月6日出院。,入院查体：T 36.2，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，BMI 24.2。生命体征平稳，心、肺、腹查体无异常，双下肢不肿。辅助检查：糖化血红蛋白11.4%；尿肾功示：A/C 3.6mg/mmol，尿白蛋白78.9mg/L；感觉阈值示：糖尿病周围神经病变；葡萄糖（空腹）8.29mmol/L，葡萄糖（餐后2h）18.24mmol/L；空腹胰岛素全套：胰岛素0.14mU/L，C肽0.34ng/ml；24h尿蛋白定量0.46g/24h；眼底造影示：糖尿病视网膜病变期。,主要护理诊断/问题,营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关知识缺乏 与对糖尿病相关知识了解不足有关有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态,护理措施,营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作 用缺陷有关。,一、饮食护理:总原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维膳食1、控制总热量(KJ/kg.d)，成年人休息状态下105125,，轻体力劳动125.5146，中度体力劳动146167，重体力劳动167以上，一餐不宜吃太饱，多吃蔬菜少吃肉；2.严格限制各种甜食：糖果、饼干、水果及各种含糖饮料等；为满足病人甜味的口感，可使用甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等；血糖控制较好者可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如苹果、橙子、梨等。3.每周定期测量体重一次，如体重增加2Kg，进一步减少饮食总热量。超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒，每天食盐6g。,二、运动锻炼1.体育锻炼时不宜空腹，避免发生低血糖；运动的最适宜强度为：心率=170-年龄2.运动宜在餐后一小时进行；外出锻炼时随身携带一些食品；运动锻炼最好做有氧运动：如散步、慢跑、太极拳、球类活动等，至少每周3次；运动过程中如出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等，表明已出现低血糖，应立即停止运动，并立即进食，当血糖14mmol/L时应减少活动，增加休息。3、运动时随身携带糖尿病卡以备急需4、运动后做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。,知识缺乏 与对糖尿病相关知识了解不足有关,1、采取多种方法，如讲解、放录像、发放宣传资料等，让病人及家属了解糖尿病，提高治疗的依从性。2、教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。,有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、微 循环障碍等因素有关。,1、病情监测 注意观察病人体温、脉搏等的变化。2、预防上呼吸道感染 注意保暖，避免与肺炎、上呼吸道感染、肺结核等呼吸道感染者接触。3、泌尿道护理 勤用温水清洗外阴部，并擦干，防止和减少瘙痒和湿疹发生。4、皮肤护理 保持皮肤清洁，勤洗澡、勤换衣，洗澡时水温不可过热，香皂使用中性为宜，内衣以棉质、宽松、透气为好，皮肤瘙痒时不要搔抓皮肤。,潜在并发症：糖尿病足,1、告知患者每天检查足部一次，观察有无鸡眼、水泡、溃疡、坏死等；2、选择合适的鞋袜，避免足部受压；保持足部清洁，避免感染，趾甲不要剪得太短，应与脚趾平齐3、预防外伤：冬天避免使用热水袋，夏天注意避免蚊虫叮咬，不要光脚走路。4、促进足部血液循环， 告知病人可采用步行和腿部运动等方法促进足部血液循环，避免盘腿坐或跷二郎腿，注意足部保暖。5、积极控制血糖，说服病人戒烟：因为足溃疡的发生发展均与血糖密切相关；吸烟导致局部血管收缩进一步促进足溃疡的发生。,潜在并发症：低血糖,1、加强预防 告知病人和家属不能随意更改降糖药物及其剂量，活动量增加时，要及时加餐。在病人进餐前后测血糖，并做好记录，以便及时调整胰岛素或降糖药用量。2、急救护理 一旦确定发生低血糖，应尽快给予糖分补充。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以避免再次发生。,潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。,1、预防措施：每天监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物，保证充分的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。2、病情监测：严密观察记录病人的生命体征、神志等，定时监测血糖、血钠和渗透压的变化。3、急救配合与护理：立即开放两条静脉通道，确保液体和胰岛素的输入；绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧；加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理。,护理评价,1、患者多饮、多尿、多食症状得到了控制，血糖控制良好，波动于7.7-9.8mmol/L之间。2、无足部破损、感染等发生，局部血液循环良好。3、无糖尿病急慢性及各种潜在并发症发生。4、患者精神状态良好，出院。,出院健康指导,一、疾病知识指导：采取多种方法，如讲解、放录像、发放宣传资料等，让病人及家属了解糖尿病，提高治疗的依从性，教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。二、病情监测指导：每3个月定期复查糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要器官的功能，了解糖尿病控