肌张力ppt课件.ppt

肌张力评定 1 肌张力 muscletone 是指人体在安静休息的情况下 肌肉保持一定紧张状态的能力 必要的肌张力是维持肢体位置 支撑体重所必需的 是保证肢体运动制控能力 空间位置 进行各种复杂运动所必要的条件 2 概述 一 肌张力的常见表现二 常见的肌张力异常三 常用的降低肌张力方法 3 一 肌张力的常见表现 一 肌张力分类1 正常肌张力分类静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力2 异常肌张力分类肌张力减低 迟缓 肌张力增高 痉挛 肌张力障碍 4 二 正常肌张力的特征 1 关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动 2 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 3 将肢体被动地置于空间某一位置时 具有保持该姿势不变的能力 4 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 5 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力 6 需要时 具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力 7 被动运动时 具有一定的弹性和轻度的抵抗感 5 三 影响肌张力的因素 1 体位的影响2 精神因素的影响3 并发症的影响4 神经状态的影响5 局部压力改变的影响6 疾病的影响7 药物的影响8 外界环境的影响9 主观因素的影响 6 1 不良姿势和肢体放置位置可使肌张力增高 2 紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可使张力增高 3 尿路结石 感染 膀胱充盈 便秘 压疮 静脉血栓 关节挛缩 疼痛等 4 中枢抑制系统和中枢易化系统的失衡 5 局部肢体受压可使肌张力增高6 骨折 脱位 异位骨化等外伤疾病7 烟碱能明显增加脊髓损伤患者痉挛 巴氯芬则抑制脊髓损伤者痉挛 7 二 常见的肌张力异常 1 痉挛 肌张力增高的一种形式 是一种由牵张反射高兴奋性所致的 以速度依赖的紧张性牵张反射增强 伴腱反射异常为特征的运动障碍 上运动神经元损伤所致 2 僵硬 主动肌和拮抗肌张力同时增加 各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象 锥体外系损伤所致 常见病帕金森 3 肌张力障碍 一种以张力损害 持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍 4 肌张力迟缓 肌张力表现为降低或缺乏 被动活动阻力降低或消失 牵张反射减弱等 8 肌张力的临床评定包括以下内容 一 肌张力的检查方法二 临床分级三 反射检查四 被动运动评定五 主动运动评定六 功能评定七 痉挛步态的评定 9 一 肌张力的检查方法 一 肌张力降低 1 检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力 2 患者不能自己抬起肢体 或当肢体运动时可感到柔软 沉重感 3 当肢体下落时 肢体即向重力方向下落 无法保持原有姿势 4 肌张力显著降低时 肌肉不能保持正常肌的外形与弹性 表现松弛软弱 10 二 肌张力增高1 肌腹丰满 硬度增高 2 患者在肢体放松状况下 检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时 感觉有明显的阻力 甚至无法进行被动运动 3 检查者松开手时 肢体被拉向肌张力增高一侧 4 肢体腱反射常表现为亢进 11 三 影响肌张力异常临床检查的因素1 体位和肢体位置与牵张反射的相互作用 2 中枢神经系统的状态 3 心理因素 环境温度 4 患者对运动的主观作用 5 药物服用 患者整体健康水平 6 其他如发热 感染 代谢和电解质紊乱等也可影响 12 二 临床分级 改良Ashworth分级法评定标准0级 无肌张力的增加1级 肌张力略微增加 在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或释放 1 级 肌张力轻度增加被动屈伸时在ROM后50 范围内出现突然卡住 然后呈现最小的阻力 2级 肌张力较明显的增加 但受累部分仍能较容易的被动移动 3级 肌张力严重增高 被动活动困难 4级 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态不能进行被动移动 13 三 反射检查 常采取的反射检查1 肱二头肌反射2 肱三头肌反射3 桡骨膜反射4 膝反射5 踝反射 跟腱反射 14 1 肱二头肌反射 患者前臂屈曲90 检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上 然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲 2 肱三头肌反射 患者外展上臂 半屈肘关节 检查者用左手托住其上臂 右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱 3 桡骨膜反射 患者前臂置于半屈半旋前位 检查者以左手托住其腕部并使腕关节自然下垂 随即以叩诊锤叩击桡骨茎突 4 膝反射 坐位检查时患者小腿完全松弛下垂 卧位检查时患者仰卧位检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱 5 踝反射 患者仰卧位 髋及膝关节稍屈曲 下肢取外旋外展位 检查者左手将患者足部背屈成直角叩击跟腱 15 四 被动运动评定 被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应 以发现是否存在肌张力过强 过强是否为速度依赖 是否伴有阵挛 并与挛缩进行比较和鉴别 一 评分标准 神经科分级方法 其它的等级评分法 二 注意事项1 要求患者尽量放松 由评定者支持和移动肢体 2 所有的运动均应予以评定 且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位 3 评定者应保持固定形式和持续的徒手接触 并以恒定的速度移动患者肢体 4 若欲与挛缩鉴别 可加用拮抗肌的肌电图检查 5 在评定过程中 评定者应熟悉正常反应的范围 以便建立估价异常反应的恰当参考 6 在局部或单侧功能障碍 如偏瘫 时 注意不宜将非受累侧作为 正常 肢体进行比较 16 五 主动运动评定 通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况 例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩 不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱 自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法 17 六 功能评定 功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定 具体可以包括是否有床上活动 转移 行走和生活自理能力的损害及其程度等 18 七 痉挛步态的评定 痉挛步态是一种牵张反射增高的状态 并迅速发展为对运动的抵抗 反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害 脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同 痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害 有步行能力的脊髓损伤患者 双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉上下轻度跳跃步态 19 痉挛 spasticity 是指在上运动神经元损伤后 由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态 痉挛的评定 现在大多采用Ashworth痉挛量表 Ashworthscaleforspasticity ASS 或改良Ashworth痉挛量表 modifiedAshworthscale MAS 痉挛 20 二 痉挛的临床意义 一 痉挛的益处1 借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 2 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力 但向心收缩力弱 3 可相对保持肌容积 4 在无承重和废用的情况下 可因此而预防骨质疏松 5 降低麻痹性肢体的依赖性水肿 6 充当静脉肌肉泵 降低发生深静脉血栓的危险性 21 二 痉挛的弊端1 由于阵挛 髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡 2 由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 3 导致缓慢的自主运动 4 由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加 5 由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险 6 自发性痉挛导致睡眠障碍 7 由于髋屈肌 内收肌痉挛影响会阴清洁 损害性功能 8 由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅 助动车等 9 虽然大部分痉挛可无疼痛 但持续的屈肌痉挛可导致疼痛 10 可增加骨折 异位骨化的危险性 22 三 痉挛的评定量表 一 改良Ashworth分级法 二 Brunnstrom评定法 三 Fugl Meyer评定法 四 股内收肌张力量表 五 临床痉挛指数 六 Oswestry等级量表 七 改良Tardieu量表 八 Rivermead运动指数 九 Tufts运动功能评定 十 九柱孔检查 十一 改良Barthel指数 十二 功能独立性评定 23 四 痉挛评定量表应用注意事项 一 评定的影响因素 痉挛的神经性因素 痉挛的速度依赖 患者的努力程度 精神因素的影响 环境变化的影响 评定时患者的体位 二 评定纪录需要记录 测试的体位 是否存在异常反射 是否存在影响评定的外在因素 痉挛分布的部位 对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物 治疗技术是否有效等 24 生物力学评定方法 痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常 这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大 痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射 生物力学评定方法的观察指标包括 力矩 阈值 肌电信号 25 一 钟摆试验 一 评定方法患者坐位或仰卧位 膝关节于检查床缘屈曲 小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位 当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时 通过电子量角器 或肌电图 记录小腿钟摆样的摆动情况 二 评定指标包括放松指数 relaxationindex RI 等 26 二 屈曲维持试验 屈曲维持试验 rampandhold 用于上肢痉挛的评定 评定方法患者舒适坐位患侧肩屈曲20 30 外展60 70 肘关节位于支架上 前臂旋前固定 采用一被动活动装置 使肘关节在水平面上活动 并用电位计 转速计记录肘关节位置角度和速度 力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌外侧的肌电活动 27 特点1 优点 1 重测信度较高 2 与Ashworth分级法相关性好 3 可在普通的装置上进行 4 可区分偏瘫痉挛和帕金森强直 2 缺点必须进行多次检查 并计算其平均值 28 三 便携式测力计方法 一 评定方法采用Penny和Giles便携式测力计 记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数 二 评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速 10 12 高速 20 100 的测试速度进行3次连续被动踝背屈 低速时3秒内完成 高速时0 5秒内完成 三 特点1 与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高 2 可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩 抵抗性肌紧张 中的反射成分和非反射成分 尤其适用于长期痉挛患者 29 四 等速装置评定方法 一 评定方法 二 评定指标 三 信度和效度 四 优缺点 五 注意事项 30 电生理评定方法 一 表面电极肌电图二 H反射三 F波反应四 紧张性振动反射五 屈肌反射六 腰骶激发电位七 中枢传导 31 一 表面电极肌电图 利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法 表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果 32 二 H反射 一 测定原理 二 评定指标1 Hmax Mmax比值2 H反射兴奋性曲线3 其他H波恢复曲线 H波频率抑制曲线等 三 缺点1 操作困难2 影响结果的因素多3 相关性差4 可重复性低 33 三 F波反应 在H波研究工作的基础上 进一步发现 当超强刺激作用于神经干时 其所支配肌上尚可记录到一迟发电位 这一电位即为F波 超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导 神经的双向传导性 34 四 紧张性振动反射 紧张性振动反射 tonicvibrationreflex 是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应 痉挛患者的紧张性振动反射减弱 35 五 屈肌反射 屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后 通过估价胫前肌肌电活动而记录 其反映中间神经元活动的整体情况 典型地可产生双折叠反应第一反应出现在50 60ms 表达的是足的回撤 后一反应出现在110 400ms之间 表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持 36 六 腰骶激发电位 刺激胫神经可激发腰骶反应 其可反映脊髓后角的突触前抑制 在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应 激发反应常规有三个峰顶 无规则的正向偏转波 P1 负向偏转波 S 第二个较大幅度的正向派扭转波 P2 37 七 中枢传导 经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制 并已建立了人类产生运动皮质图的程序 在一些痉挛状况下 可存在中枢运动传导时间的异常 38 常用的降低肌张力的方法 肌肉牵伸技术 运用外力牵伸缩短或挛缩组织并使