课件：第四章外科休克病人的护理.ppt

第四章,外科休克病人的护理,掌握：休克的概念、身体状况、处理原则和护理措施。 熟悉：休克的分类、休克监测内容、重要脏器继发性损害。 了解：休克的微循环变化。 【学习重点】 休克的分类、身体状况 休克的处理原则和护理措施,【教学目标】,概述：,定义：机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。,有效循环血量：,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量），占全身血容量的80%90%。 提供养分，维持器官正常生理功能 机体维持足够血液灌流的三大因素： 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力,简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（MODS）或多系统器官衰竭（MSOF）。,休克的分类：,按病因分类： 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生。 感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。 心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。 神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起休克。 过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克。,【病理生理】,各种休克共同的病理生理基础: 有效循环血容量锐减 微循环灌注不足 细胞代谢紊乱 重要脏器功能障碍,微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。 功能：实现血液和组织之间的物质交换。,微循环的组成,毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放。,微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）,微循环变化分期：,1.微循环收缩期（休克早期）：,机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点：只出不进（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。 结果： 皮肤、骨骼肌等器官 血流减少；心、脑、肾 等重要器官的血流在早 期维持不变，甚至有所 增加。,2.微循环扩张期（休克中期）：,机制：微循环缺血缺氧、酸性产物积聚，血管前松后紧。 特点：多进少出（甚至只进不出）。 结果： 血液淤滞、静水压高、 通透性增加、血管 内液的外渗丢失、 血液浓缩；微血管 容量扩大，回心血 减少。,3.微循环衰竭期（休克晚期） ：,机制：血管内皮受损；血液酸化；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞 特点：不进不出 结果： DIC形成、继发 纤溶、MODS,【护理评估】,（一）健康史 外科休克的高危因素评估：出血、失液、感染以及既往病史等。,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于 病情危重 并发症多 监护设备及抢救措施繁多,（四）辅助检查,1、一般实验室检查 血、尿和粪常规：了解血液稀释或浓缩程度；是否存在感染；血容量情况及是否存在消化道出血。 动脉血气分析：反应呼吸功能及酸碱平衡动态。 肾功能指标：血尿素氮、Cr、尿常规 电解质及凝血功能：反应体液丢失类型及肝功能情况。,2、特殊监测,（1）中心静脉压 中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。 它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测CVP。 CVP正常值为 510cmH20。 低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。 高于1.47 kPa (15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,（2）肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 肺毛细血管楔压正常值为615mmHg。 PCWP15mmHg提示肺充血，左心房压力增大。,（附）关于DIC的检测 当血小板计数80X109/L；（正常值85320） 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低于1.5 g/L； 3P试验阳性；（血PH、PaO2、PaCO2） 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。,（五）治疗要点及反应,治疗原则： 尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能，预防MODS,【护理诊断及合作性问题】,体液不足与大量失血、失液有关。 气体交换障碍与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。 潜在并发症感染、压疮、MODS等。,【护理措施 】,（一）急救护理 1.保持呼吸道通畅 2.补充血容量 3.处理原发伤 4.其他,（二）一般护理 1.休息与体位 2.保证呼吸道通畅和吸氧：68L/min 3.维持正常体温禁用热水袋、电热毯等局部加温 4.预防损伤,（三）病情观察与监测 1、意识和精神反映脑组织灌注状况。初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2、皮肤色泽和温度反映组织灌注情况。皮肤温暖、干燥说明组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀，按压皮肤色泽苍白消褪慢，说明外周灌注差。,3、血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg，冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。,4脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 5尿量 反映肾的灌注状况。休克患者应留置导尿管监测每小时尿量。 尿量少于 25mlh，反映肾脏灌注不当。 超过30mlh时表明休克在改善。,(四)治疗配合,1.扩容的护理 （1）建立静脉通道：两条以上 （2）合理补液：可选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,血容量恢复的依据： 动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。 中心静脉压为1215cmH20，或PCWP为1518mmHg。 尿量维持在30ml/h以上。 外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,2.血管活性药物 能缓解周围血管舒缩功能紊乱，改善组织灌注，维持重要器官的血供。 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。 血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。 药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。 监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。,使用注意： 小剂量、低浓度开始，控制滴速； 血管扩张药必须在补足血容量的基础上使用； 避免血管收缩药漏到皮下造成组织坏死。,3.配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。 失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,4.配合进行其他护理 （1）纠正酸碱失衡 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。 随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。 酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。,（2）全身支持疗法的护理,1）皮质激素以及其他药物的应用 调节应激反应 使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。 2）能量合剂、ATP-MgCl2、vitC等，改善细胞代谢。,3）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。 对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。 一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。,5.维护重要器官功能,（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。 或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持。 纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速。,（2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,6.防治感染 遵循无菌操作 保持伤口或创面清洁干燥 预防肺部感染 预防泌尿道感染 合理、正确使用抗生素,（五）护理中休克的预防,1.创伤的急救与运送 2.病弱老幼的支持 3.预防过敏性休克,重点回顾：,休克的种类？ 休克的病理分期？ 休克的临床表现，轻、中、重度； 处理原则？,思 考 题,张女士，46岁，因重物砸伤双大腿后疼痛30分钟急诊入院。体格检查：T 37，P 120次/分，BP70/50mmHg。烦躁不安，面色苍白，双大腿中段明显肿胀、畸形、活动障碍。初步诊断“双股骨骨折”。 该病人出现了什么情况？ 休克类型？ 哪一期？,休克,低血容量性休克,休克抑制期,当前最主要的护理诊断/问题是什么？ 体液不足 主要护理措施有哪些？ 迅速建立静脉通道，补充血容量 处理原发伤固定、制动、止血,补充血容量,王先生，40岁，因“急性弥漫性腹膜炎”急诊入院。出现寒战、高热，查体：T 40，P 120次/分，BP 70/50mmHg。意识模糊，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失。 休克类型？程度？ 急救护理措施： 抗休克体位，建立静脉通道 物理及药物降温,感染性休克，重