课件：骨质疏松治疗.ppt

骨质疏松治疗,宁波市健康教育专家 王作豪,治 疗 药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5 （一）药物治疗 原发性I型骨质疏松症属高代谢型，是由于绝经后雌激素减少，使骨吸收亢进引起骨量丢失，因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下，应用骨形成促进剂，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂、氟化剂和维生素K2等。,2,1雌激素,是防治绝经后骨质疏松症的首选药物，有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险，建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率。雌激素对骨代谢的作用；降低PTH对骨吸收的作用；促进CT分泌，抑制破骨细胞功能；促进肾1羟化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促进骨形成；直接作用于骨细胞，促进骨胶原和转化生长因子（TGFB）的生成，增加骨的新生,3,（1）雌二醇1-2mg/d。 （2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。 （3）复方雌激素0.625mg/d。 （4）尼尔雌醇2mg/半月，3个月后加服安宫共体酮10mg/日，共7天。如无出血，可延至6个月加服黄体酮一个疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强。,副作用,4,（5）利维爱（Livial）含7-甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使甘油三酯显著下降，降低心血管病的发病率，每日服0.25mg，连服2年。10%的可有轻度子宫内膜增生。,5,副作用,雌激素的副作用：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出血，发生率约为10%，有报道女性激素可以提高乳癌、子宫癌的发生度，因此，应每半年进行一次有关检查。,6,雌激素类：,雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。,7,基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。,8,禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。,9,激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。,10,选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：,选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。,11,该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。,12,2降钙素（C T）,由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是调节钙的三种（PTH、活性Vit D）主要激素之一。主要作用是抑制破骨细胞功能，活化1羟化酶，促进1,25（OH）2D3合成，改善Ca代谢。还有中枢性镇痛作用。一般在用药二周腰痛即可改善。一般主张同时补钙600-1200mg/d。若单独给CT，使血浆Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若与Vit D及Ca合用效果更好。,13,（1）降钙素是天然CT，猪CT，由甲状腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。骨痛可用200U，1次/隔日，应用前须作过敏试验，1:1000稀释液。 （2）益钙宁（依降钙素，Elcatonin）为合成鳗色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。对肿瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血症、骨痛显著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周显效。,14,（3）密钙息（合成鲑鱼CT ，Miacalcic）一般用量为10-20U，2次/周，皮下注射。现有鼻吸剂，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理盐水500ml静滴连续6日，可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用。 以上三种CT制剂比较，以密钙息（鲑鱼CT）作用最强，比猪CT强20-200倍，比人CT强10倍，可能与半衰期长，且不易灭活有关。,15,降钙素类：,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。,16,降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。,17,降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。,18,3.促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH),随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。 一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。,19,Vit D,其作用是促进肠首Ca的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化。Vit D经肝、肾羟化后形成1,25(OH)2D3为最终活性物质，直接参与骨矿代谢。老年人一般Vit D吸收代谢（羟化）功能下降，影响Ca的吸收，必要时应适应补充。老年人每日Vit D摄取量为400-800单位。,20,（1）罗钙全（钙三醇）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.25-0.5g。,21,（2）阿法骨化醇（-D3，Alfacalcidol）是1（OH）D3，经肝（无须羟化，所以肾功能不全者亦可应用）羟化为1,25(OH)2D3参与骨矿代谢。0.5-1.0g/d,，长期服用（3-6个月以上）。,22,维生素D：,有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800IU(1020ug)/d。,23,有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,24,5.钙制剂,常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含Ca高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好刺激性小。 （1）无机钙 1）碳酸钙（含钙40%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶Ca吸收率相同，价廉，服用方便。,25,2）氯化钙（含钙27%）每日400-800mg饭后服。 3） 枸橼酸钙 （21.2 % ） 吸收率好。,26,（2）有机钙 1）葡萄糖酸钙（含钙9%）：0.4-2.0g静注；口服每次1.5g ，每日3次。 2）乳酸钙（含钙13%）：每次服1.5g，每日3次。 3）门冬氨酸钙；每次服0.2-0.4g，每日3次。,27,（3）钙尔奇D：每片含元素钙600mg，含Vit D约125U，钙的吸收率较高，每天服1-2片，即可满足人体对钙的需求。,28,钙剂吸收率的高低,钙大部分在小肠上部酸性环境中被吸收， 其吸收与钙盐的溶解度有关。通常情况下， 大部分不同化合物的钙剂的吸收率基本相同， 都在30%左右2。其中枸橼酸钙是钙剂中最容易被吸收的一种。,29,影响钙吸收的因素很多， 维生素D能促进小肠上皮对钙的吸收。蛋白质被消化成氨基酸， 如赖、色、精、亮、组等氨基酸， 与钙形成可溶性钙盐， 亦可促进钙吸收1； 植物酸， 草酸， 脂肪能与钙结合形成不溶性化合物， 引起钙吸收障碍。过多摄取乙醇、尼古丁、咖啡因也可影响钙的吸收。,30,服用钙剂的方法,服用钙剂的方法 对必须长期服用钙剂而允许间断服用者， 以间断服用更为合理， 这是因为 钙剂能增加铝的肠净吸收率和铝正平衡， 铝是发生脑软化症和骨质疏松的不利因素。 补充钙剂造成相对的高钙摄入量， 时间持续较久会发生代偿性的肠净吸收率降低， 在减少钙摄入量之后肠钙净吸收率又可提高。建议服用钙剂2个月， 间歇1个月， 再重复用钙。,31,钙制剂应在饭后11.5h服用，此时胃酸分泌多，有利于钙的吸收。另外，分次补钙和随餐食用也有利于钙的吸收。因为同一时间补钙太多，机体内与钙结合的受体数量有限，一下子吸收不了。食物中的营养素如维生素C、维生素D、氨基酸等可促进钙的吸收。每次以3 0 0毫克为宜。人体肠道每次最多吸收300毫克,32,钙剂：,我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。,33,我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。,34,我国营养学会钙推荐供给量标准(RDA),每日钙需要量(mg) 组 别 13月婴儿 235300 较大婴儿600 310岁儿童8001 000 青春发育期 1 0001 200 怀孕期1 2001 500,35,哺乳期1 0002 000 成人(两性) 8001 000 绝经期妇女(未接受雌激素治疗) 1 500 (接受雌激素治疗) 1000 老年人 1 0001 200,36,6.双磷酸盐（简称EHTP）,有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药),37,应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。,38,疗程,1.治疗至少一年，一般3-5年。如有骨折则需5-10年 2.每半年测血鈣、磷、甲状旁腺素及骨密度,39,7.异丙氧黄酮（依扑拉芬）,是从牧草（紫苜蓿）中的有效成分类黄酮合成的非激素药物，该药具有直接抑制骨吸收的作用，还可协同雌激素促进CT分泌，调节钙的代谢，抑制破骨细胞的功能，从而减缓骨质疏松的进程。,40,该药还有显著的镇痛作用，服药4周，对腰背痛的止痛效果达70%，服药一年止痛效果达97%。该药与雌激素合用可减少雌激素用量，提高疗效，是一种良好的雌激素增效剂。 该药可长期口服，每次200mg，每日3次，饭后服。CT-80的副作用发生率较低，多为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等。该药国内滨湖制药厂已有生产。值得推广应用。,41,8.其他药物,（1）雄激素和蛋白同化激素，可以促进骨形成。如氧甲氢龙（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龙，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸诺龙25mg肌注，1次/周或3周。 （2）Vit K2抑制骨吸收 ，改善钙平衡，促进骨钙素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，无明显副作用。,42,（3）氟化钠，氟可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。副作用较多，约30%出现胃肠症状，10%有急性下肢痛，氟过量还可致骨软化病及甲旁亢，促进骨吸收和骨质疏松，甚至氟骨病（全身关节痛、变形、活动受限、瘫痪）。,43,9.中医药,中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。“肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虚潜丸。常用的中药有龙骨、牡蛎、海螵蛸、龟板、熟地、当归、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎补、肉从蓉、牛膝、鸡血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙灵脾、川断、女贞子、菟丝子。,44,植物雌激素：,尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。 含植物雌激素最多的就是“大豆异黄酮”了，大豆异黄酮是天然植物雌激素，没有任何副作用，并且可以有效改善更年期症状，延缓衰老，所以，中老年女性朋友一定要科学合理的补充一下大豆异黄酮，一方面预防骨质疏松另一方面又能缓解更年期症状。,45,临床常见的验方如下 方一 鸡750克，黄豆50克，核桃50克，葱白2根，生姜2片，黄酒15克，食盐、胡椒粉适量。将鸡洗净砍成块，黄豆泡发，葱白成结，除胡椒粉外均投入汽锅内，加水至23满，隔水以小火蒸2小时，出锅放少许胡椒粉。 本方为汽锅蒸黄豆核桃鸡，对骨质疏松有效。,46,方二 猪骨汤1000克，豆腐2 块，鸡蛋1个，虾皮25克，葱、姜、蒜、生油、盐、味精适量。鸡蛋破壳人小碗，以筷子打匀加少量水和盐，蒸熟备用，豆腐切小块。油锅烧热放人蒜爆香，倒人少许以煸后加猪骨汤、虾皮，沸后将蒸蛋以大匙分次舀人汤中，再加进豆腐煮沸，放葱、盐、味精出锅。 本方为豆腐猪骨汤，对骨质疏松有一定疗效。,47,方三 黄豆芽、排骨各500克，生姜2片，黄酒15克，食盐、味精、胡椒粉适量。以高压锅炖排骨汤备用，黄豆芽去根洗净切两段，大火翻炒豆芽至进油，倒入砂锅，入汤、黄酒，小火炖30分钟，放入味精、胡椒粉。 本方为黄豆芽炖排骨，适用于骨质疏松症。,48,方四 海参3条，猪瘦肉200克，虾米10克，鸡蛋2个，豆笋50克，鸡汤500克，姜、葱、酒、糖盐、味精、麻油适量。海参水发，去内脏洗净，切成两截，猪肉、虾米剁成泥加盐塞人海参腔内，鸡蛋荡成皮切丝，豆笋洗净泡发。炒锅人油烧热爆姜、葱白至香味，出锅，换油下海参稍煎熟，入酒、糖、盐、豆笋、蛋丝、鸡汤煮10分钟，再放蛋丝、葱花、味精，出锅浇上麻油。 本方为海参荷包，对骨质疏松有好的疗效。,49,方五 猪骨头1000克，海带150克，姜、葱、胡椒粉、味精、盐适量。高压锅内加2000克水，将猪骨头连同海带、生姜一同入内，旺火烧开，小火炖烂，加调料出锅。 本方为猪骨头炖海带，常吃能有效防止骨质疏松。,50,其他治疗方法 1）光线疗法：紫外线可促进Vit D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。 2）高频电疗：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循环的作用。 3）运动疗法：持之以恒可增加骨矿含量。 4）营养疗法：合理配膳，丰富Ca、P、Vit D及微量元素（锌、铜、锰），蛋白适量，低钠。,51,小结,退行性骨质疏松症是骨骼发育、成长、衰老的基本规律，但受着激素调控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；Vit D3双向调节）、营养状态、物理因素（日照、体重）、免疫状况（全身体质、疾病）、遗传基因、生