慢性肾衰竭内科PPT课件.ppt

慢性肾衰竭,病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天。体检：T36.5，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿，有氨臭味、皮肤表面可见尿素霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L、BUN16mmol/L，cr800mol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（+）、双肾缩小。,病例导入,初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是慢性肾衰竭？2、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、慢性心衰之间有什么关系？3、如何对该病人进行治疗？,教学要求：,1、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现和治疗原则；2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制；3、熟悉慢性肾衰竭的病理生理改变。,慢性肾脏病,慢性肾脏病Chronickidneydisease(CKD)的定义1、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）3个月。2、GFR60ml/min/1.73m2，持续时间3个月。,具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。,概述,慢性肾衰：（chronicrenalfailure）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,10205080100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,CKD3b期,CKD4期,CKD5期,无症状期,慢性肾脏病分期,患病率与病因,近年来CKD患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：2011年美国成人CKD患病率高达15.1%；我国目前为10.8%。国外常见病因的顺序：糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾国内常见病因的顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病,慢性肾衰进展因素,渐进发展的危险因素：高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、营养不良、老年、尿毒症毒素急性加重的危险因素：原发病复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、尿道梗阻、其它（严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等,发病机制,慢性肾衰进展的发生机制：,1.肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说高滤过肾小球滤过率增高高灌注血浆流量增高高压力毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制,肾小球高滤过学说：三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,高灌注高压力高滤过,健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增加可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功能恶化。,2.肾小管高代谢学说,肾组织上皮细胞表型转换（生长因子、炎症因子）,肾小管上皮细胞,肾小球上皮细胞,肌成纤维细胞,肾小球硬化,3.转分化机制,促进细胞外基质合成，抑制其降解肾小球硬化及肾间质纤维化,4.细胞因子和生长因子的作用,肾小球损伤,TGF-表达,细胞因子释放,系膜细胞增殖,细胞外基质合成增加,肾小球硬化,转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍4、持续的炎症状态、营养素缺乏,临床表现,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr）,一、水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调：高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停,临床表现,2、钠、水平衡失调失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点,低钠：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,一、水、电解质和酸碱平衡失调,一、水、电解质和酸碱平衡失调,酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降,一、水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢,一、水、电解质和酸碱平衡失调,二、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化,临床表现,一、心血管系统症状（1）,1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。高血压引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,临床表现各系统症状,2、心力衰竭主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。是常见的死亡原因之一,一、心血管系统症状（2）,一、心血管系统症状（3）,3、血管钙化和动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。特征：血性心包积液,一、心血管系统症状（4）,透析相关性心包炎定义：维持性透析2周后发生的心包炎病因：血透中使用肝素中分子物质（如2-微球蛋白等）病毒感染,尿毒症性心包炎定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎病因：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因,4、尿毒症性心肌病与代谢产物潴留和贫血有关,一、心血管系统症状（5）,二、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,临床表现,尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症,三、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,四、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血肾性贫血原因：促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性,四、血液系统表现（2）2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善,五、精神与神经、肌肉系统表现,1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常,2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关,六、内分泌失调：由肾生成的激素下降在肾降解的激素可上升,1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍,七、骨骼病变：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,CKD-MBD慢性肾脏病中随肾功能的减退，几乎都存在矿物质代谢紊乱，KDIGO在2006年提出了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱即（CKD-MBD)，它是指慢性肾脏病患者由于矿物质代谢和内分泌紊乱导致矿物质异常、肾性骨病、异位钙化等临床综合征。,临床表现,七、肾性骨营养不良,1、纤维性骨炎高转化性骨病（highturnoverosteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高、骨盐溶化、骨质重吸收、骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2、尿毒症性软骨病低转化性骨病（lowturnoverosteodystrophy)特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。,七、肾性骨营养不良,3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良多见于长期透析患者,八、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善,九、继发感染,感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。,检查及诊断,.血常规：红细胞减少等。.尿液检查：尿渗透压降低。.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降。血肌酐、尿素氮升高。,检查,.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱。.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图示肾功能明显降低。,临床表现肾功能减退双肾缩小,诊断要点,诊断,1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。,一、基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊断,二、寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗,治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,饮食治疗,必须氨基酸应用,控制全身性和/或肾小球内高压力,一、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食GFR20m1min每日可加5gGFR5m1min每日用约20g优质蛋白,低蛋白饮食的作用：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷,如何提供低蛋白饮食？治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,（3）GFR其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,（4）、必需氨基酸的应用,EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,二、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,三、并发症的治疗,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1.0,tidCO2CP707.2mol/L；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。,血液透析与腹膜透析是治疗急、慢性肾功能衰竭伴容量过量或毒物中毒的最常用和有效的方法。,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、,对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,半透膜原理,血液透析是根据半透膜原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，即半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下。,半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动,红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，,透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中,如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通,过半透膜弥散到透析液中。,（1）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。（2）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。,吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二、水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,血液透析的原理,三血液透析装置,透析器，透析液，透析机，水处理系统。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,透析器透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。,三血液透析装置,透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经,三血液透析装置,过，透析液以相反方向在纤维外流动。,三血液透析装置,透析机,四血管通路,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,一、临时血管通路(一)外瘘(二)直接穿刺动静脉(三)静脉留置导管,四血管通路,.,四血管通路,二、永久性血管通路：血管通路有好几种，最常見的是动静脉内瘘及动静脉外瘘(人工血管)。(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。是连接皮肤下的静脉及动脉作成。它们一旦连接，流经静脉的血液增加，静脉就会扩大,动-静脉内瘘：是一种血管吻合的手术，通常采用局部麻醉，医生选择患者的不惯用手(左手或右手)来做手术，将患者前臂靠近腕部的动脉与其临近的静脉做一缝合，形成一个动静脉瘘管，使前臂的静脉膨胀，以方便血液透析时扎针之用。,动静脉瘘管的形成,静脉,动脉,常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右,四血管通路,血液透析导管置入透析之方向,(二)动-静脉外瘘：是在