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申请编号(由省心指办填): (班级: 学号: )浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表申请人: 工作单位: 申请日期: 申请类别: C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制浙江省中小学心理健康教育教师姓 名 性别出生年月年 月本人近期脱帽二寸半身照片现任职务现任职称已获学位工作单位通信地址邮编联系电话 Email最高学历毕业学校所学专业心理健康教育培训情况时 间专业(课程)举办单位 本人简历时 间工作单位所任职务工作内容本人获奖或发表的相关论文时 间论 文 题 目主办单位或杂志名称获奖级别相关的奖励或荣誉称号时 间名 称主 办 单 位备 注心理健康教育工作经历 单位(盖章) 是否申请免试知识培训考核申请理由是否申请免试认证申请理由自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等),并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 申请人(签名) 2016 年 1 月 10 日工作单位推荐意见 同意推荐 负责人(签名) 单位(盖章) 2016 年 1 月 11 日县区指导中心审查意见 同意推荐 负责人(签名) 单位(盖章) 2016年 2月 日市指导中心审核意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日省指导中心审核意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间 年 月 日参加认证地点准考证编号认证结论培训考核证书号码发放证书时间 年 月 日证书编号附录:申请人需递交有关材料清单:1、 个人身份证复印件2、 教师资格证复印件3、 学历证书复印件4、 2张2寸正面照片,一张贴在申请表上,
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