儿童慢性咳嗽诊断与治疗课件

儿童慢性咳嗽诊断与治疗 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一 主要内容 4 儿童慢性咳嗽认识历程 1 2 3 5 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究中华医学会呼吸学分会哮喘学组 咳嗽诊治指南 美国 澳洲 欧洲 新加坡 儿童咳嗽诊治指南 认识历程 2007年12月 2013年 2008 2012 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 5篇系列解读文章 认识历程 慢性咳嗽定义 1 特异性咳嗽 specificcough 指咳嗽有能够提示特异性病因的其他症状或体征 即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一 2 非特异性咳嗽 non specificcough 指咳嗽为主要或惟一表现 胸片未见异常的慢性咳嗽 慢性咳嗽定义 咳嗽症状持续 4周称为慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志 2014 52 184 188 病因分析 迁延性细菌性支气管炎 支气管哮喘 异物吸入 先天性呼吸道疾病 特定病原体引起的呼吸道感染 特异性咳嗽 支气管扩张 病因分析 呼吸道 感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 胃食管反流性咳嗽 多病因的慢性咳嗽 非特异性咳嗽 心因性咳嗽 其他病因 上气道咳嗽综合征 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志 2013 52 184 188 1 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 2 过敏性 变应性咳嗽 3 药物诱发性咳嗽 4 耳源性咳嗽 中国儿童慢性咳嗽病因构成比 中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究 胃食管反流 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 其他 不同年龄儿童慢性咳嗽的病因 咳嗽变异性哮喘 CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽最常见原因 病因分析 咳嗽变异型哮喘 持续咳嗽 4周 通常为干咳 常夜间 清晨发作 运动 遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常 支气管激发试验提示气道高反应 有过敏性疾病病史 以及过敏性疾病阳性家族史 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 CVA临床特征 病因分析 咳嗽变异型哮喘 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志 2013 52 184 188 病因分析 上气道咳嗽综合征 2006年前 上气道咳嗽综合征 UACS 的诊断名称是鼻后滴漏 流 综合征 PNDs 各种鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 腭扁桃体和 或 增殖体肥大 鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽 UACS的临床特征和诊断线索 持续咳嗽 4周 伴有白色泡沫痰 过敏性鼻炎 或黄绿色脓痰 鼻窦炎 咳嗽以晨起或体位变化时为甚 伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感和反复清咽等症状 咽后壁滤泡明显增生 有时可见鹅卵石样改变 或见粘液样或脓性分泌物附着 病因分析 上气道咳嗽综合征 呼吸道 感染后咳嗽 PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因 也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者 病因分析 感染后咳嗽 病因分析 感染后咳嗽 临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染病史 咳嗽持续 4周 呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰 胸片检查无异常或显示双肺纹理增多 肺通气功能正常 或呈现一过性气道高反应 咳嗽通常有自限性 如果咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 排外其他原因的慢性咳嗽 病因分析 胃食管反流性咳嗽 国内有报告胃食管反流性咳嗽 GERC 占儿童慢性咳嗽的4 7 其诊断金标准为 24小时食管下端PH值监测 值得注意 长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流 病因分析 胃食管反流性咳嗽 临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽最好发于夜间 咳嗽可在进食后加剧 24小时食管下端PH值监测呈阳性排外其他原因 病因分析 心因性咳嗽 临床特征和诊断线索 年长儿多见 日间咳嗽为主 专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失 可呈雁鸣样高调的咳嗽 常伴焦虑症状 但无器质性疾病 排外其他原因 病因分析 其他原因 病因分析 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎 临床特征与诊断线索 刺激性咳嗽持续 4周 胸片正常 肺通气功能正常 且无气道高反应性 痰液中嗜酸性细胞相对百分数 3 支气管舒张剂治疗无效 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 排外其他原因 病因分析 过敏性咳嗽 专家认为 临床上某些慢性咳嗽患儿 具有特应性体质 抗组胺药 糖皮质激素治疗有效 但又非支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等 这类咳嗽称为过敏性 变应性 咳嗽 AC 病因分析 过敏性咳嗽 临床特征与诊断线索 咳嗽持续 4周 呈刺激性干咳 肺通气功能正常 支气管激发试验阴性 咳嗽感受器敏感性增高 有其它过敏性疾病病史 变应原皮试阳性 血清总IgE和 或 特异性IgE升高 排外其他原因 病因分析 药物诱发性咳嗽 不常见 血管紧张素转换酶抑制剂 肾上腺受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽 通常表现为持续性干咳 夜间或卧位时加重 停药3 7d咳嗽明显减轻甚至消失 病因分析 耳源性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因 人群2 4 有迷走神经耳支 中耳病变时 迷走神经受到刺激引起慢性咳嗽 病因分析 多病因 多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8 54 尤其是UACS合并CVA 占了多病因病例的50 13 其次是PIC合并UACS 26 10 病因分析 需鉴别 特异性咳嗽 是1 3岁儿童慢性咳嗽的重要原因 百日咳杆菌 结核杆菌 病毒 肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽 01 先天性呼吸道疾病 02 特定病原体引起的呼吸道感染 主要见于婴幼儿 尤其1岁以内 包括 先天性食管气管瘘 先天性血管畸形压迫气道 气管软化狭窄 原发性纤毛运动障碍等 03 异物吸入 病因分析 特异性咳嗽 指由细菌引起的支气管内膜持续的感染 致病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等 PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍 全身免疫功能缺陷和气道畸形 例如气道软化 等密切相关 迁延性细菌性支管炎PBB 04 迁延性细菌性支管炎PBB 临床特征和诊断线索 湿性 有痰 咳嗽持续 4周 胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张 但很少有肺过度充气 这有别于哮喘和细支气管炎 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转 支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和 或 细菌培养阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 诊断流程 诊断方法 1 病史询问 详细询问病史包括患儿年龄 咳嗽持续时间 咳嗽性质 有无打鼾 有无异物或可疑异物吸入史 服用药物史 既往有无喘息史 有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等 要注意患儿暴露的环境因素等 2 体格检查 注意评估患儿生长发育情况 呼吸频率 胸廓有无畸形 咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大 咽后壁有无滤泡增生 有无分泌物附着 有无甲床发绀 杵状指等 注意检查肺部及心脏体征 诊断流程 诊断方法 肺功能 鼻咽喉镜检查 诱导痰 灌洗液细胞学检查和病原微生物培养 24小时食道pH监测 呼出气NO测定 咳嗽感受器敏感性检测 支气管镜检查 3 辅助检查 影像学检查 血清IgE和皮肤点刺试验 诊断流程 诊断方法 慢性咳嗽只是一个症状 要尽可能明确病因 诊断程序应从简单到复杂 从常见病到少见病 应重视年龄对可能病因的提示 应注意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断 治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因 针对病因治疗 如病因不明 可进行经验性对症治疗以期达到有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志 2013 52 184 188 治疗 ACCP建议在儿童慢性咳嗽的诊治过程中 患儿父母的期望应该得到关注与重视 强调治疗后随访和再评估的重要性 即 观察 watch 等待 wait 和随访 review 注意去除或避免接触过敏原 烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 ChangAB GlombWB Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatrics ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines Chest 2006 129 1suppl 260 283 治疗 咳嗽变异性哮喘 可予以口服 2受体激动剂 如丙卡特罗 沙丁胺醇 作诊断性治疗1 2周 咳嗽症状缓解者则有助于诊断 一旦明确诊断CVA 则按哮喘长期规范治疗 选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗 疗程至少8周 治疗 上气道咳嗽综合征 过敏性鼻炎 鼻窦炎 给予抗菌药物治疗 可选择阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾 阿奇霉素等口服 疗程至少2周 选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗 根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病 采取不同的治方案 给予抗组胺药物 鼻喷糖皮质激素治疗 或者联合鼻粘膜减充血剂 白三烯受体拮抗剂治疗 根据增殖体肥大程度 轻 中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂 治疗1 3个月并观察等待 无效可采取手术治疗 增殖体肥大 治疗 呼吸道 感染后咳嗽 PIC通常具有自限性 症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗 治疗 胃食管反流性咳嗽 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促进胃动力药多潘立酮 年长儿可使用质子泵抑制剂 改变体位取半卧位或俯仰前倾30度 改变食物性状 少量多餐 治疗 其它 非哮喘