急诊PCI期间的抗血小板治疗

急危并重 稳中求胜,急诊PCI期间的抗血小板治疗探讨,SACN.CLO.16.12.7758,目 录,急诊PCI患者，急症与危重并驾齐驱潜伏的风险，隐匿的合并症围手术期出血等并发症风险更高高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜术前预处理，事半功倍院内抗栓巩固，保驾护航出院抗栓维持，长期获益指南对急诊PCI期间抗血小板治疗的推荐,急诊PCI被推荐用于危重ACS患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).中华心血管病杂志 2016;44(5):382-400.,近年，ACS患者接受急诊PCI治疗比例越来越高,早期PCI比例(%),来自宁夏医科大学总医院及宁夏心脑血管医院2003年1月到2014年12月连续收治的有完整记录的接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死853例患者，对其资料进行回顾性分析,来自希腊数据,何琳等.人民军医 2016;59(8):802-808.Hellenic Journal of Cardiology (2016) 57, 157-166.,直接PCI比例(%),急诊PCI患者合并症情况复杂,本研究纳入2011年1月至2011年六月北京大学第一医院420名被诊断为急性ST段抬高型心肌梗死患者（ASTEMI），接受急诊PCI治疗。以上数据为患者临床特征。,患者比例（%）,Li et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):638-644.,卒中病史患者PCI术后急性脑血管事件发生率极高,北京安贞医院行PCI的患者有卒中病史的患者比例为3.9%卒中病史患者PCI后发生急性脑血管事件（CVA）发生率高达8.5%CVA升高PCI术后患者死亡率和致残率,急诊PCI+卒中病史,警惕！脑血管事件,Zhang H,et al.Chinese Medical Journal 2010;123(12):1515-1519,研究纳入北京安贞医院2005年1月至2009年3月15798名在心内科接受PCI治疗的患者，在这些患者中，有621名患者PCI前3个月内有卒中史,肾功能不全显著升高急诊PCI患者院内死亡率,Li et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):638-644.,研究纳入2001年1月至2011年6月北京大学第一医院420名被诊断为急性STEMI并接受急诊PCI住院患者。我们比较了急性STEMI合并肾功能不全患者和肾功能正常的患者临床特征及结果,合并糖尿病的急诊PCI患者出血和死亡率显著升高,Zhang H,et al.Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,一项纳入2010年至2013年435名接受紧急PCI STEMI患者,包括97名糖尿病患者和338名非糖尿病患者的回顾性队列研究。主要结果30天出血和30天死亡率。平均随访期为2年。,急诊PCI患者并发卒中风险更高,并发卒中发生率（%）,1.Werner N, et al. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362369.2.贾丁等.中华老年多器官疾病杂志. 2016,15(6):477-480.,可能原因：急性冠脉综合症患者血管病变较重,血管钙化严重, 且斑块不稳定,易破裂急诊PCI导管操作时间较长急诊患者症状重,操作时间紧迫,可能已经存在的主动脉斑块在机械性压力下破裂急 性冠脉综合症患者发病时血液高凝状态,已形成心脏血栓。,PCI围手术期大出血引发死亡和其他严重不良事件,2016中国PCI指南指出：“围手术期出血是引发死亡和其他严重不良事件的主要危险因素大出血患者全因死亡、缺血事件、支架血栓等均显著升高,”,Manoukian SV,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:13628. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).中华心血管病杂志 2016;44(5):382-400.,目 录,急诊PCI患者，急症与危重并驾齐驱潜伏的风险，隐匿的合并症围手术期出血等并发症风险更高高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜术前预处理，事半功倍院内抗栓巩固，保驾护航出院抗栓维持，长期获益指南对急诊PCI期间抗血小板治疗的推荐,不断积累的证据显示，到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益,1.Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 2.Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. 3.Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方,早期获益,长期获益,500.2015.004.010,预处理治疗，可有效改善PCI术前冠脉通畅率,荟萃分析：多变量校正分析提示，相比无预处理组，氯吡格雷预处理可显著增加PCI术前TIMI血流2/3级患者比例【OR=1.51(1.31-1.74), P0.0001】；经另2种方法严格校正后结果保持一致。* 校正年龄、性别、糖尿病史、高血压史、肝素剂量(高剂量 vs 低剂量)、症状持续时间、吸烟及研究发 表年限； *将所有基线特征变量进行配对；# 随访时间为院内至PCI术后42天。,Vlaar PJ, et al. Circulation. 2008;118(18):1828-36.,500.2015.004.011,该荟萃分析共纳入26项随机对照研究，涉及8429例行PPCI治疗的STEMI患者，所有患者均接受肝素与阿司匹林预处理。其中4114例患者在初始冠脉造影前接受氯吡格雷负荷治疗(氯吡格雷预处理组)，余4315例未接受氯吡格雷预处理。氯吡格雷负荷剂量为600mg 或300mg。,氯吡格雷预处理可显著降低行PCI患者院内死亡风险达40%,奥地利急性PCI登记研究：氯吡格雷预处理相比无预处理组可显著降低院内死亡风险(3.4% vs 6.1%, P0.01)；经严格校正后提示氯吡格雷预处理是降低院内死亡的独立预测因子，可使风险降低达40%。,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,500.2015.004.012,氯吡格雷预处理,无氯吡格雷预处理,院内死亡率(%),院内死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048,(在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗),(在PCI术中或术后给予氯吡格雷),多变量校正分析 *,* 校正变量：心源性休克、复苏、既往MI、干预年限、性别、年龄、糖尿病、ASA/肝素预处理、GPI预处理、二次转运、疼痛发作到PCI的时间、导管室应用GPI。RRR=相对风险降低OR=比值比,为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。,氯吡格雷负荷时间越早，临床获益越显著,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,500.2015.004.013,奥地利急性PCI登记研究：趋势分析提示，随着氯吡格雷负荷时间提前，患者预后越佳；到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷 (预处理组) 的院内死亡、再次心梗或卒中风险均显著低于术中或术后负荷组。,为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。,氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗无氯吡格雷预处理：在PCI术中或术后给予氯吡格雷,氯吡格雷预处理可实现PCI患者长期临床获益,Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,500.2015.004.014,SCAAR研究：到达PCI导管室前(在院前或在转诊医院或院内)负荷氯吡格雷可显著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI风险,为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,* 校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。,氯吡格雷预处理带来的获益呈逐年增长趋势,SCAAR研究：随着研究年限更近，接受氯吡格雷预处理的患者比例越高，1年死亡风险的降低更加显著。,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,2003-2008年间，接受氯吡格雷预处理的患者比例不断增加,时间趋势亚组分析：氯吡格雷预处理始终能降低1年死亡风险，且获益呈逐年增长趋势,1年死亡风险,HR,500.2015.004.015,最新大规模荟萃分析：氯吡格雷预处理可显著降低主要心脏事件风险,RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理 vs. 无预处理可显著降低主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险【9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P0.001】,关于主要心脏事件，其中观察性研究与RCTs的结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36), P=0.62观察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88), P=0.002,* 纳入随访1年者,该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天)。,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-17.,500.2015.004.016,最新大规模荟萃分析： 氯吡格雷预处理不增加大出血风险,RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理 vs. 无预处理未显著增加大出血风险【3.57% vs. 3.08%, OR=1.18(0.93-1.50), P=0.18】,关于大出血，对RCTs观察性分析及观察性研究与RCTs的结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57), P=0.75观察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19), P=0.72,* 纳入随访30天者,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-17.,该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天)。,500.2015.004.017,ATLANTIC研究：替格瑞洛预处理未改善造影前的冠状动脉再灌注,一项随机双盲对照研究，6小时内发生STEMI的1862例患者。替格瑞洛在院前（救护车里）用药和院内（导管室）里用药进行比较，结论：ST段回落没有差异，TIMI血流分级未达到3级没有差异，30天的死亡/心梗/卒中/紧急血运重建/支架血栓等复合终点没有差异。,Montalescot G, et al.N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.,达标人数比例（%）,500.2015.004.018,P=0.63,P=0.82,ACCOST研究：普拉格雷预处理未降低NSTEMI患者7天和30天心血管事件风险,Montalescot G. et al. N Engl J Med. 2013; 369(11):999-1010.,ACCOSAT研究纳入4033例拟行冠造的NSTE-ACS患者，研究评估了冠脉造影前使用普拉格雷和PCI时使用普拉格雷的疗效和安全性。疗效终点：术后7天或30天CV死亡、MI、卒中、紧急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制剂治疗；安全终点：依据TIMI标准定义的大出血（无论是否与CABG相关,500.2015.004.019,冠脉造影前给予普拉格雷治疗较PCI时给予普拉格雷未降低术后主要疗效终点事件,冠脉造影前给予普拉格雷较PCI时给予普拉格雷增加了术后7天和30天的出血事件风险,7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.93,30天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77,7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.02,30天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01,直接PCI患者，使用替格瑞洛预处理相对氯吡格雷未能增加冠脉灌注，亦未减少支架血栓并发症,与替格瑞洛相比，术前使用负荷量氯吡格雷在PCI后，无论是早期冠脉再灌注、24小时及30天内发生的支架内血栓再形成率上均无统计学差异。,De Backer O, Ratcovich H, Biasco L.et al. Thrombosis & Haemostasis, 2015, 114(3):623-31.,丹麦一项纳入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者观察性比较研究，本研究的主要焦点是在接受单个院前负荷剂量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛 (180毫克)的患者，本研究的主要终点是在PCI前的冠脉造影中不符合的标准TIMI血流3级患者比例。次要终点是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天内紧急血运重建; 24小时和30天内明确的支架血栓形成,30天内主要出血和术后TIMI血流三级的复合终点。,直接PCI患者，使用替格瑞洛预处理相对氯吡格雷30天MACE事件风险相当,经30天随访，在临床死亡、心梗复发及紧急血运重建等主要不良心血管事件的发生率方面，新型P2Y12受体抑制剂带来的获益与氯吡格雷相比并无明显差异,De Backer O, Ratcovich H, Biasco L,et al. Thrombosis & Haemostasis, 2015, 114(3):623-31.,丹麦一项纳入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者观察性比较研究，本研究的主要焦点是在接受单个院前负荷剂量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛 (180毫克)的患者，本研究的主要终点是在PCI前的冠脉造影中不符合的标准TIMI血流3级患者比例。次要终点是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天内紧急血运重建; 24小时和30天内明确的支架血栓形成,30天内主要出血和术后TIMI血流三级的复合终点。,目 录,急诊PCI患者，急症与危重并驾齐驱潜伏的风险，隐匿的合并症围手术期出血等并发症风险更高高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜术前预处理，事半功倍院内抗栓巩固，保驾护航出院长期抗栓，长期获益指南对急诊PCI期间抗血小板治疗的推荐,CURE研究：氯吡格雷显著降低24小时主要终点事件风险,CURE研究：前瞻性随机对照研究，入选12,562例ACS症状发生24小时以内的患者，在原有治疗阿司匹林基础上随机给予氯吡格雷(300 mg，之后75 mg/d维持治疗) (6259例) 或安慰剂 (6303例)治疗3-12个月。主要终点为心源性死亡，非致死性心梗或卒中的复合事件。,The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.,RR=0.66(0.51-0.86) P0.01,主要终点事件发生率,Gouffran G, Rosencher J, Bougouin W, et al. Resuscitation, 2016, 98:73-78.,直接PCI患者术后2天相比氯吡格雷，新型P2Y12抑制剂支架血栓发生更多,一项回顾性观察研究，纳入2011到2013年间因院外心脏骤停（OHCA）接受直接PCI治疗的101例患者。75%的患者合并原发性室颤，所有患者PCI术前接受阿司匹林，术后接受P2Y12抑制剂治疗，包括氯吡格雷(48例，47.5%), 普拉格雷 (22例，21.8%) 或替格瑞洛 (30例，29.7%)。 结果显示，支架血栓多发生在PCI术后2天，在氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛组分别有2例、4例和5例患者发生支架血栓。,ST发生率（%）,P0.05,目 录,急诊PCI患者，急症与危重并驾齐驱潜伏的风险，隐匿的合并症围手术期出血等并发症风险更高高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜术前预处理，事半功倍术后24小时，抗栓治疗保驾护航长期抗栓维持，长期临床获益指南对急诊PCI期间抗血小板治疗的推荐,Steinhubl S, et al. JAMA. 2002; 288(19):2411-20.,氯吡格雷治疗长期治疗显著降低心梗、中风和死亡联合终点,氯吡格雷长期治疗不增加大出血风险,CREDO研究：PCI患者长期双联抗血小板治疗(氯吡格雷+ASA)显著降低终点事件，不增加出血风险,CREDO研究共纳入北美99个中心的2116例PCI患者，于术前324h在阿司匹林治疗基础上随机接受氯吡格雷组（n=1053，负荷剂量：300 mg；术后维持剂量75mg/天，1年）和安慰剂组（n=1063）1年主要复合终点事件为死亡、心肌梗死或卒中；28天的主要复合终点事件为死亡、心肌梗死或急性靶血管血运重建,400.16.02.35,PLATO研究，比较替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中的疗效和安全性的国际多中心、双盲、RCT，N=18,624随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，用药持续612个月；主要有效性终点为心血管死亡、心梗(排除无症状性心梗)和卒中的复合终点 ；主要安全性终点为总体PLATO定义的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛组3752例，氯吡格雷组3792例）行直接PCI的STEMI患者亚组疗效和安全性结果。,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.Steg PG, et al. Circulation. 2010;122(21):2131-41.,总体主要疗效终点,HR, 0.87 95% CI(0.75 , 1.01)P=0.07,随机化后时间(月),复合终点累积发生率(K-M %),氯吡格雷 10.8%,替格瑞洛 9.4%,STEMI亚组主要疗效终点,PLATO研究：直接PCI的STEMI患者中氯吡格雷与替格瑞洛疗效相当,400.16.02.36,PLATO研究：氯吡格雷出血风险显著低于替格瑞洛,氯吡格雷颅内出血风险仅为替格瑞洛1/10，非CABG相关大出血风险显著低于替格瑞洛,PLATO研究，比较替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中的疗效和安全性的国际多中心、双盲、RCT，N=18,624随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，用药持续612个月；主要有效性终点为心血管死亡、心梗(排除无症状性心梗)和卒中的复合终点 ；主要安全性终点为总体PLATO定义的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛组3752例，氯吡格雷组3792例）行直接PCI的STEMI患者亚组疗效和安全性结果。,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.,400.16.02.37,Triton-TIMI 38研究：直接PCI患者中普拉格雷临床终点事件与氯吡格雷相似,Triton-TIMI 38研究利用交互式语音应答系统将3,534例STEMI患者随机分为两组，服用普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mg；n=1769）或氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg；n=1765）。主要终点是心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。关键次要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性紧急靶血管血运重建,TRITON-TIMI 38 investigator. Lancet. 2009;373(9665):723-31.,P=0.144,P=0.571,Triton-TIMI 38研究：在30个国家707个中心进行的双盲、随机对照研究，旨在比较拟行PCI治疗的STEMI患者应用普拉格雷与氯吡格雷的疗效。,N=2438,400.16.02.38,行PCI术患者DAPTP2Y12受体拮抗剂院内院外转换方案以C-C*为主,*C 指氯吡格雷,Kudaravalli M, et al. International Journal of Cardiology, 2016, 223:854-859.,一项纳入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注册研究因果分析，患者被分为四组，负荷药物及出院均给予氯吡格雷；负荷药物给予氯吡格雷出院给予普拉格雷或者替格瑞洛；负荷药物给予普拉格雷或者替格瑞洛出院给予氯吡格雷；负荷药物及出院均给予普拉格雷或者替格瑞洛。主要复合终点为死亡,心肌梗死/重复PCI /血运重建,PCI术后出院使用氯吡格雷在降低死亡率和再次血运重建方面有优势,出院后氯吡格雷维持组的远期生存率与新型P2Y12抑制剂维持组比较均更高（99%vs98.7%和 96%vs95.2%），其中使用PT-C用药方案的患者远期生存率最高（99%）,Kudaravalli M, et al. International Journal of Cardiology, 2016, 223:854-859.,一项纳入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注册研究因果分析，患者被分为四组，负荷药物及出院均给予氯吡格雷；负荷药物给予氯吡格雷出院给予普拉格雷或者替格瑞洛；负荷药物给予普拉格雷或者替格瑞洛出院给予氯吡格雷；负荷药物及出院均给予普拉格雷或者替格瑞洛。主要复合终点为死亡,心肌梗死/重复PCI /血运重建,1.0%,2.3%,4.4%,4.8%,赵敏捷,周玉杰.等.心肺血管病杂志 2016;35(4):260-265.,纳入北京安贞医院 2014 年 1 月至 2014 年 6 月,ACS 并 成功完成 PCI 手术并接受阿司匹林联合替格瑞洛治疗的患者 275 例,所有患者均接受阿司匹林 ( 1 0 0 m g ,1 次 / d ) 及 替 格 瑞 洛 ( 9 0 m g ,2 次 / d ) 治 疗 1 年 。 主 要 终 点 事 件 为 : 1 年 内 P L A T O 标 准 的 非 冠 状 动 脉旁路移植术( CABG) 相关总出血的发生率。根据随访结果,将患者分为出血组和非出血组,对可能影 响出血的因素进行单因素分析及 Logistic 回归分析。,PCI术后应用阿司匹林联合替格瑞洛出血风险高，颅内出血发生率达1.5%,目 录,急诊PCI患者，急症与危重并驾齐驱潜伏的风险，隐匿的合并症围手术期出血等并发症风险更高高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜术前