《腰椎间盘突出症》word版.doc

腰椎间盘突出症跛行步态。脊柱形态未见异常，L4、L5椎体棘突压痛（），L4-L5、L5-S1椎间隙叩击痛（）。双下肢皮温正常，右大腿皮肤及右小腿前外侧皮肤感觉稍减退；左侧皮肤感觉正常。双髋关节活动度正常；右下肢直腿抬高试验30（），加强试验（），Lasque试验（），股神经牵拉试验（），右拇背伸肌肌力级；左下肢直腿抬高试验60（），同时右侧疼痛更明显，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。双上肢检查未见明显异常。神志清楚，蹒跚步态。双下肢皮肤色泽、温度、感觉未见明显异常。双髋关节活动未见明显受限，右髋关节屈伸90-0-20，外展内收45-0-20，内、外旋30-0-20。左髋关节屈伸90-0-20，外展内收45-0-20，内、外旋20-0-20。双下肢不等长，右下肢相对长度76cm，绝对长度72cm；左下肢相对长度73cm，绝对长度72cm。右下肢“4”字试验阳性，左下肢“4”字试验阴性。双上肢检查未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。手术知情同意书 姓名张奎性别男年龄51岁 科室关节外科住院号885228床号17 临床诊断1.腰2椎体肿瘤2.继发椎管狭窄 手术名称前后路腰椎肿瘤病灶切除内固定术 手术及麻醉可能发生的后果： 1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停死亡可能。 2.术中损伤邻近血管、神经，致肢体感觉及运动障碍、截瘫可能。 3.术中损伤邻近脏器，如输尿管、腹膜、肠管等。 4.术中损伤硬脊膜致脑脊液漏、头痛、长期不愈，甚至颅内感染风险，死亡可能。 5.术中损伤脊髓、神经，致相应功能障碍。 6.术中，术后失血性休克、死亡可能。 7.术中，术后突发心脑血管意外，死亡可能。 8.术中如果需取自体髂骨植骨，术后取骨区疼痛，形成血肿。 9.术中植入同种异体骨可能，术后发生排异反应。 10.术中内固定位置不佳，内固定不牢固，需二次手术调整或加用外固定。 11.术后切口感染。 12.术后深部组织感染。 13.术后坠积性肺炎。 14.术后泌尿系感染。 15.术后下肢深静脉血栓形成，甚至形成致死性肺栓塞。 16.术后并发应激性溃疡，死亡可能。 17.术后切口血肿形成。 18.目前行姑息性手术，不能排除其它转移灶存在的可能。 19.术后因功能锻炼不当，致内固定松动、断裂、移位、二次手术可能。 20.术后内固定材料过敏反应。 21.术后出现多器官功能衰竭的可能。 22.术中可能需使用骨水泥致过敏反应，或者骨水泥发热后导致神经损伤，出现相应的症状。 23.术后肿瘤复发、扩散、再次转移可能，需改变治疗方式，如放化疗等，或者再次或多次手术可能。 24.术中见恶性肿瘤局部肿瘤，侵及范围广泛，只能行姑息性手术，不能根治，术后可能出现症状缓解不明显，甚至加重、截瘫可能。 25.术后患者局部复发后出现内置金属、骨水泥脱落、塌陷，压迫神经出现相应症状，甚至截瘫可能。 26.术中病情所需临时改变手术方式。手术知情同意书 姓名张奎性别男年龄51岁 科室关节外科住院号885228床号17 临床诊断1.腰2椎体肿瘤2.继发椎管狭窄 手术名称前后路腰椎肿瘤病灶切除内固定术 手术及麻醉可能发生的后果： 1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停死亡可能。 2.术中损伤邻近血管、神经，致肢体感觉及运动障碍、截瘫可能。 3.术中损伤邻近脏器，如输尿管、腹膜、肠管等。 4.术中损伤硬脊膜致脑脊液漏、头痛、长期不愈，甚至颅内感染风险，死亡可能。 5.术中损伤脊髓、神经，致相应功能障碍。 6.术中，术后失血性休克、死亡可能。 7.术中，术后突发心脑血管意外，死亡可能。 8.术中如果需取自体髂骨植骨，术后取骨区疼痛，形成血肿。 9.术中植入同种异体骨可能，术后发生排异反应。 10.术中内固定位置不佳，内固定不牢固，需二次手术调整或加用外固定。 11.术后切口感染。 12.术后深部组织感染。 13.术后坠积性肺炎。 14.术后泌尿系感染。 15.术后下肢深静脉血栓形成，甚至形成致死性肺栓塞。 16.术后并发应激性溃疡，死亡可能。 17.术后切口血肿形成。 18.目前行姑息性手术，不能排除其它转移灶存在的可能。 19.术后因功能锻炼不当，致内固定松动、断裂、移位、二次手术可能。 20.术后内固定材料过敏反应。 21.术后出现多器官功能衰竭的可能。 22.术中可能需使用骨水泥致过敏反应，或者骨水泥发热后导致神经损伤，出现相应的症状。 23.术后肿瘤复发、扩散、再次转移可能，需改变治疗方式，如放化疗等，或者再次或多次手术可能。 24.术中见恶性肿瘤局部肿瘤，侵及范围广泛，只能行姑息性手术，不能根治，术后可能出现症状缓解不明显，甚至加重、截瘫可能。 25.术后患者局部复发后出现内置金属、骨水泥脱落、塌陷，压迫神经出现相应症状，甚至截瘫可能。 26.术中病情所需临时改变手术方式。手术知情同意书 姓名张奎性别男年龄51岁 科室关节外科住院号885228床号17 临床诊断1.腰2椎体肿瘤2.继发椎管狭窄 手术名称前后路腰椎肿瘤病灶切除内固定术 手术及麻醉可能发生的后果： 1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停死亡可能。 2.术中损伤邻近血管、神经，致肢体感觉及运动障碍、截瘫可能。 3.术中损伤邻近脏器，如输尿管、腹膜、肠管等。 4.术中损伤硬脊膜致脑脊液漏、头痛、长期不愈，甚至颅内感染风险，死亡可能。 5.术中损伤脊髓、神经，致相应功能障碍。 6.术中，术后失血性休克、死亡可能。 7.术中，术后突发心脑血管意外，死亡可能。 8.术中如果需取自体髂骨植骨，术后取骨区疼痛，形成血肿。 9.术中植入同种异体骨可能，术后发生排异反应。 10.术中内固定位置不佳，内固定不牢固，需二次手术调整或加用外固定。 11.术后切口感染。 12.术后深部组织感染。 13.术后坠积性肺炎。 14.术后泌尿系感染。 15.术后下肢深静脉血栓形成，甚至形成致死性肺栓塞。 16.术后并发应激性溃疡，死亡可能。 17.术后切口血肿形成。 18.目前行姑息性手术，不能排除其它转移灶存在的可能。 19.术后因功能锻炼不当，致内固定松动、断裂、移位、二次手术可能。 20.术后内固定材料过敏反应。 21.术后出现多器官功能衰竭的可能。 22.术中可能需使用骨水泥致过敏反应，或者骨水泥发热后导致神经损伤，出现相应的症状。 23.术后肿瘤复发、扩散、再次转移可能，需改变治疗方式，如放化疗等，或者再次或多次手术可能。 24.术中见恶性肿瘤局部肿瘤，侵及范围广泛，只能行姑息性手术，不能根治，术后可能出现症状缓解不明显，甚至加重、截瘫可能。 25.术后患者局部复发后出现内置金属、骨水泥脱落、塌陷，压迫神经出现相应症状，甚至截瘫可能。 26.术中病情所需临时改变手术方式。三头肌内侧暴露尺神经，切开肘管，见尺神经于肘管处明显仓白，变硬，增粗，仔细松节，并将其伴行血管保护一并松解，将尺神经置于肱骨内上髁皮下组织并固定，将尺神经行外模松解，得宝松内膜下注射。双侧手术方法相同，术后置引流管于切口处。术毕，缝合切口，包扎伤口，手术顺利，安返病房 患者于今日在臂丛麻醉下行“右尺神经探查松解吻合术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，驱血后向上止血带。沿原伤口取一S形切口约12cm，切开皮肤、皮下组织，仔细分离，暴露尺侧腕屈肌，沿其外下方暴露尺神经，于原切口上、下正常组织暴露尺神经，显微镜下分离松解见尺神经吻合处形成神经瘤，未见神经通过，约长2cm，切除神经瘤，显微镜下8.0无创缝合线吻合。满意后，反复冲洗伤口，松止血带仔细止血，注入2ml生物蛋白胶，放置两皮片引流。清点四械及纱布无误后，缝合切口，手术顺利，病人安返病房。术后给予右腕部石膏托屈曲位固定，给予抗炎、补液、止痛、对症治疗，定期换药。 尺神经松解前置术： 臂丛麻醉生效后，病人平卧手术台，右上肢常规消毒、铺无菌单，驱血带驱血后，在右上肢根部扎止血。沿右肘部内侧取一弧形切口，长约8cm.做切口切皮时，患者诉疼痛，给予静脉麻醉。切开皮肤、皮下，显露并保护前臂内侧皮神经。在内侧髁上4cm，沿肱三头肌内侧暴露尺神经；在6倍的头戴式显微镜下，切开肘管，见尺神经于肘管处明显仓白、变硬、增粗，予以仔细松节；经指总屈肌与尺侧腕屈肌之间，显露尺神经，见其明显卡压，在充分保护尺神经肌支的前提下，游离松解尺神经，行外膜松解、干支分离；在肘部切开肌筋膜，将尺神经和其伴行血管保护一并前置于筋膜与肌肉之间。将筋膜瓣与内侧皮下组织缝合，形成隧道，被动屈伸肘关节，尺神经在隧道中滑动宽松，宽度仍可允许一手指通过。松止血带后仔细止血，0.9氯化钠冲洗切口，曲安奈德与2利多卡因1：1混合3ml,局部外膜下注射。50爱惜康线行美容缝合切口，注入2ml生物蛋白胶，放置一皮片引流。 清点四械及纱布无误后，手术顺利，麻醉满意，病人安返病房。术后给予右右上肢屈曲功能位石膏托固定，给予抗炎、补液、对症治疗。 右侧尺神经探查术神经移植术：臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒右上肢及左下肢（左小腿区以备取腓肠神经进行神经移植用）铺无菌台单。驱血后上止血带。原切口拆线并纵向延长切口，清除皮下瘀血后逐层分离，找到尺神经远、近端。见尺神经过度松软无弹性，颜色发灰，损伤严重。屈腕后尺神经仍缺损约4cm。取左小腿外侧纵行切口长约10cm，逐层切开皮肤及皮下组织，找到腓肠神经，游离并切断腓肠神经长约6cm，再缝合皮肤。将已作好标记的尺神经在显微镜下修整以备神经断端吻合。适度调整尺神经张力后用90polin线进行神经断端吻合。断端吻合牢固且平整，神经张力适中。神经吻合完毕后，大量生理盐水冲洗伤口，注入生物蛋白胶后逐层缝合切口。松开止血带，观察末梢血运正常后，切口内放置4条橡皮引流条，术毕。手术顺利，麻醉满意，患者安返病房。 患者于今日在“臂丛神经阻滞+静脉全麻”麻醉下行“右侧尺神经探查术神经移植术”。麻醉生效后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取左小腿外侧纵行切口长约10cm，依次切开皮肤及皮下组织，找到腓肠神经，游离并切断腓肠神经长约6cm，再缝合皮肤。将已作好标记的尺神经在显微镜下修整以备神经断端吻合。断端吻合牢固且平整，神经张力适中。神经吻合完毕后，大量生理盐水冲洗伤口，注入生物蛋白胶后逐层缝合切口。松开止血带，观察末梢血运正常后，切口内放置4条橡皮引流条，术毕。手术顺利，麻醉满意，患者安返病房。抗炎、补液、止血、对症治疗。 5.尺、正中神经松解术：臂丛+基础麻醉下行“左尺、正中神经松解术+左手植皮术”麻醉生效后，患者取仰卧位，左上臂外展70置于手外科桌上，常规消毒铺巾，左上肢驱血带驱血后，取左前臂弧形切口偏尺侧15CM切口，逐层切开皮肤、皮下组织，在显微镜下逐层分离，见肌肉明显萎缩，呈条索状，僵硬苍白，血运不佳，仔细暴露尺及正中神经，见其僵硬苍白于前臂中段以下变细，弹性差，连续性存在，行囊膜及外膜分离，并保护营养血管及轴中心血管。满意后，尺及正中神经神经囊膜下注入得宝松，切口注入两支生物蛋白胶，缝合切口。于上臂外侧取一韧厚皮片约32CM大小，切成邮票状，植于2、3、4、5、指背皮肤缺损区，见无活动性出血，松驱血带，观察患肢末梢血运良好后，清点器械、纱布无误后逐层关闭切口，多块小纱布加压包扎并用弹性绷带外固定，手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术毕，患者安返病房。 患者于今日在臂丛基础麻醉下行“右正中尺神经松解肌力重建术”，麻醉生效后，患者取仰卧位，右上臂外展70置于手外科桌上，常规消毒铺巾，右上肢驱血带驱血后，取右肘部内前方弧形切口10CM切口，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露尺神经，局部有粘连，松解并前置于肱骨内上髁筋膜下。暴露正中神经，于旋前圆肌上黏连，松解之。手背腕部取一弧形切口，充份游离，于右环指掌指关节取一横切口，暴露环指固有伸肌腱，游离切断于腕部穿出。手掌腕部取一弧形切口约5厘米，暴露拇长伸肌，指深屈肌，将肱桡肌与拇长伸肌编织吻合，尺侧腕长伸肌皮下隧道，穿出后与指深屈肌编织吻合（），拇指背掌指关节取纵行3CM切口，暴露拇收肌止点，将环指固有伸肌腱经皮下隧道后与拇收肌编织缝合（肌张力适度）。满意后，见无活动性出血，松驱血带，观察患肢末梢血运良好后，清点器械、纱布无误后逐层关闭切口，多块小纱布加压包扎并用弹性绷带外固定，手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术毕，患者安返病房。 患者今日在臂丛+基础麻醉下行“左尺、正中神经松解术+左手植皮术“。麻醉生效后，患者取仰卧位，左上臂外展70置于手外科桌上，常规消毒铺巾，左上肢驱血带驱血后，取左前臂弧形切口偏尺侧15CM切口，逐层切开皮肤、皮下组织，在显微镜下逐层分离，见肌肉明显萎缩，呈条索状，僵硬苍白，血运不佳，仔细暴露尺及正中神经，见其僵硬苍白于前臂中段以下变细，弹性差，连续性存在，行囊膜及外膜分离，并保护营养血管及轴中心血管。满意后，尺及正中神经神经囊膜下注入得宝松，切口注入两支生物蛋白胶，缝合切口。于上臂外侧取一韧厚皮片约32CM大小，切成邮票状，植于2、3、4、5、指背皮肤缺损区，见无活动性出血，松驱血带，观察患肢末梢血运良好后，清点器械、纱布无误后逐层关闭切口，多块小纱布加压包扎并用弹性绷带外固定，手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术毕，患者安返病房。 患者于今日臂丛麻醉下行“正中神经松解术”。麻醉生效后患者平卧手术台，常规消毒铺无菌巾单。驱血后上止血带，首先取左腕前弧形切口长约10cm，切开皮肤皮下组织，在掌长肌与桡测腕层肌之间暴露正中神经，见其较柔软，无明显卡压，仔细分离，一直至返支止点未见明显卡压。遂再在左肘部取弧形切口，长约10cm，切开皮肤皮下组织，注意保护肘正中静脉，与肱二头肌内侧分离暴露正中神经，见其僵硬，外膜明显增厚，于旋前圆肌穿出后受压明显，旋前圆肌肌腱纤维化，成条索状压迫正中神经，剪开旋前圆肌条索，松解正中神经，并行束间分离。并部分切除条索。满意后，反复冲洗，松止血带彻底止血，置入2ml生物蛋白胶，两处切口处均放置橡皮引流条。清点器械及纱布无误后，逐层缝合切口。手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗 右正中神经松解术右拇长屈肌腱重建设术：麻醉满意后，病人平卧手术台，常规消毒铺误菌巾单。驱血后上止血带。沿原伤口取S型切口长约20cm，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露掌长肌，于掌内侧仔细分离正中神经，探查正中神经明显卡死，尤以腕管最明显，神经苍白，僵硬，弹性差，部分呈片状，仔细分离，向上分离至腕上约12cm至正常组织，向下分离至正中神经返支，见返支明显松弛，苍白，受压明显。探查发现食、中指潜肌屈肌腱已缝合，粘连重，仔细分离松解。暴露环指浅屈肌，于掌指关节处取一横切口，暴露其远端，尽可能确认无误后切断环指浅屈肌。于拇指远横纹取一横形切口，并于近节指骨取一“Z”字切口，暴露拇长屈肌远端支点，皮下隧道将环指浅屈肌穿过，与拇长屈肌支点吻合。满意后，松止血带充分止血，正中神经行束间松解，得宝松1ml注入正中神经外膜下。生物蛋白胶一支注入创口。清点四械及纱布无误后，缝合切口，手术顺利，病人安返病房。 6.正中神经探查松解术：患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术+正中神经探查松解术”。麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢气囊止血带控制，常规消毒，铺无菌单。取前臂内外侧“S”形切口，依次切开皮肤及皮下，取原切口进入一一松解螺钉，取钢板，骨折已基本愈合，进一步探查延长切口，充分松解，松止血带后观察可见受压部位的神经束明显充盈，故决定比次松解后观察3个月，3个月后如不恢复将考虑行手的功能重建，冲洗切口，神经束膜内注射得宝松一支，局部置生物蛋白胶一支，置负引流带一个，逐层缝合关闭切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血不多，未输血，生命体征平稳，术后病人安返病房。给于抗炎、营养神经、补液对症治疗，继观 患者于今日16时45分在臂丛神经阻滞下麻醉下行“左正中神经探查松解吻合术”。麻醉生效后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，沿原切口“S”形切口长约8厘米，切开皮肤，皮下组织，显微镜下仔细分离，见桡侧腕屈肌，掌长肌已缝合，可见缝合线结。分离正中神经，由两侧正常组织向切口处分离，伤口区监两个神经瘤形成，且断端无连接，切除神经瘤，以80无创缝合线于左手屈腕屈指位缝合。松止血带止血，2毫升生物蛋白胶注入伤口，缝合皮肤。石膏托固定左手屈腕屈指90度位。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、补液、对症治疗。 7.左腓总神经探查术：麻醉生效后患者取俯卧位，术区常规消毒铺巾，左小腿皮肤缺损处反复清创用生理盐水、黏膜碘及双氧水反复冲洗。取左腘窝处沿坐骨神经走行纵行切口，切口长约15CM，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉，显露坐骨神经，探查发现腓总神经于腓骨小头上约3CM处完全断裂，向下仔细游离，探查发现腓总神经直至进入肌肉处缺损，长约15CM，无法行神经移植术，故决定二期行功能重建术，拔出胫骨近端两枚克氏针，取出腓骨近端缠绕钢丝。清点纱布及手术器械无误后，将皮肤缺损处肌肉用3-0可吸收线缝合。其余切口用1-0爱惜康线缝合。用取皮刀在左大腿后侧取皮约10cm*8cm。将所取皮肤行“贴邮票”状植于皮肤缺损处，凡士林纱布包裹于植皮区、取皮区。使用烧伤纱布加压包扎。患肢给与石膏托功能固定。术毕。手术过程顺利，术中出血少，麻醉满意。术后患者生命体征平稳，安返病房。 左小腿清创术+左腓总神经探查术+内固定取出术+植皮术：麻醉生效后患者取俯卧位，术区常规消毒铺巾，左小腿皮肤缺损处反复清创用生理盐水、黏膜碘及双氧水反复冲洗。取左腘窝处沿坐骨神经走行纵行切口，切口长约15CM，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉，显露坐骨神经，探查发现腓总神经于腓骨小头上约3CM处完全断裂，向下仔细游离，探查发现腓总神经直至进入肌肉处缺损，长约15CM，无法行神经移植术，故决定二期行功能重建术，拔出胫骨近端两枚克氏针，取出腓骨近端缠绕钢丝。清点纱布及手术器械无误后，将皮肤缺损处肌肉用3-0可吸收线缝合。其余切口用1-0爱惜康线缝合。用取皮刀在左大腿后侧取皮约10cm*8cm。将所取皮肤行“贴邮票”状植于皮肤缺损处，凡士林纱布包裹于植皮区、取皮区。使用烧伤纱布加压包扎。患肢给与石膏托功能固定。术毕。手术过程顺利，术中出血少，麻醉满意。术后患者生命体征平稳，安返病房。 8.手伸肌腱延长术：患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术手伸肌腱延长术”。麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢气囊止血带控制，常规消毒，铺无菌单。取前臂内外侧“S”形切口，依次切开皮肤及皮下，取原切口进入一一松解螺钉，取钢板，骨折已基本愈合，进一步探查延长内侧切口，充分松解，松止血带后观察正中神经束明显变细，与周围粘连，仔细分离保护正中神经，见2-4指屈深肌腱张力较高，将考虑行手的功能重建，Z形切开延长中指浅屈肌腱Z形切开延长，掌长屈肌腱与桡侧腕屈肌腱也Z形切开延长，调节张力后用4-0普迪丝线断端缝合，局部置生物蛋白胶一支，置一个引流管，逐层缝合关闭切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血不多，未输血，生命体征平稳，术后前臂及手石膏托固定，病人安返病房。给于抗炎、营养神经、补液对症治疗，继观！ 9.游屈伸指肌腱离移植术滑车重建术：臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，右上臂外展70置于手外科桌上，常规消毒铺巾，右上肢驱血带驱血后，取右手中指，环指，小指远节指间关节横行切口，再取近节指腹Bruner氏切口和腕横纹处横行4CM切口，逐层切开皮肤、皮下组织，找到粘连的肌腱残端，仔细分离粘连的肌腱，保护好指神经血管束，切除肌腱远节指间关节处远残端及腕横纹处近侧残端，将其取出，皮下穿入同种异体肌腱，在显微镜下编织缝合肌腱近端和远端，在中指，环指，小近远节指骨处，用同种异体肌腱环绕近节指骨，重建A2滑车，皮下注入凝胶蛋白，切口用盐水纱布按压，见无活动性出血，松驱血带，观察患肢末梢血运良好后，清点器械、纱布无误后逐层关闭切口，多块小纱布加压包扎并用弹性绷带外固定，手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术毕，患者安返病房. 10.右拇指屈肌腱功能重建术：患者于今日15时30分在臂丛麻醉下行“右拇指屈肌腱功能重建术”。麻醉生效后患者取仰卧位，右上臂外展70置于手外科桌上，右上肢装止血带后，常规消毒铺巾，取右拇指外侧切口长约2cm，依次切开皮肤，皮下组织，分离显露拇长屈肌腱及止点，然后沿右环指末节指横纹与远节指横纹之间取一横形切口长约2cm，依次切开皮肤，皮下组织，分离显露指浅屈肌腱并切断。取右腕管取一横形切口长约3cm，依次切开皮肤，皮下组织，分离显露环指浅屈肌腱抽出，肌腱圈套器穿上肌腱与拇长屈肌腱止点处编织缝合。手术顺利结束，右手及腕关节屈曲位石膏托外固定。 11.创+左足腓肠肌比目鱼肌下移+皮瓣转移术+植皮术：患者20070809连硬麻醉下行“清创+左足腓肠肌比目鱼肌下移+皮瓣转移术+植皮术”。麻醉满意后，病人俯卧手术台，常规消毒蒲无菌巾单，上止血带。将左足踝后侧彻底清创，发现左足跟腱坏死，渗出较多，炎性反应重，将左足坏死跟腱及皮肤坏死区彻底清创后，左足跟腱约有缺损区4厘米，皮肤坏死区4*3平方厘米大小，逐将腓肠肌，比目鱼肌皮瓣下移以修复缺损。将肌皮瓣切口一直延伸至腘窝部（双侧切口），并降腓肠肌内侧头切断，以此将左足跖屈后缝合跟腱，将皮瓣于腘窝部横行切开以便行推进皮瓣覆盖跟腱吻合创面。肌皮瓣分离中注意保护胫后血管及神经。左足内外踝局部行转移皮瓣覆盖创面并在大腿后侧取皮移植。满意后，反复冲洗切口及伤口，术中观察皮瓣血运约30分钟，未见异常。清点机器及纱布无误后，缝合切口，一长石膏前托固定，手术顺利，病人安返病房。 12.髂腹股沟皮管移植修复环指脱套术：患者于今日在全麻下行“第一掌骨基底骨折切开复位内固定，髂腹股沟皮管移植修复环指脱套术”。麻醉生效后患者取仰卧位，右侧臀部垫高，右上臂气囊止血带控制，右上肢及腹部常规消毒铺巾，首先，取第一掌骨背侧纵形切口，在拇长伸肌腱与拇长展肌腱之间进入掌骨骨折处，将骨折断端的肉芽组织及血肿块清除干净，冲洗，使骨折复位，用“AO”公司提供的“T”型掌骨钢板内固定，逐层缝合关闭切口。第二步：右手环指脱套伤创面彻底清创，修剪创缘皮肤，彻底剪除创面中挫伤无活力的软组织，反复冲洗，备皮瓣修，根据创面设计切取皮瓣大小和形状，右腹股沟韧带远侧约1.5cm股动脉搏动点处与髂前上棘做一连线，为皮瓣的纵轴线，用纱布在手指创面取得印模，将其放在供区布样画线，皮瓣略大于印模，在划线区内缘至股动脉轴线上保留约5cm宽的皮肤为蒂，沿划线处切开浅筋膜层后，沿深筋膜掀起皮瓣至股动脉附近，修剪皮瓣皮下脂肪层，皮瓣蒂部可见旋髂前血管搏动，观察皮瓣边缘及远端渗血很好，皮瓣瑟泽红润，皮瓣卷成皮管形成蒂，将伤指移至皮管内，右髋部屈曲，皮瓣和创面无张力缝合，供区创面也直接缝合，用一枚克氏针通过第五掌骨使手固定在髂棘上，使髋关节屈曲，头侧向前倾斜，以减少腹部张力，包扎伤口，术毕。病人安返病房。术后给与抗炎等对症处理。 13.清创+左足腓肠肌比目鱼肌下移+皮瓣转移术+植皮术：患者20070809连硬麻醉下行“清创+左足腓肠肌比目鱼肌下移+皮瓣转移术+植皮术”。1.麻醉满意后，病人俯卧手术台，常规消毒蒲无菌巾单，上止血带。将左足踝后侧彻底清创，发现左足跟腱坏死，渗出较多，炎性反应重，将左足坏死跟腱及皮肤坏死区彻底清创后，左足跟腱约有缺损区4厘米，皮肤坏死区4*3平方厘米大小，逐将腓肠肌，比目鱼肌皮瓣下移以修复缺损。将肌皮瓣切口一直延伸至腘窝部（双侧切口），并降腓肠肌内侧头切断，以此将左足跖屈后缝合跟腱，将皮瓣于腘窝部横行切开以便行推进皮瓣覆盖跟腱吻合创面。肌皮瓣分离中注意保护胫后血管及神经。左足内外踝局部行转移皮瓣覆盖创面并在大腿后侧取皮移植。满意后，反复冲洗切口及伤口，术中观察皮瓣血运约30分钟，未见异常。清点机器及纱布无误后，缝合切口，一长石膏前托固定，手术顺利，病人安返病房。 14.肌腱松解+自体肌腱移植术：麻醉生效后，病人平卧手术台，常规消毒铺无菌巾单，驱血后上止血带。沿左腕瘢痕取纵形切口长约12cm，切除瘢痕，仔细分离，探查发现左食、中、环小指伸肌腱与皮肤粘连，断裂。食指伸肌腱粘连重，无法分离与皮肤粘连，食指固有伸肌腱粘连稍轻，彻底松解，仔细分离至肌腱正常结构处，缺损约6cm。沿左足背取下一略弧形切口，切开皮肤，皮下组织，长约8cm，取下、伸肌腱长约8cm.以4-0爱惜康线吻合中环小指伸肌腱。调节肌张力在合适位置。满意后反复冲洗切口，清点器械后，一支生物蛋白胶注入伤口。放置3个头皮针引流管.缝合切口，左腕以石膏托固定于腕背伸30度位。手术顺利，安返病房。 15.右上肢肌力重建术：患者取平卧位，麻醉生效后，右上肢、颈胸部常规消毒铺巾。1.取右上肢内侧切口至右前臂中下段，切开皮肤，皮下找到上次手术固定的正中神经和尺神经吻合头探查找到桡神经内外侧头，取下10CM上臂外侧皮神经备用。2.取做腋中至腋前线长约15厘米z型切口。分离皮肤，皮下，切开背阔肌前锯机，见背阔肌已疤痕粘连及纤维化，胸背神经粘连放弃肋间神经移位胸背神经计划，显露肋间36肋间神经游离。2利多卡因封闭后切断备用。3.在左侧锁骨上躯5厘米横行切口，分离皮肤，皮下显露并切断结扎颈横动脉，找到肩胛舌骨肌予以保护在斜角肌间隙找臂神经，分离确认C5,C6,C7,C8,T1神经根，反复确认神经根及上，中，下干，后2利多卡因封闭，颈7神经后根并切断。4.处理：在手术显微镜下，将3、4肋间神经用80无损伤线缝合成一股，吻合于已备好的桡神经肱三头肌肌支一支，将5、6肋间神经合成一股吻合于桡神经肱三头肌肌支一支。5.将且取的尺神经经胸前皮下打隧道用80无损伤线缝合于已备好的左侧颈7神经后根。6.冲洗，逐层缝合切口，切口放置引流条及负压引流管，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉满意，安返病房。 16.右臂丛神经探查术神经移位术全麻生效后，患者取仰卧位，右肩部垫枕，术区常规消毒，铺无菌单。沿右侧锁骨上原手术瘢痕作切口约10cm，依次切开皮肤、皮下软组织及颈阔肌。可见大量瘢痕组织且粘连严重。沿切口深部脂肪层内找到前斜角肌，并切断之，充分显露臂丛神经及锁骨下动脉，进一步探查并显露膈神经及肌皮神经，适当游离膈神经及肌皮神经，于膈神经远端切断之，并在臂丛神经发出肌皮神经起始处横行切开约1/3，在显微镜下用8-0无损伤线在适当张力下将膈神经与切开的肌皮神经作端侧吻合，严密止血后，用盐水纱布覆盖切口，随后沿腋窝中线向胸壁作纵形切口，长约16cm，逐层切开皮肤、皮下软组织，并仔细向下游离显露桡神经，可见桡神经发出分支，向两端游离并确认为桡神经肱三头肌肌支时，于桡神经发出分支处切断支，沿胸壁逐层切开前锯肌，显露2-5肋弓，沿肋骨下缘逐渐游离第3、4、5肋骨骨膜，小心游离并保护胸膜，暴露第3、4、5肋间神经并向两端适当游离，于胸骨端切断之，向下适当游离并切断软组织以防止卡压后，显露胸背神经后，适当游离之，于远端切断在显微镜下用8-0无损伤线在适当张力下将第5肋间神经与胸背神经吻合，在适当张力下将肋间第3、4神经与桡神经肱三头肌肌支断端吻合。严密止血，用生理盐水反复冲洗后，确认无胸膜损伤及活动性出血后，清点纱布及器械无误后，依次关闭切口，锁骨上切口留置橡皮引流条1根，腋窝切口留置橡皮引流管一根，手术过程顺利，麻醉满意，血压平稳，未输血，患者安返病房。 清创手术 1.清创术骨折复位内固定术肌腱吻合术：麻醉生效后，患者取仰卧位。止血带固定于上臂中段，常规消毒铺巾，止血带止血。见右手环指掌侧软组织背掀起，戒指卡在软组织中，环指中节指骨外露。再一次用双氧水、黏膜碘及大量生理盐水反复冲洗。用石蜡油润滑后，将戒指取出。再次观察并评估患指情况，手指一侧血运较好，末梢血运尚可。并探查发现环指浅、深屈肌腱断裂。骨折处用一枚细克氏针固定，并用30爱惜康线缝合肌腱。松止血带，观察末梢血运15分钟无明显缺血后缝合皮肤，并将环指屈曲位固定包扎。术毕，患者安返病房。 2.1.右膝关节软组织缺损2.右侧腓骨小头骨折3.右侧内踝骨折4.左侧第4、5肋骨骨折：清创缝合术：连硬麻醉生效后，患者取仰卧位，右侧大腿根部上止血带，松开伤口包扎敷料，见右侧大腿有自膝关节以上10cm到右膝下放8cm的大面积伤口，股四头肌下放外露，伤口为皮下脂肪组织与肌肉组织分离的脱套伤。皮下有少量活动性出血。伤口污染严重，有较多有较多异物残留。用0.1黏膜碘、2的双氧水及大量生理药水反复冲洗伤口，同时去处部分残留异物。术区常规消毒铺单，并再次清洗伤口数次，并仔细止血。切除失活组织同时将皮下脂肪层适度削薄。用20艾惜康线缝合股四头肌下放纵行劈裂处，并修补部分受损的髌上韧带。再次用大量盐水冲洗伤口，放置皮下引流管一根。清点纱布器械无误后逐层缝合切口，术毕。手术顺利，出血不多，麻醉满意，术后患者安返病房。 3.左小腿清创术：麻醉生效后，患者取右侧卧位，术区常规消毒铺巾。术中见患者左小腿外上侧有一大小约1510cm2的表皮发黑坏死区，沿坏死区边缘切除之。用双氧水及大量生理盐水反复冲洗创面，并发现用于固定骨折的2枚克氏针外露。术中探查发现左侧腓总神经断裂缺损。再次冲洗创面后术毕。清点纱布器械无误后，用凡士林纱布包扎伤口，烧伤纱布均匀包扎后石膏托外固定。麻醉满意，未输血，术后安返病房。 4.患者于今日13时30分在臂丛神经阻滞麻醉下行“清创缝合术”。麻醉生效后患者取仰卧位，常规用碘伏消毒创缘皮肤，再用0.9%氯化钠注射液及双氧水反复冲洗消毒后，铺巾，清除创面及创缘坏死组织，术中见部分组织坏死。手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗， 左腕部玻璃划伤 臂丛麻醉满意后，病人仰卧位，上止血带。首先将右手腕部见两个分别长约8cm长的皮肤裂伤，肌腱神经外露，反复用0.9生理盐水、双氧水、粘膜碘冲洗伤口，右上肢常规消毒、铺无菌巾单，清创。探查远端伤口见患者解剖结构异常，右桡侧腕屈肌、掌长肌腱、正中神经断裂，尺、桡动脉未见明显损伤。在显微镜下用80prolin缝合线吻合正中神经。30爱惜康线缝合右桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱。松止血带后，仔细止血，满意后反复冲洗伤口，2ml透明质酸钠喷涂伤口，闭合切口，放置一皮片引流，术后石膏托固定右手屈曲位，手术顺利，病人安返病房讨论日期： 讨论地点：关节外科医生办公室 主持人：曹力主任医师 参加者:曹力主任医师，阿斯卡尔副主任医师，杨德盛主治医师，关节外科其他医师全体研究生以及进修医生。 入院日期:入院时间 拟手术日期： 住院天数：住院天数 术前诊断：初步诊断 病历摘要:患者依病史、临床症状和体征、以及各种辅助检查、诊断明确、查各项术前检查，未见绝对手术禁忌症，可予以手术。 阿斯卡尔副主任医师：患者中老年男女性，双膝骨性关节炎，双膝疼痛明显，要行双膝人工关节置换术，手术难度较大，手术时仍有一定风险，麻醉风险也较大，需向患者及其家属交代可能出现的并发症，如感染、血栓形成、术后假体感染、松动需翻修等。 曹力主任医师：同意以上讨论意见，做好术前准备，请麻醉科会诊，术前用利伐沙班片（拜瑞妥）10mg口服防术后静脉血栓形成。由于病人需永久性植入人工关节假体，根据我院抗生素指导原则，为降低术后感染发生率，建议术中头孢哌酮钠/舒巴坦钠针(舒普深针)3.0g预防感染，术后继续使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠针(舒普深针)1.5gBid，预防感染3-5天左右。以抗炎、预防感染，术后抗凝治疗继续给予口服利伐沙班片（拜瑞妥）10mg/日。并向患者及家属交代功能锻炼预防血栓的方法，同时向患者及家属交代术后加强患肢功能恢复训练的方法。目前无绝对手术禁忌征。手术风险大，术中可能出现较多出血，故术前备血3u。并与患者及家属签署输血同意书。 讨论结果：1.目前诊断：初步诊断 2.手术指征：1、患者性别，年龄。 2、以“主诉”为主诉入院。 3、专科检查：专科检查 4、辅助检查：实验室及器械检查 5、患者行走困难，生活质量下降，经过保守治疗后效果差，积极要求手术治疗。 6、向患者以及家属交代各项手术可能出现的并发症，患者以及家属表示理解，并在手术志愿书上签字。相关辅助检查未提示明显手术禁忌症。 3.手术方案：双膝人工关节置换术 4.术中术后注意事项：1.术中仔细操作，避免神经血管损伤。 2.术中、术后用抗生素预防感染。 3.术后用利伐沙班片（拜瑞妥）10mg/日抗凝。 5.术前准备：1.术前禁食水，交叉配血。 2.请麻醉科会诊。 3.向患者家属交代病情，术中术后意外及手术并发症，同意手术并签字。入院后完善相关术前检查，如心电图、各项血液化验指标，无绝对手术禁忌征，做好相关术前准备后，于2007-04-23行手术治疗，术后给予抗炎、补液治疗，抗凝、积极功能锻炼预防血栓、感染等并发症，加强切口换药，切口愈合良好，无红肿、外渗等表现，患肢感觉及运动功能良好，肌力恢复基本正常，膝关节屈曲达到。复查X线片见：假体位置良好，办理出院。 一般状况良好，神志清楚，精神可，无发热，生命体征平稳，入眠及饮食良好，二便正常，患肢无肿胀，感觉及运动功能良好，切口愈合良好，无红肿、外渗等表现，已未拆线，患肢感觉及运动功能良好，肌力恢复基本正常，膝关节屈曲达到，复查X线片见：假体位置良好。 1.扶双拐行走3个月以上，禁止侧卧、盘腿、深蹲等患肢极度屈曲旋转等危险动作。 2.出院1个月，3个月及半年后来我院复查、拍X线片。 3.加强营养，避免感冒。 4.全休3个月，住院期间陪护一人。 5.我科门诊定期随访。 1.扶双拐行走3个月，适当、积极行膝关节屈曲、伸直及大腿肌力锻炼。弃拐视拍片情况定。 2.出院1个月，3个月、半年及1年后来我院复查、拍X线片。以后每年1次拍片复查。 3.加强营养，避免感冒。避免剧烈活动，避免外伤。 4.全休3个月，住院期间陪护一人。 5.我科门诊定期随访。患者行全髋关节置换术后第一天，一般状况良好，神志清楚，精神可，体温不高，留置导尿通畅，尿量正常，由于患者术中用吗啡镇痛，今日暂时不拔尿管，切口包扎好，无外渗，下肢无肿胀，感觉及运动良好，今晨查Hbg/l，今日张晓岗主治医师详细查看病人后指示：患者行全髋关节置换术，人工关节假体植入，手术时间较长，术后给予抗炎治疗，头孢甲圬（立肖均）2.5ivgttBid57天，给予消肿治疗疏血通8mlivgttQd，给予低分子肝素钙（速碧林）0.4mliH抗凝治疗预防下肢静脉血栓，嘱患者暂时不下床活动，禁止侧卧位、深蹲、盘腿等下肢极度旋转内收外展危险动作。患者行侧膝关节置换术后第一天，一般状况良好，神志清楚，精神可，体温不高，留置导尿通畅，尿量正常，今日拔尿管，患肢切口加压包扎好，无外渗，下肢轻肿胀，感觉及运动良好，今晨查Hbg/l，今日张晓岗主治医师详细查看病人后指示：患者行侧膝关节置换术，人工关节假体植入，手术时间较长，术后给予抗炎治疗，头孢甲圬（立肖均）2.5ivgttBid57天，给予消肿治疗疏血通8mlivgttQd，给予低分子肝素钠（速碧林）0.4mliH抗凝治疗预防下肢静脉血栓，嘱患者暂时不下床活动，行患肢肌力恢复锻炼，按摩活动患肢预防静脉血栓形成。 今日患者术后第一天，曹力主任医师查房，患者一般状况可，神志清，精神可，今晨已进流食，睡眠可，自诉切口疼痛。查体：体温，心肺未及明显异常。切口敷料干净无渗出。下肢轻肿胀，感觉及运动良好，今晨查Hbg/l，曹力主任医师详细查看病人后指示：患者行侧膝关节置换术，人工关节假体植入，手术时间较长，术后给予抗炎治疗，头孢曲松针2.0一日两次静点57天，给予活血消肿治疗七叶皂苷钠针30mg一日一次静点，给予低分子肝素钠（速碧林）0.4ml皮下注射抗凝治疗预防下肢静脉血栓，嘱患者暂时不下床活动，行患肢肌力恢复锻炼，按摩活动患肢预防静脉血栓形成。多观病情变化，随时调整医嘱，遵嘱执行。患者行侧膝关节置换术后第二天，病情平稳，神志清，精神可，无发热，生命体征平稳，入眠及饮食可，二便正常，患者尿管通畅，今日拔出尿管，患者可自解小便，嘱患者加强营养，今日换药见切口愈合良好，无红肿、外渗等表现，患肢及膝关节轻肿胀，感觉及运动良好，复查Hbg/l，曹力主任医师查看病人后指示：患者行人工关节置换术，人工假体植入，同意术后给予抗炎、消肿治疗，嘱患者行患肢屈曲及大腿肌肉肌力恢复锻炼，活动及按摩患肢，预防下肢静脉血栓，根据病情给予抗凝治疗，今日复查X线片，了解假体位置，嘱患者行患肢活动功能锻炼。患者行髋关节置换术后第二天，病情平稳，神志清楚，精神可，无发热，生命体征平稳，入眠及饮食可，二便正常，患者尿管通畅，今日拔出尿管，患者可自解小便，嘱患者加强营养，今日换药见切口愈合良好，无红肿、外渗等表现，患肢无肿胀，感觉及运动良好，复查Hbg/l，曹力主任医师查看病人后指示：患者行人工关节置换术，人工假体植入，同意术后给予抗炎、消肿治疗，嘱患者行患肢屈曲及大腿肌肉肌力恢复锻炼，活动及按摩患肢，预防下肢静脉血栓，根据病情给予抗凝治疗，今日复查X线片，了解假体位置，嘱患者扶双拐下床活动，禁止侧卧位、深蹲、盘腿等下肢极度旋转内收外展危险动作。髋脱位 术前半小时开始静点抗生素，麻醉生效后，患者取仰卧位。常规消毒铺巾，患侧臀部垫高，取左侧Bikin切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，沿缝匠肌及阔筋膜张肌之间钝性分离进入，显露左髋关节前方，见髋关节向上方脱位，关节囊拉长，纵行切开并切除部分关节囊，见股骨头脱位较高，未见圆韧带，欲手法复位，复位困难，并切除横韧带及返折于关节内的关节囊，粗略估计股骨颈前倾角度50左右，将圆韧带切除，清理原髋臼内增生及臼唇内翻组织，因髋臼较浅，于髋臼顶部进入以骨刀横向劈开，再取以大小约21cm自体骨块，置入髋臼顶部，并以一枚克氏针固定之。以股骨大粗隆为起点另取纵行切口长约8cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，显露股骨近端，旋转截骨矫正股骨前倾角度至50左右，复位髋关节后，效果满意，用五孔钢板固定骨折端，透视下见固定满意，髋关节复位头臼匹配，沿股骨颈用1枚细克氏针穿入髋臼壁加固，后复位透视下见股骨头位置尚可，克氏针固定复位股骨头。逐层缝合，并清点器械无误。后左髋人字石膏固定。 手术顺利，术中出血约200ml，输入红细胞悬液1u，术前30分钟静点抗生素预防感染，术后病人生命体征平稳，安返病房。手术历时90分钟。 双膝关节置换术 术前半小时开始静点抗生素，麻醉生效后，病人取仰卧位，双侧大腿预置充气止血带。常规铺巾，备术野，先行右侧膝关节置换术，右下肢驱血后止血带充气，取右膝前正中直切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下，沿髌骨内侧缘切开关节囊，屈膝，将髌骨向外翻开脱位，见股骨、胫骨和髌骨关节面软骨广泛剥脱，缺失，软骨下向外露，滑膜充血，增生，肥厚，半月板大部分缺失，关节周缘大量骨赘增生，切除增生滑膜，残余半月板和前后叉韧带，清除骨赘，适度松懈后内侧关节囊，显露胫骨平台，在髓外导向系统引导下行胫骨近端切骨，用胫骨模板测量截骨面，判断胫骨假体大小，在髓内定位系统引导下测量股骨大小，并在相应的模板下行股骨前、后髁及远端、斜面、凹槽切骨。修整髌骨关节面，组装相应试膜型号，屈伸关节，关节稳定性、松紧度、髌骨轨迹均满意，取出试模，平台成形，彻底冲洗关节腔、切骨面、髓腔及切口周围。调制骨水泥，按标准步骤安装假体。假体型号：INNEXTM FixTibialmetalback1S,innexTMFIXUCTibialinsertS/12.5,innexCRFemoralComponentrightcementedS。清点纱布及器械无误，彻底冲洗关节及切口周围，逐层缝合切口，加压包扎。 相同方法行左膝关节置换术。假体型号：INNEXTM FixTibialmetalback1S,innexTMFIXUCTibialinsertS/12.5,innexCRFemoralComponentleftcementedS. 手术顺利，术中出血少，考虑到术后出血故输血3u，麻醉效果满意，无并发症，术前30min静点抗生素预防感染，手术历时90min。术后病人安返病房。 马蹄内翻： 麻醉生效后，病人取仰卧位，左侧大腿预置充气止血带。常规铺巾，备术野，左下肢驱血后止血带充气，取左胫后中下段正中纵行直切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下，显露跟腱，V形切开跟腱延长约3cm，并松解后关节囊，再显露胫后肌腱，踇长屈肌腱，取趾肌腱。并V形切开胫后肌腱延长约2cm。后用2-0爱惜康线编织缝合跟腱及胫后肌腱，逐层关闭切口。以管形石膏加强固定保持右足中立位。术毕，手术顺利，术中未出血，麻醉效果满意，无并发症，术前30min静点抗生素预防感染，手术历时约60min。安返病房。 马蹄内翻： 麻醉生效后，病人取仰卧位，常规铺巾，备术野，右下肢驱血带驱血后，取右胫后中下段正中纵行原切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下，显露跟腱，V形切开跟腱延长约2cm，并松解后关节囊，用3-0爱惜康线编织缝合跟腱；再取足背前内侧纵行直切口长约5cm，探查并分离胫前肌腱断端以2-0爱惜康线编织缝合，自踝关节背侧环状韧带处取出并沿足背皮下隧道穿出第5跖骨处，把断端爱惜康线缝合于纽扣上，使右足处于中立位，冲洗伤口，清点器械纱布无误，逐层关闭切口。以管形石膏加强固定保持右足中立位。术毕。 手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，未输血，患者安返病房。 髋臼肿瘤： 麻醉成功后，患者取右侧卧位，左侧在上，常规消毒铺巾备术野，取右髋后外侧直切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，沿臀中肌后缘进入，股骨大粗隆截骨后并将其牵向上方显露髋关节，于外旋小肌群止点处将其切断，“T”形切开关节囊并切除，显露关节，于股骨颈部切除股骨头，取出股骨头，清除髋臼周缘软组织，充分显露髋臼前后壁及前后柱，见肿瘤组织侵及整个髋臼后壁及后柱，部分前壁受累，沿