中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读课件

中国晚期原发性肺癌 诊治专家共识解读 (2016年版) 主要内容 辅 助 检 查 常见见的恶恶性肿肿瘤之一 ，国家癌症中心 2015年发发布的我国 肺癌5年（0611年 ）：男性占恶恶性肿肿瘤 第2位；女性居第4位 初诊时诊时 57的肺癌 已经发经发 生了远处转远处转 移 晚期肺癌治疗疗是重要 组组成部分 肺癌的分子遗传遗传 学研 究取得了显显著进进展 基于遗传遗传 特征的分子 分型使晚期肺癌的治 疗疗步入了个体化分子 靶向治疗时疗时 代 背景1 胸部症 状 刺激性干咳、咯血、 胸痛、发热、气促 声音嘶哑、上腔静脉 阻塞综合征、霍纳氏综 合征胸腔积液、心包积 液 转移 远处转移至脑、骨、 肝、肾上腺及其他器官 时，可引起相应器官转 移的临床表现 副肿瘤 综合征 库欣综合征、抗利 尿激素分泌异常综 合 继发增殖性骨关节 病、高 钙血症 警惕肺癌临床表现2 综合分析血清学肿瘤标志物3 联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度 胃泌素释放肽前体 血清表皮生长因子受体基因突变检测4 特异度（%）敏感度（%） IPASS10043.1 IFUM99.865.7 IGNITE97.249.6 这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检 测方法差异等相关 NSCLC肿瘤组织都应进行EGFR基因突变 检测，但肿瘤标本不可评估，可使用从血 液(血浆)标本中获得的ctDNA进行评估 合理影像学检查5 充分利用内窥镜检查6 胸腔镜检查胸腔镜检查 诊断及分期诊断及分期 均有重要的作用均有重要的作用 其他检查技术7 肺癌的病理诊断8 标本 处理 10中性缓冲福尔马林固定组织，95 乙醇固定细胞标本 固定液量应为所固定标本体积10倍 病理 诊断 小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决 有无肿瘤及肿瘤类型 对于形态学不典型的病例需结合免疫组 化 IHC和特殊 染色 IHC:NapsinA、p63、P40和 CK5/CK6 特殊染色 分子病理检测 肿瘤组织标本的采集及病理评估 非小细胞肺癌相关分子靶点 分子病理检测流程 RT_PCR EGFR ALK 检测人群的选择 TKI耐药的机制及分子病理检测二次活检 Sequist LV, et al. Sci Transl Med 2011; 3(75); Adapted from Sequist LV, et al. 2012 ASCO. 同时有 EGFR扩增 机制不明 SCLC转化 T790M Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003. T1a: 2cm T1b: 2cm, 但3cm T2a: 3cm, 但5cm T2b: 5cm, 但7cm T3: 7cm 第7版 T1a: 1cm T1c: 2cm, 但3cm T2a: 3cm, 但4cm T3: 5cm, 但7cm T4: 7cm 第8版 T1b: 1cm, 但2cm T2b: 4cm, 但5cm 新截点：1cm 新截点：4cm 升期 升期 升期 肺癌的分期9 T分期调整对比 T分期调整累及主支气管 7th editionProposal 距离隆突 T2: 2cm T2 无论距离隆突多远 但未累及隆突 T3: 4cm，5cm归位T2b。 d大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔 积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出 的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期 ，患者应归类为M0. e包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51. 原发肿瘤(T) Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞 ，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1 T1a(mi) T1a T1b T1c 肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜 下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管) 微浸润性腺癌(最小imally invasive adenocarcinoma)b 肿瘤最大径1cma 肿瘤最大径1，2cm 肿瘤最大径2，3cm T2 T2a T2b 肿瘤最大径3cm，但5cm，或符合以下任何一点 c： 累及主支气管，但尚未类及隆嵴 侵及脏层胸膜 部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张 肿瘤最大径3，4cm 肿瘤最大径4，5cm T3肿瘤最大径5，7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵 犯下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神 经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结 节 T4肿瘤最大径7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下 述结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神 经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其 它肺叶出现单个或多个结节 区域淋巴结 Nx区域淋巴结不能评价 N0没有区域淋巴结转移 N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和 肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯 N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移 N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结转移 远处转移(M) M0无远处转移 M1 M1a M1b M1c 有远处转移 对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔 积液或恶性心包积液d 胸腔外单一转移灶e 胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官) 晚期肺癌的治疗10 全身治疗为主 病理类型分子遗传学特征 机体状态 个体化的治疗策略 生存时间控制疾病进展程度提高生活质量 10.1原则 10.2晚期NSCLC全身治疗 GFR基因敏感突变 不存在耐药基因 ALK融合 基因阳性 病理分型和分子遗传学特征 GFR基因敏感突变和ALK融合 基因阴性或突变状况未知 EOCG 01分2分3 分 含铂两药方案 非铂类两药联合 联合血管生成抑 制剂治疗 单药化疗 最佳支持 治疗 选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量 克唑替尼 GFR-TKIs 一线治疗 最佳支持 治疗 一线化疗一线化疗 长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇联合 铂类 对于非鳞癌NSCLC，培美曲塞联合顺铂方案疗 效明显优于吉西他滨联合合顺铂方案，并且耐 受性更好 替吉奥联合顺铂或卡铂（NSCLC） 紫杉醇(白蛋白结合型)联合卡铂（NSCLC） 维持治疗维持治疗 同药维持治疗：培美曲塞非鳞癌NSCLC， 吉西他滨也NSCLC 换药维持治疗：多西他赛；培美曲塞（非鳞癌 NSCLC） 二线三线二线三线 化疗化疗 二线化疗可选择的化疗药物：多西他赛和培美 曲塞 三线治疗可参加临床试验或给予最佳支持治 疗。 晚期NSCLC的化疗 10.3广泛期SCLC的治 疗 EP(依托泊苷+顺铂) EC(依托泊苷+卡铂) IP (伊立替康+顺铂) IC (伊立替康+卡铂) 化疗为主 1. 预防性全脑照 射 2. 远处转移病灶 控制，一般情 况尚好者可行 胸部病变放疗 化疗有效 广泛期SCLC的化疗 EOCG 02分 3 分 EP、EC IP、IC 胸部放疗 PCI 最佳支持 治疗 单药化疗 减量化疗 联合局部 放疗 一线化疗 过程中疾 病进展 难治 性复 发 一线化疗 结束3个 月内进展 一线化疗 结束3个 月以后进 展 耐药 复发 敏感 复发 疗效差 ，有效 率10 预期有效 率约为 25 临床试验 3m6m内复 发 6m后复发 拓扑替康、伊立替 康、 吉西他滨或紫杉醇 初始化疗方案 重组人血管内皮抑制素： 长春瑞滨+顺铂方案一线 化疗的基础上联合恩度， 能显著延长晚期NSCLC 患者的有效率和中位至疾 病进展时间 贝伐珠单抗 紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗 化疗之后，再用贝伐珠单 抗进行维持治疗，能显著 延长晚期非鳞癌 NSCLC的OS和PFS。 培美曲塞+顺铂+贝伐珠单 抗化疗4个周期后用培美曲 塞+贝伐珠单抗两药维持较 贝伐珠单抗单药维持更能 明显延长PFS 10.4抗血管生成 药物治疗 10.5非小细胞肺癌靶向及免疫治疗 项目 推荐等 级 适用人群临床应用药物意义 EGFR1类推荐 所有病理诊断 为肺腺癌、含 有腺癌成分和 具有腺癌分化 的NSCLC患者 ；无嗜烟者、 小活检标本或 混合组织学类 型的患者. 厄洛替尼（1类推荐） 阿法替尼（1类推荐） 吉非替尼（1类推荐） 敏感位点：19号外显子缺失、21 号外显子（L858R,L861）18号外 显子（G719X，G719)，20号外显 子（S768I）耐药位点：20号外显 子插入突变，KRAS突变 ALK1类推荐 克唑替尼（1类推荐） 色瑞替尼（1类推荐） ALK重排FISH阳性 ROS12A推荐克唑替尼（2A推荐） ROS1重排FISH阳性 PD-L12A推荐 pembrolizumab（1类推荐 ） PDL1 IHC50% EGFR T790M 2A推荐 EGFR-TKI药 物耐药进展后 Osimertinib（1类推荐）T790M突变阳性 非小细胞肺癌 其他基因变异 NCCNNCCN强烈推荐更为广泛的分子检测强烈推荐更为广泛的分子检测, ,包括那些已经有针对性药包括那些已经有针对性药 物的罕见突变物的罕见突变, ,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测 是改善是改善NSCLCNSCLC治疗的关键因素。治疗的关键因素。 基因改变（驱动事件）在肺癌中可用的具有抗驱动事 件活性的靶向药物 BRAF V600E突变* *非V600E突变的激酶活性以及对这 些药物的反应多变 威罗菲尼、 达拉菲尼 达拉菲尼+曲美替尼 MET 高水平扩增 或MET 14号外显子跳跃突变 克唑替尼 RET重排卡博替尼 凡德他尼 HER2突变曲妥珠单抗（2B） 阿法替尼（2B） EGFR基因突变患者治疗策略 EGF R敏 感位 点突 变 l 在一线 化疗前 发现 l 在一线 化疗时 出现 厄洛替尼（1类）* 或阿法替尼（1类)* 或吉非替尼（1类)* 完成或中断原计划 的化疗，包括维 持治疗； 开始厄洛替尼、或 阿法替尼、或吉 非替尼 进展 *体能状态0-4分 EGFR-TKI耐药后的基因检测- EGFR T790M 检测 进展 无症状 有症状 T790 M检 测脑部 全身 孤立病 灶 多发病 灶 l考虑局部治疗 lOsimertinib(T790M+)1 类推荐 l或继续使用厄洛替尼或阿 法替尼或吉非替尼 l考虑局部治 lOsimertinib(T790M+)1 类推荐 l或继续使用厄洛替尼或阿 法替尼或吉非替尼 l 考虑局部治疗、或继续 使用厄洛替尼或阿法替尼 或吉非替尼治疗 l或使用多病灶的替代疗法 T790M + T790M- Osimertini b（奥希替 尼） l见一线治疗：非鳞非小细 胞肺癌的治疗、鳞状非小 细胞肺癌的治疗， l或PD-L1表达50%参 考PD-L1阳性非小细胞 肺癌的治疗。 进 展 见下方 多发病 灶 如果活检T790M为阴性，考虑血液检测; 如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行 基于组织的检测; ALK 重排 阳性 l 在一线 化疗前 发现 l 在一线 化疗期 间出现 l 克唑替尼（1类 推荐）* l 色瑞替尼（1类 推荐） l 完成或中断原计 划的化疗，包括 维持治疗； l 开始克唑替尼、 色瑞替尼 进展 *体能状态0-4分 ALK基因重排阳性患者治疗策略 进 展 无症状 有症状 脑部 全身 孤立病 灶 多发病 灶 考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼* 或艾乐替尼 考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼 * * 或艾乐替尼 考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 色瑞替尼或艾乐替尼 见多病灶的替代疗法：一线 治疗：非鳞非小细胞肺 癌的治疗、鳞状非小细 胞肺癌的治疗 进 展 ALK-TKI进展后的治疗策略 见一线 治疗： 非鳞非 小细胞 肺癌的 治疗、 鳞状非 小细胞 肺癌的 治疗， 或PD- L1表达 50% 参考PD -L1阳性 非小细 胞肺癌 的治 疗。 *如果之前未服用色瑞替尼 ROS1 重排 阳性 l 克唑替尼进展 l 见一线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小细胞 肺癌的治疗（NSCLC 24 25 ） l 或PD-L1表达50%参考PD- L1阳性非小细胞肺癌的治 疗。 ROS1基因重排阳性患者治疗策略 PDL1表达阳性的治疗策略 PD-L1 阳性及 EGFR、 ALK， ROS1阴 性或未 知 l Pembroliz umab （帕母单抗） 1类推荐 进展 l 见一线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小细胞 肺癌的治疗（NSCLC 24 25 ） l PD-L1表达50%；一线Pembrolizumab（帕母单 抗）治疗 孤立性肾肾上腺转转移而肺部病变变又可切除的 NSCLC患者，肾肾上腺病变变也可以考虑虑切除。 10.6外科 治疗 化疗疗或靶向治疗疗效果好的患者，残存 病灶可考虑虑手术术切除 单