消化内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇

消化内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日消化内科急性胃炎病例分析专题报告【一般资料】女，27岁，农民【主诉】恶心、呕吐2周【现病史】2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。遂于当地社区输液治疗（具体不详）4天，效果差。伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。急诊以“恶心呕吐待查”收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便少。【既往史】既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，有“头孢曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进行。【查体】T:36.8℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:126/82mmHg神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。【辅助检查】查呕吐物隐血试验弱阳性血谷丙转氨酶12.0U/L;谷草转氨酶15U/L;白蛋白51.7g/L;总胆红素24.9umol/L;肌酐39.9umol/L;钾2.81mmol/L;钠136mmol/L尿液常规：酮体+++;糖正常;蛋白(+)白细胞11.6910^9/L;中性细胞比率86.5%;血红蛋白147g/L;血小板22710^9/LPH值(M)7.334;二氧化碳分压(M)20.9mmHg;氧分压(M)107.0mmHg;剩余碱-12.6mmol/L;氧饱和度97.7%肌酸激酶37U/L;肌酸酶同功酶15U/L肌钙蛋白I0.61ng/mL【初步诊断】急性胃炎【鉴别诊断】肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。【诊疗经过】给予补液、止吐对症治疗，完善血生化、彩超等检查。【临床诊断】急性胃炎【病例分析】不洁饮食后出现恶心呕吐频繁，经检查无明显异常，给予止吐、对症治疗缓解。鉴别诊断：肠梗阻，腹胀、腹痛、恶心呕吐，无排气排便，查腹部平片见多个气液平。消化内科急性胆囊炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，女性，53岁，农民【主诉】主因上腹痛伴发热三小时。【现病史】患者于入院前无明显诱因出现右上腹痛痛，疼痛呈持续性，伴有恶心呕吐，全身乏力，当时四测体温38度。随后到当地诊所给予记住退热药物治疗症状不见好转。【既往史】既往体健。【查体】T：37.5P:71次/分R：20次/分BP：120/70mmHg，神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心律71次/分，心音有力，各个瓣听诊区，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征阳性，叩诊鼓音，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常存在。【辅助检查】上腹部B超示：胆囊壁增厚。【初步诊断】急性胆囊炎【鉴别诊断】急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，墨菲征阴性，根据上腹部B超可除外。【诊疗经过】静点西米替丁，补液，氧氟沙星。【临床诊断】急性胆囊炎【病例分析/讨论】根据该患者症状体征及辅助检查，初步诊断为急性胆囊炎患者病情有可能进一步进展，出现电解质紊乱，腹膜炎，腹腔感染，腹腔穿孔，需密切观察治疗。消化内科慢性乙肝病例分析专题报告病史一般资料：男，37岁，中学毕业，已婚，河北人。主诉：乏力、食欲缺乏、尿黄伴咳嗽1周。现病史：1周前无明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心呕吐，同时发现尿黄如浓茶，自服胃药、消炎药，效果不佳，后在当地医院检查肝功ALT1751U/L，TBIL182.4μmol/L，HBVM：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg（+）为进一步治疗，于2006年12月22日收住我院。病史：既往体健、无烟酒嗜好，无其他疾病。家族史：患者母亲因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟HBsAg(+)。检查结果：体格检查：精神可、营养正常、皮肤巩膜重度黄染、肝病面容。肝掌（－）蜘蛛痣（－），右肺底可闻及湿啰音，腹平软，肝脏未及，脾脏肋下及边，Murphys（－），肝区叩痛（－），腹水征（±），双下肢无浮肿，NS（－）。实验室检查：入院后主要化验结果：ALT1606.0U/L（正常参考范围：5-40U/L），AST1376U/L（正常参考范围：8-40U/L），TBiL181.3μmol/L（正常参考范围：μmol/L），ALB34.8g/L（正常参考范围：36-55g/L），PTA49.283%，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)，HBcAg(+)。HBVDNA1.17E+7copies/ml；AFP：536.88ng/ml；HAV（－）、HCV（－）、HEV（－）。辅助检查：超声：脾厚43mm，肋下11mm，sv：8mm。弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量。入院诊断：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黄疸型待排；肺部感染。治疗思路诊疗经过：入院后给予保肝、退黄、抗炎（肺部感染）治疗，主要用药有复方甘草酸苷（美能）、多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）利肝康、苦黄等。患者食欲好转，但胆红素水平一度升高到385.4μmol/L，临时应用甲基强的松龙40mg/d，共3天，同时给予白蛋白和血浆，之后肝功能逐步好转。结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙型肝炎急性发作，于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治疗。症状及实验室指标逐步恢复正常。住院54天于2007-2-14出院。出院时肝功：ALT25.6U/L，AST30.9U/L，TBiL42.3μmol/L，AFP199.79ng/ml，PTA87.008%，HBVDNA3.36E+3copies/ml。患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒5WHBVDNA3.34E+3copies/ml，8W后小于检测下限（<500copies/ml）。属于早期病毒学应答。随后坚持门诊随访，肝功能稳定正常，HBVDNA持续小于检测下限，彩超检查未见异常。但E抗原持续阳性，HBsAg滴度持续高水平，AFP正常。于2012-7-23抗病毒治疗290周，第一次出现病毒突破，达到1.11E+5IU/ml。肝功正常。无自觉症状。依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯。（患者因自费拒绝HBVDNA耐药位点检测）之后病毒载量逐步下降，但未到检测下限。联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡韦，病毒载量水平继续缓慢下降，于2014-4-2（联合用药抗病毒88周）降至1.17E+2IU/ml，仍未低于检测下限（100IU/ml）。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA3.3E+2IU/ml，建议换用替诺福韦，因患者顾虑费用问题，直到2014-10-10开始应用替诺福韦300mg/d。2015-1-12（TDF抗病毒13周）检测HBVDNA<100IU/ml，肝功正常。随访至今。预后：至今TDF单药治疗129周，HBVDNA持续低于检测下限，未发生肾功能的损害。肝功能、血常规持续正常范围内，肝脏超声出现脂肪肝，未见肝硬化表现及肝脏占位。无肌肉骨关节的疼痛。HBeAg滴度缓慢下降，但未出现血清学转换。最新结果：2017-3-31：ALT38.2U/L，AST27.9U/L，TBiL10.9μmol/L，ALB46.4g/L，eGFR108.15ml/min/L，CR66.8μmol/L，BUN5.23mmol/L，HBVDNA<100IU/ml；WBC6.63E+9/L，RBC5.02E+12/L，Hb160g/L，PLT149E+9/L，AFP0.829ng/ml。病例分析（一）患者以及疾病特征年轻男性患者、有肝病家族史，以慢性肝炎急性发作起病。（二）诊断过程的合理性根据病史、体征、实验室检查等指标，诊断符合我国2010年慢性病乙肝诊断标准[1]，确诊为慢性乙肝。（三）治疗方案的科学性起病急、肝功损伤重、但肝脏再生能力强、及时给予保肝、退黄、支持、对症，及时应用激素减轻炎症反应，避免重症化，同时及时加用抗病毒药物，使病毒载量迅速下降，最终肝功得以恢复。随访期间根据HBVDNA载量的变化，及时调整抗病毒方案，控制疾病无进展。患者度过急性发作期以后，一直坚持抗病毒治疗，最初6年能够保持稳定，HBVDNA保持在检测下限以下。当单用拉米夫定发生病毒学突破时，按照当时2012年各种指南推荐联合阿德福韦酯。另一方面按照优化治疗的原则，应在24周时病毒载量应达到检测下限。但患者并未出现满意的治疗应答，当时替诺福韦尚未广泛应用，故治疗方案调整为抗病毒作用更强的恩替卡韦与阿德福韦酯联合，仍具有一定疗效，其病毒载量缓慢下降，未达理性目标，最终选用TDF抗病毒，用药5周后HBVDNA小于检测下限。病例讨论患者起始应用LAM抗病毒治疗，治疗第6年出现病毒学突破，分析发生LAM耐药，遗憾的是未做HBVDNA序列测定。在改用联合抗病毒后近2年时间HBVDNA随缓慢下降，但未达到检测下限，由于患者8年内已经先后使用了3种抗病毒药物。其中LAM发生病毒耐药是比较常见的，即使强效抗病毒药物恩替卡韦5年耐药率仍然有1.2%[2]，分析患者存在多重耐药[3]的情况。如何进一步挽救治疗是该患者当时的问题。TDF具有较低的病毒耐药变异率[4]，其强效低耐药是其较为突出的特点，已经被列为更新后各大指南优先推荐的抗病毒药物。该患者治疗13周即出现了病毒学应答，同时伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在体内能快速有效地发挥其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大会上侯金林教授公布我国TDF应用的数据，治疗慢乙肝患者240周末发现病毒耐药病例，