骨关节肌肉系统疾病康复新观点课件

骨关节肌肉系统疾病康复新观点 北京康复医院 康复主任：顾新 GBD 2010结果 n20年骨关节肌肉系统疾病引起的残疾调整生命年上升45% n由骨关节肌肉系统疾病引起的残疾生存年中，腰痛占近一 半，颈痛占五分之一 n在疾病负担中，腰痛排第六位 COPD,diabetes，lung cancer NO.1 ischemic heart disease NO.2back+neck pain 1.功能观VS.止痛观 n疼痛是患者就医的主诉，止痛常成为医患的共同目标、唯 一追求，止痛药基本成为处方首选利弊分析 n认识疼痛：尝试果不是因，是警报器 n探求疼痛的原因？ 重视结构病理的结果 因为影像显示的病理结构多不可逆，所以 n症状的必然性医者说辞，患者悲观 n更多的手术改变结构 n更多慢性患者多动恐惧 n更多心理问题焦虑抑郁、 n更高医疗费用 功能观论点 nThere are two main schools of thought in musculoskeletal medicine：structural and functional。You cant have one without the other 。 Chicken or the egg，which is the pathology？ 结构与功能并存，谁是原发病理？鸡还是蛋？ 退行性病变与运动中关节共轴的不完美，先？ 功能观的临床意义 n以功能训练发挥结构的最大潜能 n以功能训练延缓结构量变 n试图以功能训练改变结构 p力是细胞的语言 p举例 l婴儿股骨颈的发育 l成人劳动与锻炼的结果 l宇航员失重的后果 2.质量观VS.数量观 n运动功能的评定 ROM评定，角度的测量，长度的测量 肌力评定：徒手肌力检查，等速肌力评定 步态分析：时间距离参数测量，实验室测力台 肌电图多维摄像组合 n量化评定的问题 手触及足尖正常吗？ ROM和肌力正常能保证功能正常吗？ 臀中肌无力步态最简洁评定方法？ 2.质量观（续） n运动质量的评定应该优先于数量的评定 p举例：压力略低与爆胎 n数量必须叠加在质量之上 p举例：旅行的完成 n既往重量轻质的原因 p质量没有严格界定的标准 p研究钟情数字，论文的重要性推波助澜 质量观的临床意义：运动功能评定 n正确顺序 是先评估动作质量 再测量动作相关数据 n运动质量的评定 u最佳的工具：眼睛+手 u质量确定的同时肯定涵盖数量，但还需补充必 要的数量 u具体方法：SFMA，FMS，？ 3.区域依存观VS.孤立观 n疼痛的部位不一定是病因 Ti is the victims who cry out ,not the criminals . （哭喊的不是罪犯而是受害者） Thomas Myers n几种模型 Joint by joint model关节轮替模型 Cog wheel model齿轮模型 Primary&Secondary Curve model原发继发 曲线模型 Cog Wheel Brgger 临床意义： 坐姿劲椎的纠 正与骨盆的纠正 是一体化的，而 不是分离的。 骨盆向前，胸 椎挺直，劲椎位 置才能正常。 Primary & Secondary Curve-Myers n骨骼：静态和稳固的 支持作用 Primary Curve n肌筋膜：动态和变化 的支持作用 Secondary Curve n临床意义：颈椎、腰 椎与膝关节曲度相关 4.整体观VS.局部观 n整体局部之和 The whole is greater than the sum of its parts. Aristotle n肌力、关节活动度等各个运动要素经过训练达到要求， 不能保证整体运动正确完成 Getting a robot to play chess is easy 。but getting a robot to walk is not。 （让机器人下棋容易走路难） Myers 4.整体观（续） n产生动作的主动运动和维持姿势的自主运动分别完成各自 的任务，缺一不可。 n整体关注骨关节肌肉系统，而不是只关注一个关节或一组 肌肉 感觉运动系统的观念Janda 肌肉筋膜全身连接的证据Myers Sensorimotor system-Janda n解剖学将运动系统与感觉系统、神经系统分离 n功能上是统一而不可分割的 感觉信息中枢处理运动反应 临床意义 传入信息质量提高优化CNS对执行动作的决策 p本体感觉三个关键区域：足底，劲椎，骨骼关 节 p短足训练感觉运动系统训练的基础 p平衡训练不稳定平面刺激感觉输入 p骨骼关节治疗不仅限于SI Dysfunction 临床举例：浅背线 1足底津模 6腘绳肌 10腰骶筋膜/竖脊肌 正确呼吸的重要性 nIIf breathing is not normalized-no other movement pattern can be . (如果呼吸不正确，其他运动模式都不会正常) nBreathing is par excellence the bridge between mind and body .Dysfynctional breathing can destabilise mind and muscles，mood and metabolism。 (呼吸是心灵与身体的桥梁，呼吸功能不良导致和代谢失稳） 正确的呼吸 n胸腹腔协调运动的全胸式呼吸 n呼气 肋弓下降内缩 腹4+盆底向心收缩 横膈穹隆曲度增大 n吸气 放松+负压，肋弓外扩上抬 腹+盆底离心收缩 正常膈肌的生理作用 n呼吸作用、姿势稳定作用、括约肌作用 n呼吸周期节律性压力变化对内脏的作用 p吸气相隔肌平坦，膈肌中部下降（3cm）腹内 压增加，腹内和腹膜后脏器尾向移位数公分， 胸腔腹腔同时扩张 p呼气相隔肌中部隆起复位，胸腔腹腔同时回缩 p内脏的运动和蠕动（食物推送） 5.软件观VS.硬件观 n运动模式：将一组单独的运动组合为一个整体储存在大脑 运动程序中，是运动软件，在应用时更有效率 n外伤或异常姿势造成运动系统损伤后标准模式被修改，即 使硬件修复后软件不自动复原，需要纠正性训练 p举例：下肢骨折骨愈合后，仍然跛行 模式为什么错生存法则适应 法则 nDevelopment：青少年期专业训练不当 nTraumatic：损伤、疼痛、目标追求 nAcquired p人体的不对称/肌肉不平衡 p不对称单侧训练过渡 p静态异常姿势 There something went terribly wrong . 正确的训练方式 n回归优化法则 n自然的方式母亲的方法 在运动中不想模式，不想肌肉，只关注目标， 可同时调动意识和意识下水平的调节机制 保持平静缓慢深长的全胸式呼吸 n降低难度退阶+重复 n应用运动发育流程Pavel Kolr 运动发育流程与模拟训练 DNS 6.科学观VS.经验论 n“Experience is fallacious and judgment difficult.” Hippocrates （经验不可信，根据经验判定有困难） 举例：腰痛患者练习“小燕飞” n实验室数据 合理的训练方式 合理的训练参数 腰痛患者肌肉训练的必要性 增加腰椎稳定性 腰椎数学模型极限 90N 实体测量数值 1500N 肌肉作用：钢缆 肌肉训练Which muscle？ n腰椎伸肌 n多裂肌，腹横肌 肌肉训练（续） n脊柱伸肌、腹直肌、腹内外斜肌、腹横机、多裂肌、腰方 肌等 n需求：耐力肌力 pADL需求：5%MVC p剧烈活动需求：10%MVC n快速、协调、平衡、持久、动作特异 -运动控制（软件）+肌肉能力（硬件） 腰痛患者肌肉训练的危害 增加腰椎负荷 nNIOSH标准：腰椎负荷3400N n康复训练建议标准：腰椎负荷3000N n“小燕飞”动作腰椎负荷=4300N 实验室升级 n足底测力台 n12台红外摄像机 合理腰伸肌训练 n 压力2300N, 18%MVC n 压力3000N， 27%MVC n 等长收缩7sec 骨关节肌肉系