消化系统疾病首发诱因之幽门螺杆菌的共识

幽门螺杆菌相关性疾病的幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展中西医结合诊治进展张万岱教授南方医科大学南方医院消化疾病研究所中国 广州一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病1 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（ Hp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切慢性胃炎慢性胃炎 的主要病因的主要病因消化性溃疡消化性溃疡 的重要致病因子的重要致病因子胃胃 MALT淋巴瘤淋巴瘤 的诱发因素之一的诱发因素之一胃癌胃癌 的起动因子之一的起动因子之一增生性息肉增生性息肉 的发病可能有关的发病可能有关2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗(1)非侵入性检查血清学方法、呼气试验、胃液 PCR及粪便 Hp抗原检测等。(2)侵入性检查 (胃镜依赖方法 )形态学、微生物学和分子生物学技术。1. 微生物学方法2. 血清学方法3. 尿素酶依赖技术4. 形态学方法5. 基因诊断 原理与分类二、二、 Hp感染的诊断感染的诊断1. 检测方法常用常用 Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比检测项目检测项目 敏感性敏感性 (%) * 特异性特异性 (%) *现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法 细菌培养细菌培养 70 92 100组织学检查组织学检查 (Warthin-Starry 93 99 95 99银染或改良银染或改良 Giemsa染色染色 )尿素呼气试验尿素呼气试验 90 98.9 89 99快速尿素酶试验快速尿素酶试验 75 98 70 98粪便抗原检测粪便抗原检测 8996 8794曾经感染的诊断方法曾经感染的诊断方法 血清血清 Hp抗体抗体 88 99 86 99* 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均两者均为尿素酶依赖性试验为尿素酶依赖性试验2. 诊断标准和根除标准诊断标准和根除标准 临床诊断临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为可诊断为 Hp阳性；阳性； 科研诊断科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。流行病学调查。（ 1）诊断标准（ 2）根除）根除 Hp疗效判断疗效判断 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在复查应在 Hp根除治疗结束至少根除治疗结束至少 4周后进行。周后进行。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。三、三、 HP的治疗的治疗原则：原则：(1) 确定根除治疗的适应症；确定根除治疗的适应症；(2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围围 Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。Hp的根除指征的根除指征 Hp阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡 * 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃 MALT淋巴瘤淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎 # 计划使用计划使用 NSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（ FD） GERD 胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 * PU（ GU或或 DU）：）： 无论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。# 明显异常：明显异常： 指合并糜烂，中指合并糜烂，中 -重度萎缩，中重度萎缩，中 -重度肠化生，轻重度肠化生，轻 -中度不典型增生。重度不典型中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。增生应考虑癌变。FD和和 GERD应根除应根除 HP的理由的理由 如前所述如前所述FD应根除应根除 Hp的理由的理由 根除根除 Hp可以使部分患者提高生活质量可以使部分患者提高生活质量 根除根除 Hp有利于胃粘膜炎症的恢复有利于胃粘膜炎症的恢复 根除根除 Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性危险性 根除根除 Hp的效益与费用相比显然利大于弊的效益与费用相比显然利大于弊GERD应根除应根除 Hp的理由的理由 GERD患者长期应用患者长期应用 PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性生的危险性 根除根除 Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转使部分萎缩逆转 根除根除 Hp可以延缓可以延缓 GERD复发复发 根除根除 Hp虽然会对某些虽然会对某些 GERD患者带来一些负面影响患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的 GERD患者做患者做Hp根除显然是最好的选择根除显然是最好的选择 欧洲欧洲 Hp研究小组研究小组 Maastricht 3Hp感染诊治指南感染诊治指南 根除根除 Hp指征中增加了指征中增加了 2条：条：特发性血小板减少症特发性血小板减少症缺铁性贫血缺铁性贫血 对这些患者应检测对这些患者应检测 Hp，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性应予根除治疗。Hp根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案一线方案：一线方案： PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量） + A（ 1.0） + C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量） + M（ 0.4） + C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量） + A（ 1.0） + F (0.1)/M (0.4) Bid7天天 B(标准剂量标准剂量 ) + F（ 0.1） /M (0.4) + C (0. 5) Bid7天天 B(标准剂量标准剂量 ) + M（ 0.4） + T (0.751.0) Bid14天天 B(标准剂量标准剂量 ) + M（ 0.4） + A (0.5) Bid14天天二线方案二线方案 : PPI（标准剂量）（标准剂量） +B（标准剂量）（标准剂量） +M（ 0.4 Tid） +T（ 0.751.0） Bid714 天天 PPI（标准剂量）（标准剂量） +B（标准剂量）（标准剂量） +F（ 0.1） +T（ 0.751.0） Bid714 天天 也可以也可以 H2受体阻断剂（受体阻断剂（ H2RA）替代）替代 PPI（如：西米替丁（如：西米替丁 400mg、雷、雷尼替丁尼替丁 150mg、法莫替丁、法莫替丁 20mg）。）。 但根除率可能会有所降低。但根除率可能会有所降低。 代号说明：代号说明： PPI (质子泵抑制剂质子泵抑制剂 ): 目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（、雷贝拉唑（ R） 10mg、兰索拉唑（、兰索拉唑（ L） 30mg、奥美拉唑（、奥美拉唑（ O） 20mg; RBC（枸（枸椽酸铋雷尼替丁）椽酸铋雷尼替丁） 350mg; A 阿莫西林；阿莫西林； C 克拉霉素；克拉霉素； M 甲硝甲硝唑；唑； T 四环素；四环素； B 铋剂铋剂 （枸椽酸铋钾、果胶铋等）；（枸椽酸铋钾、果胶铋等）； F 呋喃呋喃唑酮。唑酮。 四、四、 Hp根除失败的原因和对策根除失败的原因和对策1. 失败原因失败原因 细菌因素细菌因素 宿主因素宿主因素 环境因素环境因素细菌因素细菌因素（ 1） Hp耐药影响耐药影响rdxA基因突变基因突变 对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（ 30% 70% ）23srRNA基因突变基因突变 对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（ 10% 15% ）青霉素青霉素 结合蛋白结合蛋白 (PBP)-D表达表达 改变改变 对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药靶酶靶酶 DNA旋转酶改变，旋转酶改变， gyrA基因突变基因突变 对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药 细菌因素细菌因素（ 2） Hp毒力因子影响毒力因子影响感染感染 cagA/vacA s1菌株者菌株者 Hp根除率高。根除率高。（ 3） Hp定植部位影响定植部位影响胃窦和胃体交界处胃窦和胃体交界处 Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。PPI 胃窦胃窦 Hp 疗效差疗效差胃体胃体 Hp 宿主因素宿主因素（ 1）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响细胞色素细胞色素 P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响 PPI方案疗效；方案疗效；因因 PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（ 2）胃内）胃内 pH的影响的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低 10倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低 16倍；倍；故加用抑酸剂故加用抑酸剂 胃内胃内 pHMIC 、增强活性、增强活性 疗效好。疗效好。 宿主因素宿主因素（ 3）患者依从性的影响）患者依从性的影响经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率 97.4）就诊条件就诊条件 差者（根除率差者（根除率 58.8，易生，易生 Hp耐药）耐药）（ 4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响患者血清白介素患者血清白介素 4者疗效差。者疗效差。依从性 宿主因素宿主因素（ 5）性别）性别 年龄的影响年龄的影响对甲硝唑对甲硝唑 克拉霉素耐药率：女性克拉霉素耐药率：女性 男性；老年男性；老年 中青年中青年（ 6）吸烟的影响）吸烟的影响Hp根除率：吸烟者根除率：吸烟者 33；不吸烟者；不吸烟者 88。 吸烟使甲硝唑生物活性吸烟使甲硝唑生物活性 生物转化生物转化 ，耐药增加，疗效差。，耐药增加，疗效差。（ 7）不同疾病影响）不同疾病影响Hp根除率：根除率： DU FD, 全胃炎全胃炎 胃窦炎胃窦炎 ; Hp耐药率：耐药率： DU FD。环境因素环境因素（ 1）生活环境）生活环境经济状况经济状况 文化程度文化程度 居住条件居住条件 卫生习惯卫生习惯 饮用水饮用水源等。源等。（ 2）治疗方法）治疗方法方案药物选择方案药物选择 药物剂量药物剂量 剂型剂型 服药时间服药时间 次数次数 疗程疗程 不良反应等。不良反应等。（ 1）严格掌握）严格掌握 Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；案；（ 2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（ 3）加强基层医生对）加强基层医生对 Hp治疗知识的普及与更新；治疗知识的普及与更新；（ 4）对根除治疗失败的病人）对根除治疗失败的病人 , 有条件的单位再次治疗前先做有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对药物敏感试验，避免使用对 Hp耐药的抗菌药如不用克耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。2. 克服失败的对策克服失败的对策（ 5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素 250mg500mg bid，阿莫西林，阿莫西林 500mg1000mg bid 。疗程。疗程 1周周 2周。周。（ 6）用）用 RBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药对抗耐药PPI三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅 57；RBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达 94% 。 铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药PPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由 90%30% ； 铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在 90% ；加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。（ 7）四联疗法或其他新方案）四联疗法或其他新方案 抑酸剂抑酸剂 +铋三联铋三联 RBC+二种抗生素二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素三种抗生素 PPI（洛赛克（洛赛克 40mg qid） +阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 疗程疗程 14天天（ 8）试用新抗生素）试用新抗生素 利福平类药物利福平类药物 :利福布丁利福布丁 (rifabutin)300mg/d+阿莫西林阿莫西林 2000mg/d+PPI（ 9）探索新抗菌药）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物 有明显抑有明显抑 Hp作用作用 . 广谱抗生素广谱抗生素 rifaximin肠道内浓聚肠道内浓聚 ,体外试验表明具有抗体外试验表明具有抗 Hp活性。活性。（ 10）努力研究开发）努力研究开发 Hp疫苗疫苗 ,让让 Hp感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。五、中西医结合研究五、中西医结合研究1. Hp与中医证型的关系与中医证型的关系 Hp相关性胃病属中医 “胃脘痛 ”范畴 ;王立等报告 Hp阳性率依次为：脾胃湿热（ 86.7% ） 胃络淤血(80.2%) 肝为胃不和 (74.2%) 脾胃虚弱 (63.2%) 胃阴不足 (47.9%)我们对 113例脾虚证患者研究：脾虚夹热型 Hp感染率高于脾虚夹寒型、脾胃阴虚型和脾虚肝郁型慢性胃病实证、热证患者的 Hp感染率要高于虚证、寒证患者。因此，健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗 Hp阳性的慢性胃病的基本原则。2. 中草药对中草药对 Hp的治疗作用的治疗作用（ 1）体外抑菌试验结果）体外抑菌试验结果研究者研究者 发现有杀抑发现有杀抑 Hp作用的中草药作用的中草药张张 琳等琳等 白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁 香香、黄、黄 芪、芪、 厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等张万岱等张万岱等 三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等、黄连等王绪林等王绪林等 黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、乌梅、山楂等高良姜、乌梅、山楂等徐徐 州等州等 大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地陈芝芸等陈芝芸等 黄芩、大黄、地榆、马鞭草黄芩、大黄、地榆、马鞭草上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化浊上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化浊 的槟榔等杀抑的槟榔等杀抑 Hp作用明显。作用明显。（ 2）中药复方）中药复方研究者研究者 方剂方剂 主要药物组成主要药物组成 清除率清除率 (%)徐建国等徐建国等 清幽汤清幽汤 半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、 57.2%白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等 戴建林等戴建林等 天幽灵天幽灵 白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、 71.2%田三七、党参、白芨、香附等田三七、党参、白芨、香附等 狄永清等狄永清等 清胃肠清胃肠 红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、 76.6%丹皮、川栋子、元胡、白芍等丹皮、川栋子、元胡、白芍等 张伯明等张伯明等 胃炎宁胃炎宁 蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、木香、蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、木香、 87.5%吴朱萸、甘草等吴朱萸、甘草等 王静宁等王静宁等