《猝死法医系》PPT课件.ppt

猝 死 Sudden Death,南方医科大学 法 医 学 系 司法鉴定中心 ,Daily life,1.柯受良 2.古月 3.高秀敏 4.陈逸飞 5.陈汝佳 6.梁左 7.马季 8.傅彪 9.侯耀文,喀麦隆球员维维安 . 福,Athletic Sudden Death,Hard working,Drug addiction,Internet Addiction,Weight-reducing aid and cosmetology,猝死 (Sudden death)：是由于潜在的疾病或器官功能障碍所引起的突然的意外的死亡。 The world health organisation definition is of death within 24 hours from onset of symptoms, but this is much to long for many clincians and pathologists; some will only accept death within one hour from onset of illness. 原因: 器质性功能衰竭 性质:自然死或病死,猝死的概念,猝死的特点,1.自然性与非暴力性（natural death） 2.突然性（sudden） WHO对猝死的定义:在症状出现后24小时内死亡。多数情况下小于这一时间，如发病至死亡1h。 有些死亡可发生在几十秒内即时死（instantaneous death) 3.意外性 出乎意料( unexpected ) 貌似健康的人突然死亡，或病情好转的人突然死亡。临床医生通常较难判断死亡的原因。,猝死的概念,诱 因,1.精神、心理因素: 狂喜、狂怒、忧伤、焦虑、恐惧、争吵、惊吓等情绪，可导致交感或迷走神经兴奋性增高，诱发心动过速或过缓而死亡； 2.外伤性因素：击打上腹部、心前区、颈动脉窦、会阴部等神经敏感区，可引起反射性心跳骤停而猝死； 3.环境因素: 过冷、过热，因心脏负荷加重而发生猝死； 4.过劳或剧烈的体力活动：重体力劳动、“麻将运动员”、运动员等，在潜在疾病基础上易发生猝死； 5.其他: 暴饮暴食、过度吸烟或饮酒、斗殴、血管畸形、冠心病。,猝死的概念,1.各系统的潜在疾病：以心血管疾病居首位，依次为呼吸系统、中枢神经系统、消化系统、泌尿系统等； 2.性别：男:女=2:1，与体内激素、不良嗜好及劳动性质有关； 3.年龄：可见于各年龄段，但高峰期为0-6月和30-50岁； 4.其他：华裔人种；异常发育个体易发，如染色体异常、副神经节发育异常、内分泌器官发育异常等。,猝死的内外条件因素,猝死的概念,猝死的原因和分类,心血管疾病猝死（冠心病等） 约40-50% 呼吸系统疾病猝死（支气管哮喘等） 约16-22% 神经系统疾病猝死（脑血管疾病等） 约15-18% 消化系统疾病猝死（消化道出血等） 约8-10% 泌尿生殖疾病猝死（异位妊娠等） 约5-10% 其他疾病猝死（过敏及猝死综合征等） 约5- 8%,猝死的概念,第一节 心血管疾病猝死,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉粥样硬化心脏病-冠心病 冠状动脉口狭窄（先天性或梅毒性动脉炎） 主动脉瘤 病毒性心肌炎 心肌病 肺动脉栓塞 传导系统疾病 高血压性心脏病,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉栓塞 冠状动脉结节性多动脉炎 风湿性冠状动脉炎 先天性冠状动脉畸形 先天性主动脉狭窄 动脉导管未闭 细菌性内膜炎 心瓣膜病,第一节 心血管疾病猝死,心肌结节病 脂肪心 心脏肿瘤 心包炎 川崎病,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,病变：冠状动脉狭窄（I-IV级）、心肌梗死。 猝死机理：广泛性心肌梗死致心力衰竭或室壁瘤破裂、致死性心律失常、冠状动脉痉挛、植物神经系统功能障碍等。 法医鉴定：全面系统的尸体解剖及心脏冠脉检查；冠脉病变的程度与猝死的关系；急性心肌梗死的检验。但必须首先排除暴力性损伤致死，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。,第一节 心血管疾病猝死,心脏检查方法-剪心,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉示意图,第一节 心血管疾病猝死,The lumen is large, without any narrowing by atheromatous plaque. The muscular arterial wall is of normal proportion.,正常的冠状动脉镜下观,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉检查方法 -间隔横切,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉粥样硬化狭窄分级,I级 76%,第一节 心血管疾病猝死,注意分级标准的使用,第一节 心血管疾病猝死,冠状动脉严重狭窄的镜下观,There is a severe degree of narrowing in this coronary artery. It is “complex“ in that there is a large area of calcification on the lower right, which appears bluish on this H&E stain. Complex atheroma have calcification, thrombosis, or hemorrhage.,第一节 心血管疾病猝死,This high magnification of the atheroma shows numerous foam cells and an occasional cholesterol cleft. A few dark blue inflammatory cells are scattered within the atheroma.,高倍镜下粥样斑块,第一节 心血管疾病猝死,典型早期心肌梗死收缩带坏死,典型早期心肌梗死肌溶灶,第一节 心血管疾病猝死,In the first day myocardial infarction is contraction band necrosis. The myocardial fibers are beginning to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here.,心肌梗死显微病理观 (1d),第一节 心血管疾病猝死,心肌梗死显微病理观 (3-4d),There is an extensive acute inflammatory cell infiltrate and the myocardial fibers are so necrotic that the outlines of them are only barely visible.,第一节 心血管疾病猝死,Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization.,心肌梗死显微病理观 (7-14d),第一节 心血管疾病猝死,陈旧性心肌梗死灶(30d),The pale white collagen within the interstitium between myocardial fibers.,第一节 心血管疾病猝死,案情摘要： 某男，30岁，于2008年7月14日19:00许，因搬重物后四肢无力到某医院就诊，予以口服药后回家，2008年7月15日凌晨3:00许病情加重再次入院诊治，最终抢救无效于2008年7月15日11:47死亡。受 * * 法院委托，我鉴定中心对其遗体进行系统解剖，以查明死亡原因。,Forensic Case,第一节 心血管疾病猝死,尸表检查： 冰冻尸体。尸长167.0cm，发育正常，营养一般。皮肤淡黄色。全身浅表淋巴结未触及肿大。尸斑位于颈、项、背、腰部、四肢未受压部位，颜色淡红，指压不褪色。尸僵已缓解。心前区心电图电击斑内见腐败水泡形成，左上腹部外侧、左右腹股沟见尸绿形成。 头（面）部：顶部发长1.0cm，色黑。双眼睑、结膜苍白，角膜浑浊，不可透视。双侧外耳道、双侧鼻腔及口腔均有棉球填塞，口唇轻度皮革样化，牙列整齐，牙龈苍白，舌居中。 颈（项）部：外观未检见异常。 四肢和躯干无损伤和骨折。,第一节 心血管疾病猝死,各脏器检查： 头部：帽状腱膜下见出血、淤血，颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜及其下腔未见出血等病变。全脑重1420.0g，脑沟变浅，脑回变宽。脑部血管充盈、淤血。切面未见异常，颅底未见异常。 颈部：颈部皮下组织及肌群未见出血。 胸腹部：左侧第2、3、4肋骨骨折，右侧第3肋骨骨折。双侧肺均有弹性回缩。双肺与胸壁无粘连。腹腔内未见积血、积液，大网膜透明，形态位置正常。各腔脏器外观未见异常。,第一节 心血管疾病猝死,舌、喉、气管、支气管、甲状腺、扁桃体、肺脏、食管和胃、肝脏与胆道、胰腺、脾脏、小肠与大肠、肾、肾上腺、输尿管及膀胱、睾丸及前列腺等器官未见明显异常。 心脏：以每0.2cm间隔横切冠状动脉及其主要分支，见左室间支距冠状动脉窦口1.5cm处有1.0cm长的管腔狭窄（III-IV级），右冠状动脉距窦口2.0cm处见管腔III-IV狭窄。 主动脉：主动脉根部黄色脂质斑块。,第一节 心血管疾病猝死,病理学检查及病理诊断： 心及主动脉：心外膜结构完整，心肌纤维排列紊乱、断裂、溶解，心肌间质水肿。心脏传导系统未见异常。左、右冠状动脉内膜下见动脉粥样斑块形成，管腔狭窄程度均为III-IV级；右冠状动脉内膜下斑块内见中性粒细胞浸润；左、右冠状动脉狭窄处均见附壁血栓形成。主动脉内膜下脂质沉积。 冠状动脉粥样硬化症、重度管腔狭窄（III-IV级）并附壁血栓形成及粥样斑块内急性炎症反应；急性心肌缺血性改变，心肌纤维萎缩及代偿性肥大并存。,第一节 心血管疾病猝死,第一节 心血管疾病猝死,左冠脉,右冠脉,结论 冠 心 病 猝 死,二、冠状动脉口狭窄,主要病变： 见于先天发育异常、主动脉根部粥样硬化和梅毒性主动脉炎，累及冠状动脉口甚至冠状动脉起始部管口狭窄甚至完全闭塞。狭窄的管口可为一侧或双侧，左侧多见。 猝死机理： 管口狭窄的基础上，由于体力活动增加或情绪激动，甚至在休息或睡眠中，突然发生反射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动过速和心室纤颤而猝死。,第一节 心血管疾病猝死,第一节 心血管疾病猝死,三、主动脉瘤 A.主动脉窦动脉瘤 B.主动脉瘤 C.主动脉夹层动脉瘤,A,C,B,第一节 心血管疾病猝死,主动脉窦动脉瘤,病因： 1.先天发育异常； 2.后天性因素：主动脉窦部粥样硬化、感染性动脉内膜炎、梅毒性主动脉炎及动脉中膜的坏死。 病理学改变： 左、右和后动脉窦均可发生，囊壁由内膜和退化的中膜构成，极易破裂。 猝死机理： 右心室流出道狭窄、房室传导阻滞、压迫冠状动脉及破裂后心包填塞。,第一节 心血管疾病猝死,主动脉瘤,病因： 主动脉粥样硬化、管壁弹性纤维减少等导致管壁局部异常扩张。 病理学改变及分类： A.真性动脉瘤：动脉瘤囊壁由动脉壁的一层或多层构成； B.假性动脉瘤：动脉壁内血管向外破裂，形成囊壁。 猝死机制： 根据发生部位不同可引起：心包填塞、胸腔及腹腔失血性休克。,第一节 心血管疾病猝死,主动脉夹层动脉瘤,病因： 主动脉粥样硬化、高血压、管壁中层组织变性、梅毒性动脉炎及Marfan综合征等，可见管壁中层分离，形成隧道样囊腔，并伴有内膜破裂。 病理学改变及分类： I型：破裂处位于升主动脉，剥离范围累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉； II型：破裂处位于升主动脉，剥离范围局限于升主动脉； III型：破裂处位于主动脉弓、降主动脉，剥离范围可至腹主动脉，不涉及升主动脉。,第一节 心血管疾病猝死,猝死机理： 多因夹层动脉瘤破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破裂），则死于急性心包填塞；破裂口如在动脉导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。,四、病毒性心肌炎,病变：心脏增大、增重，心腔扩张尤以左心室为明显；心肌松软、呈灰白或灰黄色；光镜下，心肌间质非特异性炎，有灶性或弥漫性淋巴细胞、单核细胞浸润，伴有单个肌纤维或小群肌纤维坏死。 猝死机理：心力衰竭，或传导系统受累导致猝死。 鉴定要点：必须找到明显的心肌炎组织学改变，有条件可提取病变组织或血液做病毒检验以确定病毒及其类型。,第一节 心血管疾病猝死,四、病毒性心肌炎,第一节 心血管疾病猝死,五、心肌病,病变及分类：A扩张性心肌病、B肥厚性心肌病、C限制性心肌病、D克山病等。,第一节 心血管疾病猝死,A,B,D,猝死机理：心力衰竭，或传导系统受累导致猝死。 鉴定要点：排除其他系统死因，发现明显的上述心肌病变。,五、心肌病,第一节 心血管疾病猝死,病因：多因来自下肢静脉内大块性血栓，堵塞肺动脉主干及左右主枝。 病理学改变：除检见大栓子外，还可见大量微小栓子于细小动脉内；肺组织表现为出血性梗死及弥漫性出血。 猝死机制：机械性阻塞，导致肺动脉高压，右心充血性心力衰竭；左心灌流不足致心源性休克；或肺-心迷走神经反射引起肺动脉、冠脉及支气管严重痉挛因心力衰竭、窒息而猝死。,六、肺动脉栓塞,第一节 心血管疾病猝死,六、肺动脉栓塞,第一节 心血管疾病猝死,七、高血压性心脏病,病变：全身小动脉壁玻璃样变，左室向心性肥大、心室乳头肌和肉柱也较粗大，急性发作见弥漫性肺水肿。 猝死机理：心脏过度肥大后，因毛细血管没有相应增加，肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭而猝死。 鉴定要点：高血压性心脏病致死，检见左心室向心性肥厚，心肌细胞代偿、失代偿及左心衰的改变（肺水肿）。,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统出血 心传导系统炎症 脂肪浸润 纤维化 心脏神经病 心传导系统肿瘤 心传导系统发育异常 其他,八、心传导系统异常所致猝死,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统解剖及组织结构,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统出血,第一节 心血管疾病猝死,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统炎症,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统脂肪浸润,第一节 心血管疾病猝死,心传导系统纤维化,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 颅内肿瘤 癫痫 病毒性脑炎 流行性脑膜炎 脑脓肿,第二节 中枢神经系统疾病猝死,蛛网膜下腔出血,病变：起因于脑浅表动脉瘤、大脑血管畸形、脑内异常血管网症、脑浅部血管性或血管丰富的肿瘤、各种血液病、脑血管栓塞、颅内动脉炎。尸检见蛛网膜下腔有大量新鲜血液或血凝块，以出血灶附近、视交叉附近、小脑延髓池及脑桥角最明显。 猝死机理：颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。 鉴定要点：首先要排除外伤及其他死因。必须查出引起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,脑（实质）出血,病因：高血压病、动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤 大脑出血： 中风、血管瘤破裂，发病突然，短时间内陷入昏迷状态。 桥脑出血： 病人突然深度昏迷、高热、瞳孔缩小。 小脑出血： 大多数由高血压所致。60岁以上者居多，且多在夜间发病。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,猝死机制： 一、大量血液突入第三和第四脑室，尤其是第四脑室菱形窝底有生命中枢； 二、逐渐增大的血肿形成占位，致颅内压极度增高，形成枕骨大孔疝，脑干生命中枢受压。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,鉴定要点：首先排除外伤性脑出血，并寻找出血来源，再行原因分析： 头面部有外伤性损伤，可推断外伤；同时应进行详实的案情调查，确认是否为自发性脑出血后昏迷倒地碰撞所致； 外伤的轻重程度，有无颅脑骨折、脑挫伤及对冲伤；如大脑、小脑及脑干表面出血，多为外伤所致；如发生于大脑深部基底节、小脑和桥脑深部，多为高血压性脑出血； 另详细检查出血部位有无血管瘤或血管畸形。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,A,B,C,A：高血压病； B：血管瘤/血管畸形； C：动脉粥样硬化,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,脑缺血性梗死,病因：血栓形成性梗死;栓塞性梗死; 动脉痉挛性梗死 血栓形成：占脑血管意外的50% 动脉粥样硬化、高血压病、脑血管炎（结节性多动脉炎、继发于脑膜炎的血管炎）、血液病（红细胞增多症、栓塞性血小板减少性紫癜）、其他（动脉瘤的附壁血栓、糖尿病并发血栓形成）。 栓塞： 心源性栓子（风湿性心脏病、心内膜炎和瓣膜炎）、非心源性栓子（来自主动脉、无名动脉、颈总动脉和颅内动脉的血栓，肺静脉形成的栓子，肿瘤或感染性栓子）。 肌性小动脉痉挛。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,病理变化：贫血性梗死 出血性梗死（栓塞梗死后再通） 大体： 5小时内梗死区色泽变暗，白质失去光泽；几天后部分液化，呈粥状；周围脑组织发生水肿而肿胀。 光镜： 5小时内神经元肿胀，轴突消失；24小时内发生核固缩、溶解，胞浆嗜酸性增强，尼氏体消失，髓鞘崩解，血管外有漏出；2436小时后见中性粒细胞浸润；48小时后大量单核巨噬细胞进入梗死区，形成典型的格子细胞。最后被胶原纤维和大量胶质细胞形成的胶质瘢痕所取代。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,猝死机制：梗死后马上意识不清者，死亡率可高达41% 颅外因素： 心力衰竭、肾功能衰竭、肺栓塞和肺炎。 颅内因素： 脑水肿、脑疝；亦可由于脑干直接受损导致中枢衰竭；大脑半球水肿，可引起中脑及脑桥的供血，致意识丧失；小脑的较大病灶压迫延髓。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,鉴定要点： 肯定： 存在栓塞性梗死灶，并找到栓子。 间接肯定： 1、存在明显栓子来源疾病，如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎； 2、脑动脉存在粥样硬化病变与血栓形成； 3、很少发生血栓的器官出现梗死，如肾脏和脾脏； 4、脑内有多发性出血性梗死灶； 5、在可以的动脉远端分支中找到栓子碎片。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,颅内肿瘤,猝死机理： 小脑幕下肿瘤压迫脑干，累及生命中枢； 肿瘤侵犯脑室或阻塞导水管和室间孔，导致脑脊液循环障碍，颅内压急剧增高； 脑内恶性瘤生长迅速，侵蚀生命中枢死亡； 垂体瘤或垂体受肿瘤压迫导致急性垂体低功能综合症：垂体性休克、垂体性昏迷或垂体性低血糖性昏迷。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第二节 中枢神经系统疾病猝死,肿瘤,癫 痫,由于大脑兴奋过度的神经元异常放电引起阵发性大脑功能紊乱，导致的临床症候群。 病因：1、原发性癫痫：遗传因素，发病多在儿童期和青春期。 2、继发性癫痫：颅内肿瘤、病毒性脑炎、高血压性脑血管瘤、脑囊虫病、产伤、脑外伤，或感染所继发。 病理变化： 1、海马角硬化； 2、大脑皮质边缘硬化； 3、大脑皮层灶性坏死和胶质疤痕形成； 4、小脑皮层、齿状核、丘脑、豆状核等萎缩，有胶原疤痕； 5、脉络膜和蛛网膜纤维化。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,癫痫猝死机制： 1、交感神经紊乱导致不可逆心率失常：强烈的交感神经刺激下，长期处于负极化的心脏，有可能产生心肌局限性兴奋灶，导致心室纤维颤动而猝死； 2、副交感神经（迷走神经）过度兴奋：导致心动徐缓与停搏：抽搐发作时，心脏可出现明的迷走神经性冲动，极少数病人得不到交感神经或心脏内部起搏而回复，则导致猝死； 3、呼吸衰竭和不可逆性窒息：癫痫发作时，导致胃内容物误吸或口鼻被被褥等闭塞而窒息； 4、脑急性缺血、缺氧导致心率紊乱和窒息：脑干呼吸中枢和循环中枢功能紊乱。,第二节 中枢神经系统疾病猝死,第三节 呼吸系统疾病猝死,第三节 呼吸系统疾病猝死,急性喉阻塞 肺炎 支气管哮喘 肺气肿和气胸,第三节 呼吸系统疾病猝死,急性阻塞,病因：急性咽喉炎症、化脓性扁桃体炎并发扁桃体周围水肿、一型超敏反应、吸入性损伤、肿瘤。 病理表现：喉头水肿，粘膜下组织疏松，纤维排列不整，常见急性炎症反应，或大量嗜酸性粒细胞浸润；及各种占位性病变。 猝死机制：通气障碍、缺氧，死于窒息或急性心力衰竭。,第三节 呼吸系统疾病猝死,肺 炎,病因：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 猝死机制： 1、大叶性肺炎症状不明显，称为逍遥型肺炎，未能及时治疗；或者老年人症状及体征不明显，发生毒血症致中毒性休克； 2、小叶性肺炎多见于婴幼儿，因中毒性休克，或肺实变引起急性右心衰竭而猝死； 3、间质性肺炎亦多见于幼儿，常因肺泡换气功能障碍，致呼吸衰竭，或因中毒性休克尔猝死。,第三节 呼吸系统疾病猝死,第三节 呼吸系统疾病猝死,正常肺组织,大叶性肺炎,小叶性肺炎,第三节 呼吸系统疾病猝死,间质性肺炎,第四节 消化系统疾病猝死,第四节 消化系统疾病猝死,急性消化道出血 急性出血坏死性胰腺炎 急性弥漫性腹膜炎 急性扩张及胃破裂,第四节 消化系统疾病猝死,急性消化道出血,病因： 胃或十三指肠溃疡病并发大出血； 肝硬化并发食管静脉曲张破裂引起上消化道出血； 食管下段或胃贲门区粘膜纵行裂伤； 急性胃肠粘膜出血性糜烂和急性粘膜病； 死亡机制：失血性休克。,第四节 消化系统疾病猝死,急性出血坏死性胰腺炎,病因：胆道疾病、暴饮暴食等。 病理改变： 胰腺肿大(可达正常重量的3倍); 被膜下及间质弥漫性出血; 胰腺周围脂肪组织坏死; 胰腺坏死出血,炎性反应; 血管内血栓形成. 猝死机制： 刺激腹膜和腹腔神经丛，因强烈疼痛引起神经源性休克，或反射性地引起心跳骤停； 激肽类血管活性物质释放，导致低血容量休克； 胰酶及组织坏死、蛋白分解产物被吸收，导致中毒性休克。,第四节 消化系统疾病猝死,急性腹膜炎,病因：腹腔内脏穿孔或破裂、腹腔内急性感染等。 猝死机制： 内脏破裂，内容物进入腹腔，可引起剧烈疼痛刺激，导致交感神经兴奋、血管收缩、微循环灌流量减少而发生循环功能衰竭或室颤等，出现心源性休克； 严重感染导致感染性休克。,第四节 消化系统疾病猝死,第四节 消化系统疾病猝死,第五节 生殖系统疾病猝死,第五节 生殖系统疾病猝死,异位妊娠 羊水栓塞症 妊