内科护理应急预案规范流程(完整版).doc

.心内科-猝死病人的应急预案规范流程猝 死判断、紧急处理记 录1心肺复苏。 （1）立即心前区捶击。 （2）保持气道通畅、人工呼吸。 （3）胸外心脏按压。2建立静脉通路（遵医嘱用药）。3复苏后处理（心电监护、对症处理）。4无家属，请总机协助联系，若病人挽救无效死亡，待家属到院后，通知尸体工。5通知医生、护士长。1抢救后6小时内补写重症记录。2家属有质疑，按要求封存相关物品和资料。呼吸科-病人咯血的应急预案规范流程体 位紧急处理记 录1立即通知医生，并安抚患者2保持呼吸道通畅。（1）嘱病人尽量咯出血块，勿屏气。 （2）出现窒息，取头低位顺位引流，叩击病人背部，必要时配合器官插管。 （3）吸氧。3立即建立静脉通路（遵医嘱用药）。4 监测生命体征（观察病情变化及用药反应，并记录）。做好记录，做好交接班。大咯血立即判断紧急处理立即通知医生安抚患者，消除紧张心理呼吸科-肺栓塞的应急预案规范流程体 位紧急处理记 录1持续氧气吸入。 2立即建立静脉通路（遵医嘱抗凝溶栓治疗）。3立即通知医生。4严密观察病情变化。 （1）心包监护，尤其观察心率饱和度。 （2）鉴别凝血象。（3）观察用药反应。（4）若出现心脏骤停，行心脏复苏。做好相关记录。 绝对卧床半卧位。呼吸科-气胸的应急预案规范流程体 位处 置记 录1通知医生。2持续高流量吸氧。 3备好相关急救物品（配合医生进行胸腔抽气减压或闭式引流式）。 4安慰患者，嘱其勿用力咳嗽。5遵医嘱用药。观察病情并记录。卧床平卧或半卧位，勿过多搬动患者。呼吸科-呼吸衰竭的应急预案规范流程体 位紧急处理记 录1通知医生。2保持呼吸道通畅。 （1）鼓励病人咳嗽，并协助翻身叩背促进排痰。 （2）及时吸痰。3氧气疗法遵医嘱调节氧流量。4建立静脉通路遵医嘱调节氧流度。5病情观察 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）监测血氧饱和度及血气分析。（3）观察痰液的颜色、性质和量。（4）观察用药反应。6做好上呼吸机准备。做好相关记录。 绝对卧床平卧位或半卧位。消化科-上消化道大出血的应急预案规范流程体 位紧急处理记 录1立即通知医生。 2迅速建立静脉双通路遵医嘱用药、输血等。3安慰患者，并嘱其禁食水。4病情观察并记录。 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）监测血常规等情况。（3）观察呕血、便血的性质、颜色、量。（4）注意24小时出入水量。（5）必要时测中心静脉压。5做好相关准备下三腔管准备或手术准备。做好相关记录。 绝对卧床平卧位头偏向一侧或抬高床头1530。消化科-出血坏死性胰腺炎的应急预案规范流程卧 位紧急处理记 录1通知医生。2迅速建立静脉双通路遵医嘱补液、用药等。3安慰患者、嘱其禁食水。4病情观察。 （1）观察生命体征。 （2）观察腹部症状与体征。（3）监测血淀粉酶、电解质等。5做好相关准备。 （1）胃肠减压准备：按操作流程。 （2）手术准备。做好相关记录。 卧床疼痛时可取前倾坐位。内分泌科-酮症酸中毒的应急预案规范流程卧 位紧急处理记 录1通知医生。 2建立静脉双通路遵医嘱用药。3观察病情变化 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）观察尿量，及时采取各种化验标本。（3）记录24小时出处水量。4对症处理昏迷者按昏迷病人护理常规护理。做好相关记录。 绝对卧床注意保暖。内分泌科-低血糖的应急预案规范流程卧 位紧急处理记 录1立即测指尖血糖，通知医生。2能进食者立即进食数片饼干或糖果。3遵医嘱静脉注射高渗糖。4观察意识及生命体征变化。5多测血糖。做好相关记录。 立即卧床休息，安慰病人。血液科-化疗药物外渗时的应急预案规范流程制止药物继续外渗局部处理记 录1通知医生和护士长。2遵医嘱局部冷敷或封闭治疗。3观察局部情况。1做好记录。2做好交接班。1立即停止药物输入。2用生理盐水冲洗头皮针后拔出。血液科-输血反应的应急预案规范流程制止继续输血紧急处理记 录1重新建立静脉通路，遵医嘱用药。2观察病情。 （1）观察生命体征变化。 （2）根据不同反应类型观察相应变化。3对症处理遵医嘱进行对症治疗，并给予心理护理。1做好相关记录。2做好交接班。1立即停止输血，按要求保留血袋。2通知医生和护士长，必要时上报医务部。肾内科-急性肾衰竭的应急预案规范流程限制活动紧急处理记 录1通知医生。2遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。 3病情观察 （1）观察尿液颜色、性质、量，记录24小时出入水量。 （2）少尿期测每小时尿量。（3）观察意识及生命体征变化。（4）监测血电解质。（5）观察用药反应。4对症处理。 （1）遵医嘱用药。 （2）做好透析治疗准备。做好相关记录。 绝对卧床休息。饮食指导1少尿期严格控制入水量及钾、盐的摄入。2进食高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。神经内科-高渗药物20%甘露醇外渗时的应急预案规范流程制止药物继续外渗局部处理记 录1遵医嘱局部处理。 （1）冰袋冷敷。 （2）50%硫酸镁湿敷。（3）如局部皮肤有破损，清洁换药并涂消炎药膏。2局部观察。（1）外渗部位消肿情况。 （2）有无冷湿敷并发症：冻伤等。做好相关记录并严格交接班。1立即停止输液。2用无菌注射器回抽漏于皮下的药液后拔针。神经内科-脑疝的应急预案规范流程保持呼吸道通畅术前准备记 录1做好相关化验检查。2用物准备。3备皮。做好护理记录。1立即平卧，头偏向一侧。2清楚口腔及呼吸道分泌物。3给予氧气吸扩。4做好气管插管准备。遵医嘱用药1立即通知医生。2迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。观察病情心电监护，监测生命体征瞳孔、意识的变化。神经内科-病人坠床时的应急预案规范流程轻 者重 者记 录1通知医生，病情允许，方可搬动病人。2通知家属，由医生向其交待病情。3遵医嘱进行相关检查。4对症处理：配合医生清创换药等5观察病情。1做好相关记录。2做好交接班。3通知护士长。病人坠床通知医生通知护士长通知医生病情允许，方可搬动病人观察病情1搬至床上，加用床档。2向家属明确留陪护的重要性。神经内科-输错液、液体混浊的应急预案规范流程停药观察病情记 录1通知医生和护士长。2监测意识及生命体征变化。 3观察有无过敏反应、发热反应等。做好相关记录。1立即停止药物输入按要求留存。2更换液体及输液管。处 置遵医嘱用药备好抢救物品、抢救用药。肿瘤科-化疗药物外渗时的应急预案规范流程制止继续输血观察病情记 录1遵医嘱局部处理。 （1）解毒剂局部封闭。 （2）局部冷敷或药物外敷。2局部观察。1做好记录。2严格交接班。1立即停止药物输入。2用生理盐水冲洗头皮针后拔出。肿瘤科-过敏性休克的应急预案规范流程一般处理对症处理记 录1备抢救用药遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素等。2严密观察生命体征根据病情遵医嘱对症处理。做好相关记录。1平卧、保暖、吸氧。2迅速建立静脉通路遵医嘱用药。停 药立即停药。肿瘤科-鼻咽癌病人鼻出血的应急预案规范流程体 位局部处理记 录1通知医生。2嘱病人流入咽部的血液吐出，避免打喷嚏。3对症处理（配合医生采取止血措施）。4病情观察（注意止血情况）。做好记录。取半卧位，安慰病人。肿瘤科-脑瘤病人癫痫发作的应急预案规范流程保持呼吸道通畅处 置记 录1遵医嘱用药。2观察病情注意意识、瞳孔变化、眼凝视及转头方向、持续时间等。3备皮。做好记录并交班。立即平卧，头偏向一侧。体 位1通知医生。2及时清除呼吸道分泌物，口内置牙垫或口咽通气道。3立即吸氧。安全防护1发作时注意力勿用力按压病人肢体。2加床档，床旁有人看护。肿瘤科-度骨髓抑制的应急预案规范流程遵医嘱处理卫生指导记 录1饮食卫生：保证食物新鲜、清洁。2个人卫生：便后或每晚用15000高锰酸钾溶液坐浴30分钟。做好交班，做好相关记录。1单人房间或层流室。2病室定时通风，空气消毒。 3谢绝探视。保护性隔离 1遵医嘱用药（应用升白药物等并注意用药反应）。2观察病情变化（监测生命体征等）。3对症处理。 （1）如发热遵医嘱物理降温