课件：重症哮喘的诊断及治疗.ppt

重症支气管哮喘,田 野,支气管哮喘概念,由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 气道高反应性，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑,病因及诱因,哮喘的诊断,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.发作时双肺可闻哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解； 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,呼吸困难黄子通、于学忠,重症哮喘常见原因,临床特点,临 床 特 点,喘鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,重症哮喘临床表现,症状:休息时喘促，不能平卧，端坐呼吸，讲话不连贯，尚能说单字，甚至不能说话，焦虑，烦躁不安，甚至嗜睡、意识模糊，大汗淋漓； 体征：呼吸频率30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，出现三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，严重时甚至减弱、消失，心率大于120次/分，甚至减慢呈缓脉。,血气分析,胸片,心电图,辅助检查,心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速,胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿,血气分析:PaO260mmhg； PaCO245mmhg； PH值下降,辅助检查,经皮血氧饱和度 血茶碱水平测定 血常规 肺功能检查、支气管舒张试验 痰液检查等,诊断与鉴别诊断,1.既往病史 有哮喘史,2.症状与体征 突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音。呼气相延长,3.排除诊断 气胸 急性左心衰竭,4.重度或危重哮喘 经吸氧和药物治疗继续恶化，呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分，只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或 45mmHg,支气管哮喘,重症哮喘治疗原则,重症哮喘处理原则,1氧疗,2解除支气管痉挛,4纠正脱水,3激素应用,6处理并发症及伴发症,5纠正酸碱失衡和电解质紊乱,7机械通气,2019/8/7,13,可编辑,重症哮喘治疗原则,1.氧疗： 吸氧流量1至3L/分，氧浓度40%，SpO290%。 2.静脉补液 3000至4000ml/24小时，中心静脉压监测。 补液有助于纠正脱水，稀释痰液。,6.氦氧混合气,4.茶碱类,药物治疗,1.糖皮质激素,2.短效2受体激动剂,3.M胆碱受体阻滞剂,5.硫酸镁,7.白三烯拮抗剂,3.解除支气管痉挛：持续雾化吸入2受体激动剂或（和)抗胆碱能药物,抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如塞托溴铵等。,4.糖皮质激素 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天； 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药 有激素激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,4.氨茶碱静脉给药 适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人 氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟 氨茶碱0.5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.60.8mg/（kgh）总量约1.0至1.5g/天,5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。 6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟 7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境。一般不常规使用抗生素，出现发热、浓痰、细菌感染时，合理应用抗生素。,机械通气治疗,对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，需转入ICU，特别是出现意识状态恶化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症者应积极进行机械通气治疗。 治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg。 无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。,无创通气,有创正压通气,有创正压通气过度,对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV ，试用1至2小时,绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷 考虑有创通气：1.曾因哮喘发作呼吸停止、曾气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发,PCO2进行 性升高 ，伴酸中毒 PCO245mmhg,镇静剂及肌松剂应用,镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。 常用药物： 咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟； 异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持 肌松剂： 优点：避免人机对抗、减少气压