首次病程1.doc

上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：金桂莲 性别：女 年龄：79 （岁） 床号：825 住院号：0263 第 页首 次 病 程2012-12-25 13：30患者：金桂莲 性别：女 79岁， 主因“咳嗽、咳痰胸闷5天，”收入院。一、病例特点：1、患者为老年女性，急性起病。2、患者五天前因受凉出现咳嗽、咳痰，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼吸急促。同时伴有胸闷。病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详），稍有好转，病程中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。四个多月前（今年8月19日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回家卧床休养。今日来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎 、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下肢静脉血栓？”收入我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般3-4天一次，小便正常。 3、查体：体温36.7 ,脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压138/80 mmHg 神志淡漠，言语表达能力欠佳，平车推入病房，被动体位。全身浅表淋巴结未触及，颈软无压痛。甲状腺不肿大，双肺底可闻及中小水泡音，左下肺尤甚。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内第五肋间，心率80次/分，偶可闻及早搏，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，并传导。腹软平坦，未见肠型及蠕动波，肝浊音界于右侧第五肋间，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱及双上肢无畸形，无杵状指，双下肢膝、髋关节屈曲，双下肢浮肿，右侧明显，右踝部、右足皮肤发亮，双下肢功能活动受限，左侧髂后皮肤充血水肿，43cm大小，中央有水泡，形成一度褥疮，左侧髋后外侧可见7*6cm皮肤破溃，有淡黄色液体渗出，褥疮深达肌层，深约5cm，边缘可见红色肉芽生长，双下肢自然屈曲，右髋压痛，活动受限，被动活动时患者髋部疼痛加剧，双膝功能受限，被动活动时双膝疼痛，可在10度左右活动，足背动脉可触及，右小腿皮温稍低，浮肿、右踝部、右足明显，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。二、拟诊讨论：主要诊断：坠积性肺炎 患者长期卧床，5天前出现咳嗽、咳痰，黄色痰、粘稠不易咳出，听诊双肺底可闻及湿性罗音，故初步考虑为坠积性肺炎。可拍胸片以进一步确诊。鉴别诊断：1、肺结核：有低热、盗汗、困倦、乏力、咳嗽、咳痰、咳血等症状，该患者可除外，必要时行痰检，PPD试验等可资鉴别。2、肺癌:可有咳嗽、咳痰等症，X线表现有结节、块形阴影、边缘有分叶、毛刺等征象,必要时可行肺部CT检查或痰细胞学检查以进一步明确。三、诊断：1、 坠积性肺炎2、 右股骨颈骨折3、 左髋外侧褥疮并感染4、 右下肢静脉血栓？四、诊疗计划 1、完善各项相关辅助检查，血尿便常规，心电图、血生化、胸片 2、抗感染及止咳祛痰等对症治疗（静滴左氧氟沙星注射液、盐酸氨溴索注射液等）； 3、褥疮换药处理 4、请上级医师指导诊治 医师签字： 2012-1226 14:00 患者入院二天，一般情况良好，自述咳嗽明显，痰不易咳出，活动时右髋疼痛明显，双下肢功能受限，病人被动左侧卧位，左髋外侧褥疮分密物较多，且有较大的腐臭味。外科马平主任会诊意见：1、褥疮部位避免继续受压；2、局部适当按摩；3、每天换药，观察病情变化；4、抗炎对症治疗。查血常规： WBC：14.37*109/L 中性粒细胞:75.57，淋巴细胞：19.53，血红蛋白：103/。乙肝五项：均为（）；肝功能：总胆红素，22.7，球蛋白：37.8，白/球比例：0.7；彩超提示：胆囊壁欠光滑，右肾多发囊肿，今日治疗不变，继续换药，嘱陪护员定期翻身、给予按摩。 医师签字：罗志东2012-12-27 10：00 夏荣清副主任医师查房记录 患者入院第三天，自述咳嗽无明显好转，仍咳黄粘痰，咳出费力，X片报告：右股骨头下陈旧性骨折，双肺纹理粗乱，双下肢彩超显示：双下肢动脉硬化、双下肢深静脉血流速度减慢。夏副主任医师查房：检查病人，结合症状、体征及辅助检查，同意入院诊断，治疗上增加马来酸桂哌齐特注射液320mg+10葡萄糖500ml静滴，请中医科会诊，协助治疗，加强护理，勤翻身，遵嘱执行。 医师签字：罗志东2012-12-28 10:30患者一般情况良，自述昨日夜间开始出现哮喘，咳嗽阵发性加重，三日未解大便，今日查血常规，WBC：11.84109/L，粒细胞百分比74.3，治疗给予二羟丙茶碱注射液0.25g.雾化吸入糜蛋白酶4000u、吸入异丙托溴铵注射液250ug ,昨日请中医科林虹主任会诊：中医诊断为：水肿；阴水之瘀水互给型，方剂：黄芪：15g、猪芩10g、泽兰10g泽泻10g、党参10g、川芎5g、红花10g、生甘草5g、麦冬10g、当归10g、赤小豆10g、五味子10g、益母草12g、厚扑10g、水煎服，1剂/日，分二次口服，昨日已执行，换药见褥疮分泌物较前日减少，窦道深5CM，边缘有新肉芽生长，腐臭味较前轻。加强患者护理，给予留导尿，会阴护理，密切观察病情变化。 医生签字：罗志东2012-12-31 16：00病人入院6天，一般情况良好，自述咳嗽减轻，胸闷消失，被动体位，右肺底可闻少量湿性罗音，活动时右髋部仍疼痛加重，查体左髋外侧褥疮56CM，深5CM，腐臭味较前明显减轻，右下肢仍浮肿，右踝、小腿，右足肿胀明显，目前治疗同前，密切观察病情变化，患者因医保年底结算，今日好转出院。 医生签字：罗志东 病 情 简 介病人高丕钧，男性，84岁，主因“间断性咳嗽、咳痰10余年，再发伴气促、发热半天。”入院，入院查体：体温 38.2 脉搏106次/分呼吸23次/分 血压120/90 mmHg桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，双肺叩过清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在湿性罗音，无哮鸣音。心前区无隆起，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，P2A2 。腹软，无压痛，肝颈静脉逆流征阴性。双下肢无水肿。神经系统：左侧肢体肌力4级，双上肢屈肌肌张力高，双下肢伸肌肌张力高，左巴氏征（+）。辅助检查结果：血常规：WBC 7.1*109/L GRA 82.3% CRP 52mg/L，余项未见明确异常。生化全项示GGT 92IU/L，血钠 131.6mmol/L，余项未见明确异常。便常规未见异常，潜血（+）。尿常规未见异常。心电图示大致正常心电图。胸片示：慢性支气管炎、肺气肿合并双下肺感染诊疗过程：给予头孢曲松钠（罗氏芬）静点抗感染，氨溴索