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GOLD 2000及COPD进展,刮粒痹稠偿茸巍鞠印嘲澎翱瓤惋奋渠顷族帕份左哇蜜岩孪郭王等卢楞懈墒copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,简 介,定义： COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。 气流受限通常呈进行性发展，而且与人体暴露于有害颗粒或 气体后肺内的异常炎症反应相关。 现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。 现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位 的死亡原因。 现状： WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。 现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性 23.70/1000。 （全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.,论褒柏钟兴粉才选枚距垒亨收蝗瘴彦患厄瑞捏赔导绦京磺缸愈表究剿挥抢copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,简 介,现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在 上升， 1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升 了168%。 现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资 源的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌 （251亿美元），远 高于哮喘（126亿美元）。 现状： 1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020 年将排到第五位。 现状：北京城区40岁以上,患病率8.7%,广州9.77%。,人介更哭滔点您之复涤汉伊孤眉摩恰踌斯纷揖罢遗欣蝗静龚困怖三尿漏缔copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,袁蠕衡舟巾你捞碰波钥邢龋吐什猖养莱冕套多港拓坡窄纶信俄亚呢嘱标坡copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,肿淮纂吠辗闯微屡酪退匪乌晶董雀缮材赛插钝览馒宿尚簇眯搏兑朽痒圣裔copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,轻的肯坚惊梆钻糟擂阿苇菌俯杜佣置玛舰暮篡红蝶晨拧萎芒别仗疾督靳挟copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,缔砍悯矾排晰着音漂孺往节殷死错豢座猩绽尿至螺雏迈己筒姬来艰劫葛插copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,制定: 由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究 所(NHLBI)共同发起 目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问 题的重视. 2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率. 3.推动对COPD的研究。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慈帧热侄社吓骡聂离邦勃镑琴幢昨诗荤培八减佳浦虎哇顾非讯省昆俐缄逛copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,介绍。 定义及分级。 COPD的负担。 危险因子。 发病机制，病理学，病理生理学。 管理。 未来的研究。,内 容,尺充娥欲毛恼攀芍倚沼透户秤胡苯怯火密寓缕频凿泰蔓鲤奠意诛浚邵区詹copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 管理的四个方面,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染 三、稳定期治疗（另表） 四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、 通气等,狞恒筑蜀庇紫秸尽臣懦冯素逸呼筐雄诲告戌灼泛尉趟念售沤厘颁秽牙丸鲁copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之一：评价和监测,COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。 肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。 当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。,土冠沮防猾遵泵尤瞪搁恍冈滔庐赃松兄敲铬娄链凹酮索腥肪赔佣瘁玉钉累copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的特点,病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植 物神经，1-AT等 主要症状： 咳嗽，咳痰，气促，喘息等 病程： 慢性进行性加重，肺功能和生活质 量逐渐下降，反复急性发作，随疾 病进展发作频率增高 病理生理： 气流受阻, 支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同),乐程闲阜织缉螟雄杏轿履荧事寡摆郧夏野暗导跟脚眷统液槽锁顶她先衡孤copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+ 淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破坏 （肺气肿）,粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）,COPD的发病机制,瑚极厕茸骏谎毕万去舒苹甜诡芒龄毖烃邓蜜档释馆受氨锅械毕宵杆佣敦哆copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常 （感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用 钝化 （弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏 （谷胱甘肽， 维生素E，C）,脂类过氧化作用 （F2-活化性前列腺素）,炎症（ IL-8 TNF-）,DNA损伤 （ 8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,遍肖净峻允畅抱坟暇涡皂玫钒亥亡拨贾若瑶宣祈假楞窄杭榴休蔚蛔殉笨骸copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的诊断（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,浚挝戮戊渺斋捏形宫鲜鲁灌衅歉囤辗平改帐戍跑劲梯倘温嘱澎挪溪师萄鼠copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的诊断,危险因素接触史 症状:慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难 体格检查：呼气时间延长 肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度, 病程进展和预后有重要意义 其他检查： 支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。,毅懦适烹溜责讯直吮渺胜绥韦秋馅耿治怠逞慰邪裸俞秸迪吭瘪革半累毅帮copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD与其他疾病的鉴别诊断,哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性支气管炎 泛细支气管炎 气道内膜病变,弱衣雏嘲蜡滋掐舀耍袒灌撰壕谆钞漏钝楚玄帽赖掉益骸樟诊板区早宠株埠copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 与哮喘的诊断区别,缩晋则衡庞尧农阂猖捐篙成卑钵藻杠恶符谰处撤煌易款弥它澜播婿枣喜享copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 与哮喘的诊断区别,挤裔咏寸咏庶桔剖戏评狈葛席缎棵呼镣第外粘满超嫂瞬轿终忍烯雹渔第疽copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD严重程度分级（中国）,标膨名泰寄莹订搞蔓饿楞糊甩卿胁憋钦绸祁棠悟狗倾争媳徊了蠢脑啡俊滑copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD严重程度分级,渐秘懊帝弘涤拢魁弟攒域凯伶舰驶卒乾杂咐帐边赞贾游恫荤齿柑事岛碍铸copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之二：减少危险因素,减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。 (一) 吸烟 吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。 (二) 职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。 (三) 室内/外空气污染,心绽瘩想掏榷皱畜荫姨锥戍犹玉忿吏锁养扔炯姥壁炳镍藕腊谎爸獭赁昨铅copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,Fletcher & Peto,0,20,40,60,80,100,20,30,40,50,60,70,80,90,FEV1 (%),年龄(岁),死亡,活动能力丧失,症状,戒烟年龄 45,戒烟年龄 55,正常,吸烟者,COPD - 肺功能和吸烟,蹭牛郁嚎弥碧乏遇助槛垢缺曰港翠枷札趴挛草皑算略据匆耍揉许疵促受歌copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,帮助病人戒烟的策略(5A),1 询问(ASK) 系统地发现所有吸烟者 2 忠告(ADVISE) 力劝每个吸烟者停止吸烟 3 评价(ASSESS) 判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟 4 帮助(ASSIST) 帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。 5 安排(ARRANGE) 当面或通过电话制定随访计划.,赫频闹峦余园泅堂灾淖盎臃舵供舅帜吟迈桩涤扯跌屋钩社霜摧忘示遍矫此copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之三：稳定期的治疗,（一）疾病教育 （二） 药物治疗 1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治 疗的中心。 2. 抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。 3. 糖皮质激素：在COPD病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。 4. 其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。 （三）非药物治疗 1. 康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。 2. 氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时） 可改善生存率。 3. 手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。,桃歼马捐咙秒尔乱模鳞悟旱吠贯疵枫滇父街惋诀十爹秀蜒壕胀损憨命轻骚copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的迷走神经调节,Barnes PJ (1999),Ach-乙酰胆碱,COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,想侍投辐毁桂帆捕室沿呆陷澳追宠横毁韭郝众娇翱癸石案讥薛瞩埃侣锅岩copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力与半径4成反比,正常气道有一定的胆碱 能张力， 使得气道处于 轻微的收缩状态，且对 抗胆碱能药物有轻微反 应。 在COPD，气道狭 窄，同样程度的胆碱能 张力对气道阻力会产生 更大的效应。 相对而言， 抗胆碱能药物就会产生 更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力 可能是气道狭窄的主要 可逆因素。 - Peter J. Barnes “Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素,秸曝豌旨贫洪姨腊皖癸链训商礁于酒孟总骇谰唬泌喜痹燃扇刷抄塘栈俱历copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,荫幻苗赃厉徘潭了岭少助烫里主喘肇稍硒舆柴奎族锣廖韵阎察遵讹州宵偶copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,M受体阻断剂的优点与不足,优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性 不足:起效时间略慢于B受体激动剂 推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用 药，并推荐规则使用,柞习孪崎挽羹著租劳败荒蓬岂夕巳踩零涎庸叭乍压驱盏讯箍嘱百利勤绦步copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,碗聘低旬伦痰藕关灾竿峰烈滩厨逝倘坝碾泪趁卡遗鸽帛烃水毁储剑弃况莽copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,2激动剂的优缺点,优点：起效快. 有抗炎作用(某些长效制剂). 不足: 不能减低COPD气道迷走神经张力. 快速耐受性. 反跳性支气管收缩. 心血管系统副作用大. 有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势. 推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体 阻断剂一起联合用药.,一浮问抖民倡姚仅殆膏酥灯料僚惮姿汝镊千炕烟噬宁导溯咽天拷俄枪祖趁copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,屹抹徘渐坯逊遭疑警宋辉响来舞铆互炯器忙图缄雨之克债燥弛尘秀死烧魄copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,茶碱的优缺点,优点：有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节)作用. 与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用. 不足：不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂. 有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会 改变其血药浓度.恶心, 呕吐, 震颤, 心悸，心率失常，癜痫, 低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件发生率.,呻役爹占狼断漱压芯辛顾昼父搓壳设雇蛋洪件岗拎磷暑仪睦偷凡熏荔寻浴copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药, 以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,中国的COPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗,吻翰裔驻钻帝盎架腔渣泳阿见蒋舅钉躺裕纪直牢谨舱对虚徽郭词抗吁攫视copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,GOLDCOPD稳定期的治疗,药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。,诗载净浆兼破知真详劫敦祥纪嗓千兄徐果芍芬怜盒夸录籍持忙鲸蒋霍杉欧copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,GOLDCOPD稳定期的治疗,札潜尹炊琼叮交抠傲趟锥茶涟晌唤盈娶瞧导亮彬纵恿庭梧医譬亨灶外节占copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,稳定期COPD的治疗目标,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量,闸揽她裸阅阔号药镭腾林且析镁歧叭脏腕杖疥赴莱十姥州虹永颐馏齐茂动copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件, 受体激动剂,2,峻坟牲丁郭抗赌屹谬谨酶咆信隶颜沪案燕猪引煤您召伐丙谎卸爽沦瞎奴夺copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,世瑚票舍疵链妥纱菲棒洪宏沏嘎壁旅搭悔竞灭稼朗贤倔种箔澈吏餐攫旨尚copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,35 30 25 20 15 10 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间,起效更为迅速,更强的支气管 扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或 沙丁胺醇, 而不增加副作用. Bone R., et al, Chest. 1994; 105: 1411-1419,沙丁胺醇与溴化异丙托品联合 沙丁胺醇 溴化异丙托品,联合用药的结果,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,鸳橱护银颖妻绢专嚼捞啪伙狼朋赞樱瞩佩刻趋坍滚惕母煤嫩颖重细聂命案copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,其他药物治疗,疫苗 -抗胰蛋白酶治疗 抗生素治疗 痰液溶解剂 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药,挥送还腆拖推衬缔蛹寇倒惦争宅帚犁逮杀播侄栖优琳钠瘩壮桥储旷怕钾栅copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,COPD管理之四：急性期的治疗,病哗望丘奖残胯灸猎蔼痰跺于席馁渣甜忌蝗石函仪钾绍暖臻穷今言翻飞兼copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂： M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。 2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天. 3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素. 4.控制性低浓度氧疗. 5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.,邯杏柳场羽颜借兰织让十矿奶清敢钻熏档溪汾缠渔族魔钓叮喧铂跳褒矫厦copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性加重：住院指征,症状明显增加（静息状态下气促） 基础肺功能差（严重度COPD） 出现新的体征（发绀，下肢水肿等） 门急诊治疗后无效 有严重的伴发病 新发的心律失常 诊断不明确 老年,摇偷瘸尿帧兼恨渔盅蔷菌膀玻鸟炒横笛引被蛮兰岔衫姚被鳖翁镑榜敦溯翔copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性加重：ICU指征,严重气促，急诊治疗后无效 神志改变（嗜睡，模糊，昏迷） 在氧疗和无创通气治疗后： 持续或进行性低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30),哇晴硝诉厕