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S11介入放射学（IR）11-1介入放射学总论（定义、方法）一、IR定义、特点1、IR定义：介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用介入器材（穿刺针、导管）导入到病人病变部位，进行诊断和治疗的临床应用学科。2、特点：起源于放射学家对血管闭塞性病变的成形治疗技术。 与内、外科并列临床医学三大支柱。微创、靶向、疗效高、风险小。二、方法和常用器械1、常用器械构成作用穿刺针中空针建立通道，将导管导丝引入管腔导管无活性、无毒、无抗原性，耐高温高压、耐消毒液浸泡的有机材料造影，灌注药物。导丝医用钢丝支持导管进入官腔球囊导管导管+球囊扩张狭窄血管栓塞材料有机材料栓塞血管（经导管注入）2、栓赛物质按栓塞作用时间分短（自体血栓）、中（明胶海绵颗粒）、长期栓塞剂（钢圈、医用胶）。按栓塞物性质分液（无水乙醇、碘化油）、固态（泡沫聚乙烯醇等）。按栓塞血管直径分大、中、小型栓塞物质。3、IR方法（1）血管性介入放射学 静脉法DSA（IVDSA）：经静脉途径置入导管或套管针注射对比剂行DSA检查者，称之。动脉法DSA（IADSA）：穿刺途径：股、肱、腋A，特殊情况下，可行颈A、锁骨下A。造影方法：非选择性IADSA（导管尖端置于主A受选部位近端2cm处造影者） 选择性IADSA（将导管尖端深入到靶动脉主干或其分支者），又称超临床应用：非选-主动脉或其主干病变；选-脏器的各种病变和累及左心、冠脉的病变诊断（2）非血管性介入放射学 包括：经皮穿刺活检 ；经皮穿刺消融术 ；非血管管腔扩张术 ；经皮穿刺引流术三、IR的基本操作技术1、Seldinger技术：进针，进导丝，出针，套入导管，拔导丝。2、血管造影技术：1、造影显示管腔、血流方向和速度技术。2、路径图:造影+脉冲实时图像。3、经皮腔内血管成形术：用球囊导管扩张狭窄管腔。4、内支架成形技术：在狭窄管腔植入支架。(裸支架、带膜支架)5、栓塞技术：通过导管用栓塞物质阻塞血管。11-2放射介入治疗的常见疾病 （一）动脉狭窄病变的介入治疗 ；（二）动脉内急性血栓形成的溶栓治疗；（三）主动脉夹层的介入腔内隔绝术；（四）急性出血的介入诊疗 ；（五）门静脉高压并发症的介入治疗 ；（六）肿瘤动脉化疗和栓塞治疗；（七）胆道病变阻塞的介入治疗 （一）动脉狭窄病变的介入治疗1、经皮经腔血管球囊扩张术适应证：禁忌证并发症：限度1粥样硬化、炎症造成血管狭窄；2吻合口狭窄、移植血管的狭窄；3肌纤维发育不良；4肾动脉狭窄引起的肾高及肾移植后引起的肾A狭窄；5布-加氏综合症：包括下腔静脉膜性或节段性不完全梗阻、闭塞及肝V狭窄、闭塞。6血管移植术前病变血管扩张的辅助措施；缺血造成截肢，术前挽救肢体或减低截肢水平1 严重脏器功能不全(心肝肾)；凝血机制异常2 动脉瘤；3 大动脉炎活动期；4 无流出道血管。（长段血管的完全性闭塞能否行球囊扩张术取决于流出道情况，若流出道通畅则可行）1器械断裂、血管穿孔；2 远端栓塞；3 球囊破裂；4 出血；（使用过多肝素；常见于穿刺部位血肿）5 动脉夹层。（操作不当，损伤内膜）术后再狭窄。（激发内源凝血系统，内膜增生、血管壁的弹性回缩）2、经皮经腔血管内支架植入术适应证：（1）球囊扩张术后并发症或不成功者，如内膜撕裂、可能闭塞者；术后动脉夹层形成；遗留狭窄30%；术后再狭窄。 （2）狭窄病变累及主A壁或粥样硬化明显者，如冠脉狭窄、肾A开口处狭窄。 （3）颈部及颅内A具有血流学意义的狭窄。（4）腔V或较大V分支的狭窄或闭塞（5）重建血管通道并纠正血流动力学的异常。（6）支架移植物治疗动脉瘤或A夹层禁忌证：同球囊扩张术。并发症：同球囊扩张术，还可能发生血管破裂3、临床应用：颈内A内支架成形治疗；肾A狭窄的球囊扩张；大脑前A狭窄的内支架治疗-脑卒中（二）动脉内急性血栓形成的溶栓治疗1、概述：血管狭窄+血栓形成。溶栓治疗是使用溶栓药物使血管内已成形的血栓溶解以恢复血管通畅，治疗血栓栓塞性疾病2、适应证：大、中动脉血栓形成或栓子脱落（引起的冠脉、脑、肺、腹主、肾、肠系上、四肢A栓塞）。3、禁忌证：(1) 活动性出血；(2) 一月内大手术；(3) 恶性高血压；(4) 凝血功能障碍；(5) 脏器功能不全和有感染性疾病者；（6）妊娠或产后。4、操作方法：使用Seldinger技术经股A穿刺插管造影显示栓塞部位及血栓长度置管入血栓50万U尿激酶+50ml盐水，自动微量注射器30-60min注入，20-30min观察一次（造影观察再通情况）。尿激酶最大量100万。（量大增加出血并发症）5、中断溶栓指征：（1）血栓溶解，血流恢复；（2）严重并发症（出血、过敏）；（3）溶栓48h，仍未溶解；（4）临床症状恶化。6、并发症：出血；再闭塞；远端栓塞；再灌注损伤等。（溶栓治疗时间窗、适宜剂量，检测凝血功能各项指标，检测局部血流，继续肝素抗凝24-48h，服用双嘧达莫和阿司匹林2-6M。）7、应用案例：颅内动脉溶栓，大脑中动脉（三）主动脉夹层（AD）的介入腔内隔绝术1、概述：主动脉壁内膜损伤、中膜囊性坏死和血肿，致使主动脉壁从中膜剥离，循环中的血流进入主动脉壁内而形成“双腔主动脉”或主动脉瘤样扩张。常见的症状：胸痛(6485)和后背痛(4663)。而多其他不常见的症状包括充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外。病因：高血压 、Marfan综合征、医源性以及外伤、主动脉瓣狭窄等。 2、适应证：慢性DeBakey III型AD，且内膜撕裂口距左锁骨下A开口1.5cm以上者3、技术和方法（i）术前影像学的评估（NRA、CT，结合DSA）需要测评的参数：近端瘤颈的长度和内径；主动脉内径、扭曲度；分支动脉的通畅度；判断破口大概位置和真假腔；双侧椎动脉（封闭左锁骨下A时）；双侧股、髂动脉（彩超，导入系统）（ii）腔内移植物选择：Talent和Vanguard覆膜支架原则：（1）移植物直径是参考血管直径的110-120%。（2）长度以完全封堵破裂口的最短长度为原则。（iii）介入治疗方法DSA，全麻，股总A-导入A，左肱A穿刺行胸主A造影；全身肝素化。4、并发症（1）内漏：腔内隔绝术后从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象。危:AD继续增大甚破裂。（2）脑卒中（3）截瘫（四）急诊出血的介入诊疗1、概述：分类：动脉性出血；静脉性出血。病因：外伤性和医源性损伤；血管性；炎性；肿瘤性病变。2、急性出血的血管造影诊断选择性血管造影诊断活动性出血的常用方法。如：空腔脏器消化道出血时选择性肠系膜血管造影的直接征象是对比剂外溢入肠腔并滞留于局部；实质性脏器肾损伤时选择性肾A造影见对比剂外渗或创伤性假性A瘤形成,分支血管中断或缺如。3、急性出血的介入治疗方法：（1）药物灌注止血：对消化道活动性出血，微量注射泵 0.2U/min经导管灌注血管加压素，使出血区域主要血管收缩利于止血，20-30min后造影复查，仍见对比剂外溢征，药量；（2）血管栓塞止血：技术要点：（1）防止血管痉挛：动作轻柔，一旦痉挛，立即停止，并扩管药物（2）选择合适栓塞部位：微导管（3）选择合适栓塞剂：大咯血病例，选用永久性栓塞剂，如丝线、PVA。4、应用案例：肠系膜上A急性出血；肾A出血；小肠平滑肌肉瘤出血。（五）门静脉高压并发症的介入治疗1、经皮经肝门静脉穿刺栓塞食管胃底静脉在拴塞部分脾脏的基础上，用特殊的穿刺针、及相应的导管导丝和拴塞剂拴塞食管胃静脉丛，以达到降低门静脉压力，控制和防止食管胃静脉丛破裂性出血。2、经门-体侧支栓塞食管胃底静脉 利用门脉高压形成过程中，自然代偿形成的血管侧支通道（胃-肾等），将介入器械经股静脉和肾静脉导入曲张的胃底静脉，在球囊阻塞的前提下，将硬化剂注入胃底和食管的曲张静脉，达止血目的。此法创伤更小，疗效肯定，几乎无严重并发症。球囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（BRTO）；一部分正常人也可有胃-肾侧支。常见并发症：血红蛋白尿和发热。（硬化剂EOI引起血管内溶血）3、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架在肝V和门V之间建立一个经门-体侧支栓塞食管胃底静脉有效的分流道，使一部分门脉血流直接进入体循环，以达到降低门脉压力，控制和防止食道胃底静脉曲张破裂出血和促进腹水吸收。（1）TIPS适应证：a食管胃底静脉出血（慢性、复发性食管胃底静脉出血，不论有无连续硬化治疗史）b胃镜下硬化剂治疗后出血（胃镜下硬化剂治疗后伴有溃疡或腐蚀病变的复发性出血）c外科分流术后出血（外科分流术后分流通道阻塞引起在再出血）d顽固性腹水e来源于胃壁较大V的反复性出血，估计对硬化治疗效果不佳者（2）禁忌证：a右心衰或其它会导致右室压力的心肺因素（慢性或急性左心衰、肺心病等）b感染：注意肺部感染，出血时，硬化治疗过程易导致吸入性肺炎；长期腹水也会导致或加重感染。c肿瘤侵犯分流道（侵犯或压迫肝大血管的原发性肝Ca或侵犯相应部位肝实质，不利建通道者）（3）技术：经颈V、肝V插管用TIPS建立门体通道，用球囊扩张通道，放置支架血管造影、观察通道情况。（4）临床应用情况（i）TIPS技术成功标准：门V与肝V压力梯度低于13-15mmHg，静脉曲张消失。-客观标准（ii）临床成功标准：出血立即停止随访未发生出血。（5）TIPS的优点：创伤小；分流通道的可调节性；开辟了一条达门脉系的途径（六）肿瘤动脉化疗和栓塞治疗 介入动脉化疗和栓塞是通过介入手术方法，经皮将导管植入到病灶供血动脉内，直接注入药物和栓塞剂。1、动脉化疗药物和栓塞剂i常用细胞周期非特异性药物: 顺铂（CDDP/DDP）、卡铂；多柔比星（ADM）；丝裂霉素（MMC）。ii常用细胞周期特异性药物: 氟尿嘧啶（5-Fu）；长春新碱（VCR）；依托泊苷；甲氨蝶呤（MTX）iii肿瘤栓塞剂: 碘化油（最为常用）；弹簧圈2、动脉化疗和栓塞并发症的基本处理原则i插管和留置导管的并发症：血管痉挛、夹层、血栓栓塞、血管破裂穿孔、假性动脉瘤、感染等ii对比剂所致的过敏反应：消化道反应，骨髓移植，肝肾、心脏和神毒性。重在预防，熟练掌握导管操作技术，用非离子型对比剂，常规准备预防和抢救药物及设备，熟悉不良反应的表现，及时发现，正确治疗。3、术前准备和操作技术i适应证：不能手术或不愿手术；术前或术后化疗（术前化疗；术后预防性或复发后化疗）。ii禁忌证：全身转移、恶液质衰竭患者；凝血障碍（血象低或凝血功能异常）；对比剂过敏者。iii术前准备：影像学和病理检查明确病变部位、大小、数目、细胞类型。iv技术和方法：插管：经皮股A插管后，将导管插入肿瘤供血A，注射药物和栓塞剂。药物和栓塞剂注射：灌注化疗药前用止吐药；联合用药，3-4种化疗药分别稀释至50-60ml，30缓慢灌注。v疗效评价：近期疗效较显著，术前灌注可提高手术切除率和长期生存率。4、临床应用举例：支气管肺Ca；原发性肝Ca；子宫肌瘤（七）胆道病变阻塞的介入治疗肝外胆管梗阻，临床出现黄疸可行经皮穿刺肝胆管造影术（PTC），明确诊断，然后行经皮经肝胆管引流术（PTCD），以及胆道内支架植入术，缓解梗阻症状，减轻黄疸。1、经皮穿刺肝胆管造影术i适应证：梗阻性黄疸； 胆肠吻合术况；胆石症（确定胆道系统内结石的数目和部位）；间接诊断胆囊和胰腺疾病； 为进一步引流术和内支架置入术准备。ii禁忌证：凝血障碍；严重急性化脓性梗阻性胆管炎；对比剂过敏； 肝肾功不全者。iii操作方法：穿刺，推注对比剂退针。iv并发症：感染、败血症（足量、有效的抗生素可减少发生）；损伤胆道，造成胆瘘（细针，最佳进针通道）。2、球囊腔道成形术i适应证：胆管恶性狭窄（胆管、胆囊、肝癌、肝门部肿瘤、胰