腹膜透析PD

,聊城市中医院肾病科医患微讲堂系列讲座,腹膜透析,（peritoneal dialysis，PD）,聊城市中医医院肾病科王 波,概要,腹膜透析概念腹膜透析的发展历史及发展现状腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜转运的临床评价腹膜透析必备条件及优缺点,腹 膜 透 析 的 概 念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析的发展史,腹膜透析的发展现状,CAPD和自动腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的开展地区差异很大随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜炎发生率明显下降，患者的生活质量、回归社会率得到提高,腹膜,腹膜为覆盖腹腔的一层浆膜,面积与人体 表面积相当，成人约1-2 m 脏层腹膜（80%）壁层腹膜（20%）有效腹膜面积：由充盈的腹膜毛细血管数和其面积决定。毛细血管收缩或腹膜硬化时有效腹膜面积减少，溶质清除降低。,腹膜功能,1.固定：对脏器有支持固定的作用。2.分泌：正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少 它们运动时的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。,腹膜结构,毛细血管液体层 毛细血管内皮细胞 毛细血管基底膜 腹膜间质 腹膜间皮细胞 腹膜液体层,从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障,腹膜结构,“三孔模型”学说，认为腹膜毛细血管壁的转运屏障作用具有分 子大小选择性，溶质和水经过毛细血管壁的转运是通过一系列的“孔” 进行的。小孔：数量很多，孔径在4-6nm用于转运小分子溶质如尿素 肌酐，葡萄糖，电解质等，可能就是内皮细胞间的裂隙；大孔：数量很少，不到总孔数的0.1%，孔径20nm。用于转运大分子溶质如白蛋白等;超微孔：孔径0.8nm，仅能让水分子通过，其分子结构是内皮细胞膜上的水通道蛋白，估计经超微孔滤过液体量大约占总超滤量的50%，其余则通过小孔超滤。,腹膜结构,腹膜透析原理,清除毒素的方式(一)弥散、对流作用（溶质的转运机制）(二)超滤作用（水的转运机制）(三)腹腔淋巴管的作用,透析治疗的结果 清除代谢废物补充体内缺少的物质排出多余水分,基本原理（一）弥散,如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该种物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质成分恢复或接近正常生理状态。,血液中的物质：肌酐、尿素氮、钾、蛋白质,毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度 钾氯钠磷 尿素氮 肌酐 尿酸,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,血液,腹透液,基本原理（一）弥散,影响溶质清除的因素：透析膜两侧溶质浓度差溶质分子量腹膜转运功能腹膜有效面积及通透性腹膜毛细血管血流量透析液交换量，交换频度及在腹中停留时间,基本原理（一）弥散,增加弥散转运的方法,主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。 在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为50mlh。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。,基本原理（二）超滤,水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯度透析液内的渗透剂 -葡萄糖 浓度1.5% 2.5% 4.25%腹透液中的葡萄糖可以通过弥散反向进入血液，使腹透液的渗透压逐渐下降，所以净超滤在腹透开始时最大，葡萄糖逐渐被吸收，腹透液浓度下降，脱水作用逐渐减弱。,水由血液中离开并进入透析液内,腹膜,基本原理（二）超滤,影响水清除的因素：腹膜两侧的渗透压梯度腹膜的溶质转运特性透析液在腹中的停留时间腹膜的有效面积淋巴回流水通道蛋白,基本原理（二）超滤,增加腹透净超滤的方法,基本原理（三）腹腔淋巴管,腹膜透析时腹腔内有大量液体，因而对腹膜透析液体动力学研究时必须考虑腹腔淋巴吸收作用。蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管,最终回流到血液循环。 淋巴引流量会超过50ml/h。腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤有重要作用。测得净超滤量=引流量-灌注量计算净超滤量=跨毛细血管累计超滤量-淋巴回流量,腹膜透析方式,腹膜透析就是将一定量的腹膜透析液注入患者腹腔内，停留一定时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程，这个过程为一个PD周期目前临床常用的透析方法有：间歇性腹膜透析（IPD）持续性非卧床腹膜透析（CAPD）持续循环腹膜透析（CCPD）夜间间歇性腹膜透析（NIPD）日间间歇性腹膜透析（DAPD）潮式腹膜透析（TPD）持续性流动式腹膜透析（CFPD）其中IPD、CCPD、NIPD、 DAPD、TPD、CFPD由腹膜透析机操作时，可以统称APD。,间歇性腹膜透析（IPD）,ARFCRF 做CAPD的初始2周内或CAPD过程中出现毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水时，短暂使用。每次腹腔保留0.5-1小时,10-20次/天要求：病人残存肾功能好。,持续性非卧床腹膜透析(CAPD),CRF长期需要透析者、使用最广泛用法：2L/次 3-4次/天优点： 平稳符合生理需求-24h持续低流量 血压稳定，病情稳定， 各生化指标稳步下降 可做长久的肾替代治疗 夜间留腹时间长，容易引起水清除障碍,怎样安排一天的腹透时间,6:30 起床，准备早餐7:00 第一次换液7:30 吃早餐8:00 上班11:30 回家准备午餐12:00 吃午餐,18:00 准备晚餐18:30 吃晚餐19:00 看电视22:00 第四次换液22:30 睡觉,07:00透析液交换第1袋,12:30透析液交换第2袋,17:30透析液交换第3袋,22:00透析液交换第1袋,12:30 第二次换液13:00 午休,14:00 上班17:30 第三次换液,持续循环腹膜透析（CCPD）,是CAPD的逆转机器操作价格昂贵感染机会少，方法简便夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2L腹透液适用于需人帮助者或日间工作者,持续循环腹膜透析（CCPD）,夜间间歇性腹膜透析（NIPD）日间间歇性腹膜透析（DAPD）,适用于：因糖的回吸收超滤少者 腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围漏水者,腹膜透析的操作,不同病人，不同时机，选择不同的透析处方，实行个体化透析 在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。个体间的腹膜结构有明显差异 不同患者在开始透析时腹膜的结构以及用来透析的有效腹膜表面积存在明显差异，这就决定了他们腹膜转运能力必然不同。,透析处方个体化,腹膜转运功能的评估方法,腹膜平衡试验（PET）,PET是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的试验,PET的基本原理： 在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，确定患者腹膜溶质转运类型。,评估腹膜转运功能的意义,个体间腹膜转运能力的差异，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一样的。因此，正确评估患者腹膜功能对于制定合适的治疗方案显得尤为重要。,1、提示透析剂量2、提示透析方案3、监测腹膜功能变化4、早期诊断超滤衰竭5、寻找超滤不良原因,1.2.3.4.,前一天常规行CAPD，腹透液2L夜间存腹8-12小时。准备2.5%腹透液2L，加温至体温。患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹透液以每分钟 200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。,腹膜平衡试验（PET）,标本采集,标本采集,5. 在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本：, 从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。 消毒加药口。, 用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，,将剩余的190ml灌回腹腔。, 留存标本并作标记。,腹膜平衡试验（PET）,6.7.8.9.,腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。测定引流量。,腹膜平衡试验（PET）,标本采集, 计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。 计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。,计算和结果评估,腹膜平衡试验（PET）,腹膜平衡试验,腹膜转运功能一览表,我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,PET值与透析方式的选择,腹膜平衡试验（PET）,小结 高转运病人的临床问题：低蛋白血症难以纠正水超滤量少，心功能，高血压较难满意控制，易死于心血管并发症。人为地增加超滤而使用高浓度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出现脂代谢紊乱。低转运病人的临床问题：透析不充分常因尿毒症症状不能改善而需改血透治疗,最佳透析时间的选择,一旦确诊为尿毒症就应该做好透析准备 为确保良好的治疗效果切勿等肾功能完全丧失，营养极度不良时才开始透析。最好透析时机肌酐清除率 10ml/min （ 正常值80-120ml/min ）血尿素氮 28.6mmol/l (正常值1.75-8.05mmol/l)血肌酐 707.2umol/l (正常值44-115umol/l),保护残余肾功能,腹透患者的营养,由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此病人宜摄极高蛋白饮食，CAPD患者的推荐量为1.21.5gkg.d，其中50为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。碳水化合物占30%-40%的能量摄入脂类占40%-45%的能量摄入钾50-70mEq/dVitC 100mg/d如病人体重增加迅速，浮肿或高血压，需略微限制水钠的摄入 。,腹膜透析（PD）,you,不需体外循环，不需肝素，透析时无出血及凝血的危险,操作简单，居家透析,有效地延缓残存肾功能的下降,居家治疗，减少肝炎等交叉感染的机会,优势,缓慢持续透析，血流动力学稳定,治疗费用相对低,透析治疗后生活和工作自由度较高,you,居家治疗卫生要求相对较高,腹部带有透析管感觉不便，体形变化,如操作不当，有发生腹膜炎的风险,劣势,糖尿病患者有升高血糖的风险,病人、家属及相关人员均须培训,腹膜透析（PD）,腹透与血透的选择,腹透与血透的选择,什么样的病人首选做腹透,1 糖尿病病人2 高血压病人3 心脏病病人4 老年病人5 儿童6 家住的离医院很远、还在上班或上学、喜欢旅游的病人,腹膜透析禁忌证,绝对禁忌症 慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广 泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连。 腹壁广泛感染或大面积烧伤或其他皮肤病。,相对禁忌证 新近的腹腔手术或腹部有外科引流管 腹腔有局限性炎性病灶(阑尾周围脓肿,胃肠穿孔) 腹腔内血管病变(多发性血管炎、严重动脉硬化) 肠梗阻 、腹部疝未修补和严重的椎间盘疾病 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾 严重的慢性阻塞性肺气肿 长期蛋白质及热量摄入不足 硬化性腹膜炎 其他 不能耐受腹膜透析、高分解代谢、 精神障碍 横隔有裂孔者、过度肥胖者,腹透与血透的选择,腹膜透析退出指征,溶质清除不足，持续存在Kt/V或Ccr不达标合并