肠内营养肿瘤科交流07201

肿瘤患者的肠内营养支持同济康复同济康复中国最具影响力百强中国百强中国医药行业成长 50强中国本土最具潜力药企第 4名国家工信部IMS艾美仕力邦制药集团同济康复2015中国创新力医药企业突出贡献企业奖军队特需药品生产与配制企业中华医学会总后勤部中国最早的肠内营养生产研发企业力邦制药集团起于 1999麻醉麻醉 特药及器械特药及器械心脑血管 营养力邦制药集团主要产品1%丙泊酚2%丙泊酚罗哌卡因多沙普仑前列地尔脂微球微粒化非诺贝特血塞通氨氯地平尼可地尔长链脂肪乳VE中长链脂肪乳20种肠内营养产品羧甲基淀粉钠溶液 无创每搏血压监护仪 新泛影葡胺造影剂同济康复同济康复力邦临床营养 【 立适康 】 系列肠内营养同济康复力邦临床营养 【 立适康 】 系列肠内营养分类 立适康 肠内营养品种示例全营养配方高蛋白全营养粉、营养粉、营养粉（纤维型）、均衡全营养粉、营养流食、营养流食（纤维型）、匀浆膳、匀浆膳（纤维型）特定全营养配方短肽全营养粉、肝病全营养粉、低脂型、肾病全营养粉、高能型、低 GI全营养素、唯太营养品非全营养配方乳清蛋白粉、谷氨酰胺、纤维多糖、 L-精氨酸、四联益生菌同济康复肠内营养 特殊医学用途配方食品肠内营养自 2016年 7月 1日后，统一标准，注册为 “特殊医学用途配方食品 ”，不会再有药字号规定要求：特殊医学用途配方食品必须在医生或临床营养师指导下使用同济康复立适康是目前国内同类产品 唯一 获得“特殊医学用途配方食品 ”许可证的企业药监局在 2014年 7月 1日后将特殊医学用途配方食品归于 “特殊膳食 ”中的 “特殊医学用途配方食品 ”，编号中间 4位必须是 “2701”，其他企业目前还是 “06*”（普通饮料）或“07* ”（方便食品）类。 2016年 7月 1日新的注册管理办法为 “国食 TY*”必须要有足够的临床应用验证和 GMP生产标准，才能拿到该批文！同济康复立适康是 唯一 写入高校 临床营养学 教材的肠内营养示范产品 真正的教科书级产品 ！同济康复低蛋白血症与人血白蛋白应用误区低蛋白血症首选短肽 +乳清蛋白！Why?肿瘤患者营养不良与低蛋白血症同济康复40-50%的住院病人有营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 80% 危重病人 40-100%营养不良是住院病人普遍存在的临床现象， 并成为一独立因素影响重症患者的预后 ；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后同济康复中科院肿瘤普外科主任石汉平：肿瘤患者普遍营养不良，两成患者是 “饿 ”死的数据显示，约 40%80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良；约 50%肿瘤患者在初次诊断时就存在营养不良。一项大型研究发现，我国 67%的住院肿瘤患者中重度营养不良，71%患者没有得到足够的营养支持。更可怕的是，大约 20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，可以说是 “ 饿死 ” 的。同济康复中科院肿瘤普外科主任石汉平：肿瘤患者普遍营养不良，两成患者是 “饿 ”死的恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是 摄入不足 和 消耗增加 。肿瘤本身就是一种消耗性疾病，肿瘤细胞会和正常人体细胞竞争营养物质，使得患者体内的生化代谢异常， 自体蛋白丢失 。多数肿瘤患者伴有 食欲减弱 ，吃不下饭，尤其抗拒肉食。部分患者伴随机械性肠梗阻， 消化吸收功能减弱 。抗肿瘤治疗（尤其是放化疗）在杀灭肿瘤细胞的同时，也同样 杀死肠道粘膜细胞和益生菌 ，直接导致系列消化功能问题，如恶心、呕吐、腹泻、便秘带血等等，这些不良反应进一步让患者食欲大减，摄入营养不足，抵抗力下降，形成恶性循环！因此，必须首先提高放化疗患者的免疫力，才能使其顺利完成放化疗。 恶性肿瘤长期处于 高分解代谢状态 ，蛋白质分解加速， 消耗机体大量的能量、蛋白质，造成低蛋白血症。 由于热量不足， 蛋白质出现分解，体内蛋白质下降 ，将影响组织的修复， 免疫力下滑 ，感染难以控制，营养不良与感染形成 恶性循环 。 据统计，当患者的体重急速下降达到 35-40时，病死率可近于 100。同济康复肿瘤患者营养不良与低蛋白血症肠内营养支持应尽早开始同济康复 动物实验证实和 Braga等 临床实践证实 ,EN开始的时间愈早 ,其效果愈好 。 重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的前提下 尽早 开始（ 24-48h） 随着 短肽 特别是 2-3肽预消化肠内营养 的临床应用，部分临床观察认为，术后早期 EN时机可以提前。 部分临床实践证实胃肠道肿瘤手术后 6h即可进行早期EN,并且安全可行。 支持原则： 短肽 -整蛋白 ，少 -多，慢 -快，稀 -浓，BragaM,VignaliA,CestariA,etal.BenefitsofearlypostoperativeenteralfeedingincancerpatientsJ.InfusionstherTransfusionsmed,1995,22(5):280-284.-1-2曾山崎 ,胡石奇 .胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察 J.实用医学杂志 ,2010,26(13):2321-2323.同济康复肿瘤患者并发低蛋白血症如何解决？难道只有人血白蛋白？肿瘤患者高分解代谢状态 ，由于热量不足，只能依靠分解机体的蛋白质 ，造成机体大量丢失蛋白质，体内蛋白质迅速下降， 并发低蛋白血症 ！ 严重感染、急性低血容量 (如手术失血、创伤出血 )，或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克 ,一般烧伤后24h以内使用晶体液 ,而 24h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征 ,白蛋白与利尿剂联合应用 ,可使肺组织间隙液体吸收回血管 ,消除肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损 (肝功能不全失代偿期 ),重度的低白蛋白血症 (血清白蛋白 20g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。 同济康复临床上公认的白蛋白应用输注指征同济康复 多项研究显示，补充外源性白蛋白只是提高了血浆白蛋白的水平，与氮平衡、前白蛋白、转铁蛋白等营养评价的敏感指标均无相关性，即外源性白蛋白并没有改善患者的营养状况。对 于需要 营 养干 预 的患者外源性白蛋白不能作 为 蛋白 质 的 补 充来源1、输注人血白蛋白不能改善前白蛋白、转铁蛋白和氮平衡等营养敏感指标 临床验证证实，短肽在提升 氮平衡、前白蛋白、转铁蛋白等敏感指标速度最快！有肠道功能的情况下首选短肽！同济康复外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组织细胞所利用，白蛋白中缺少人体所必需的色氨酸和异亮氨酸，而色氨酸是合成其他蛋白质所需要的必须氨基酸，异亮氨酸帮助修复肌肉。对 于需要 营 养干 预 的患者外源性白蛋白不能作 为 蛋白 质 的 补 充来源2、人血白蛋白缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，还缺乏人体必需的异亮氨酸！同济康复外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组织细胞所利用，由于白蛋白的半衰期太长，达到 20天左右，因此输入机体后需要很长时间才能降解为氨基酸而被机体利用，这也是为什么输入人血白蛋白后，更敏感的前白蛋白、转铁白蛋白等指标并无明显提升的原因。对 于需要 营 养干 预 的患者外源性白蛋白不能作 为 蛋白 质 的 补 充来源3、白蛋白的半衰期为 20天左右，并不能很快降解为氨基酸而发挥营养作用同济康复过多输注外源性白蛋白，会造成机体自身对于合成白蛋白的 “ 懒惰 ” ，降低机体蛋白质合成能力，从而抑制内源性白蛋白的合成，进一步造成低蛋白血症，走入低蛋白血症无法根本解决的恶性循环。对 于需要 营 养干 预 的患者外源性白蛋白不能作 为 蛋白 质 的 补 充来源4、过多输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成同济康复输入人血白蛋白过多、过快，极易引起血容量骤然增加，从而加重了心、肺负担。故心、肺、肾等病患者使用时更应当谨慎 。 因此白蛋白过敏者，高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者，严重贫血患者，肾功能不全者不能使用人血白蛋白。对 于需要 营 养干 预 的患者外源性白蛋白不能作 为 蛋白 质 的 补 充来源5、输注人血白蛋白的安全风险同济康复WHO已将 HAS(人血白蛋白）从其基本 药 物目 录 中 删 除对于低血容量的患者，在补充血容量方面，人血白蛋白也并非首选药物，仅为二线备选药物。美国医院联合会（ UHC）人血白蛋白使用指南1.晶体溶液 可以作 为 首 选药 物用于 扩张 血容量2.成人患者 输 入 4L晶体液后 2小 时 无效，可考 虑非蛋白 胶体液 。3.当 对 非蛋白胶体液有禁忌，可以考 虑 使用 5白蛋白。4.在 进 行血液透析 过 程中出 现 休克表 现 ，也符合如上 处 理原 则 。同济康复同济康复关于 营 养干 预1.对 于需要 营 养干 预 的患者，白蛋白 不能 作 为 蛋白 质 的补充来源。2.对 于不能耐受 肠 道喂食的患者，如符合下列各条件，使用 非蛋白胶体 则 可能 获 益：a.血清白蛋白 浓 度低于 2.0g/dlb.严 重腹泻（ 2L/d）c.使用 短 肽 治 疗 也无效后（ 首 选 短 肽 治 疗 方案 ）美国医院联合会（ UHC）人血白蛋白使用指南同济康复肿瘤患者营养不良并发低蛋白血症别忘了短肽！别忘了乳清蛋白！早期肠内营养从短肽开始为什么不是从氨基酸开始？同济康复过去认为，只有 氨基酸 才能被人体吸收 。1953年 Agar 等首先观察到：肠道能完整地吸收转运双甘肽。近年来研究证实，蛋白质更多以 短肽（ 2-3肽） 的形式吸收，短肽 的吸收机制和生理功能 远超 氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384同济康复蛋白质主要以短肽形式被吸收氨基酸吸收通道 短 肽 吸收通道数量少，占 总 数 1/3 数量多，占 总 数 2/3Na+转 运体系 H+或 Ca+转 运体系耗能多、速度慢、易 饱和耗能少、速度快、不易饱 和1、 ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等 ,肽营养学 ,北京大学医学出版社 .同济康复短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收 ，完整进入人体循环系统吸收速度快 ，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收， H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少， 不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官同济康复短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度 (g/day)短肽对氮平衡的改善速度l 是游离氨基酸制剂的 9倍l 是整蛋白的 1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短 肽 提高氮平衡速度更快同济康复同济康复MeredithJW,etal.TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（ n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗 1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽更快提高患者的血浆蛋白水平短肽明显改善重症患者的营养状况TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方组 整蛋白配方组体重减轻程度kg-1.3-2.4前瞻性随机对照研究， 30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（ n=15）或整蛋白组（ n=15）， 7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率P 0.05同济康复同济康复住院时间 (天 )P0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.前瞻性随机对照研究， 30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（ n=15）或整蛋白组（ n=15）， 7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率短肽明显帮助患者更快出院，降低整体费用早期肠内营养，从短肽开始短肽 :无需消化直接吸收同济康复同济康复立适康短肽全营养粉唯一短肽占80%的产品同济康复立适康短肽全营养粉唯一 2-3肽含量占短肽 73%以上的产品吸收更快更易更干净！同济康复立适康短肽全营养粉同济康复立适康短肽全营养粉富含多种维生素和微量元素，更加利于患者康复！每听 360克 1413Kcal同济康复立适康短肽全营养粉 适用人群 胃切除术肿瘤患者、低蛋白血症胆道梗阻空肠喂养同济康复肿瘤患者肠内营养营养最好加配乳清蛋白加配高纯度的乳清蛋白，少量介入即可获得大量蛋白质补充，量小而精，小分子极易吸收！同济康复同济康复同济康复蛋白之王，来之不易！同济康复立适康乳清蛋白100%美国进口 乳清蛋白同济康复立适康乳清蛋白富含支链氨基酸，肌肉直接吸收，快速补充能量，减轻肝脏代谢负担同济康复立适康乳清蛋白用量计算常规患者每天补充 1-1.5克 /公斤体重，可以根据负氮平衡严重程度酌情增减。用法支持口服与管饲。严重低蛋白血症、恶性肿瘤放化疗期间每天可以补充 1.5-2.0克 /公斤体重，可以根据负氮平衡严重程度酌情增减。同济康复肿瘤患者肠内营养可以加配谷氨酰胺 抗肿瘤治疗（尤其是放化疗）在杀灭肿瘤细胞的同时，也同样 杀死肠道粘膜细胞和益生菌 ，直接导致系列消化功能问题，如恶心、呕吐、腹泻、便秘带血等等，这些不良反应进一步让患者食欲大减，摄入营养不足，抵抗力下降，形成恶性循环！ 谷氨酰胺是机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。同济康复肿瘤患者早期肠内营养应该加配谷氨酰胺同济康复肿瘤患者早期肠内营养应该加配谷氨酰胺肿瘤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 同济康复肿瘤患者早期肠内营养应该加配谷氨酰胺谷氨酰胺 不能只是静脉补充谷氨酰胺应作为早期肠内营养的底物，一方面促进肠道恢复活动，另一方面直接营养肠道粘膜，为逐渐增加的肠内营养做准备。 谷氨酰胺通过肠内营养更符合生理特征。胃肠道有消化功能后长期采用肠内营养方式更安全方便。 可以通过管饲或口服，随其他肠内营养如短肽等混合配置使用。 同济康复u维护肠粘膜屏障功能u提高机体免疫力u防止骨骼肌分解补充谷氨酰胺有助于降低肿瘤、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。立适康谷氨酰胺同济康复肿瘤患者肠内营养建议加配四联益生菌 肿瘤患者免疫力低下，肠道菌群紊乱。 放化疗、大量抗生素的使用导致 有益菌群被杀死 。 肠道菌群失调 ，屏障功能障碍， 肠道细菌移位 ， SIRS,MODS。 使用其他肠内营养导致乳糖不耐受 。同济康复直接补充大量兵力的益生菌，去战胜有害菌，纠正菌群失调！肿瘤患者、消化功能脆弱患者肠内营养可以加配四联益生菌同济康复肿瘤患者、消化功能脆弱患者肠内营养可以加配四联益生菌同济康复立适康四联益生菌同济康复益生菌明显改善外科重症患者肠道屏障功能同济康复食道癌等患者营养摄入障碍，有胃肠道功能，可选整蛋白营养流食整蛋白营养流食 整蛋白营养流食（纤维型）立适康营养流食专为管饲患者定制 符合中国人体质标准的 DRIs标准的均衡全营养配方，更耐受。 脂肪乳糖含量较欧美低，腹泻率低。 优质动植物双蛋白来源。 丰富的维生素和矿物质。 渗透压低，溶解度高。 不占药占比。 其中纤维型专门为糖尿病人和便秘人群定制，延缓血糖升高。同济康复立适康营养流食500ml， 498Kcal同济康复立适康营养流食 在重症患者的临床实践效果同济康复主要