大扶康肺念珠菌病ppt 课件

大扶康 肺部念珠菌感染治疗的一线用药 强效安全，信心首选 内容 肺部真菌感染简介 肺部真菌感染流行病学概况 大扶康有效治疗各种肺部念珠菌感染 肺部真菌感染的危险因素 肺部真菌感染概述 v 肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染； v 气道真菌感染发生部位：气管-支气管； v 常见病原体为念珠菌和霉菌。 气管 主支气管 肺叶支气管 分节支气管 细支气管 肺泡管 肺泡 气道真菌感染 肺实质真菌感染 秦启贤主编. 临床真菌学. 肺部念珠菌感染的定义及其临床分类 v 肺部念珠菌感染(或称念珠菌肺炎)是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢 性肺部感染1 1. 秦启贤主编. 临床真菌学. v 临床类型2 病变部位感染途径 支气管炎型肺炎型原发(吸入)性 念珠菌肺炎 继发性念珠菌肺炎 主要累及支气管 及其周围组织， 未侵犯肺实质 念珠菌入侵肺 泡，引起肺实 质急性、亚急 性或慢性炎症 性病变 发生并局限于肺部 的侵袭性念珠菌感 染，少见 念珠菌血源性播散(主 要感染途径)引起的肺 部病变 其他如先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见 2. 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 肺部念珠菌感染的诊断临床症状和体征 v 支气管炎型：症状较轻，咳嗽，咳少量白粘痰或脓痰； v 肺炎型：临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺 炎的范围等，多呈急性肺炎或伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而粘稠或 呈粘液胶质样或痰中带血，不易咳出，伴呼吸困难、胸痛等呼吸道 症状；全身症状有畏寒、发热、心动过速，甚至出现低血压、休克 和呼吸衰竭等；体征往往很少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在 白膜，重症患者出现口唇发绀，肺部可闻及干湿性啰音； v 过敏型：类似过敏性鼻炎或哮喘。 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 肺部念珠菌感染的诊断病原学和组织病理学检查 v 念珠菌是上呼吸道最常见的定植菌之一，通常咳痰标本分离到念珠菌不能作 为肺部念珠菌感染的诊断依据； v 但痰标本采集最为方便，仍是临床常用的方法，应强调必须是深部咳出的合 格痰标本(显微镜细胞学筛选鳞状上皮细胞10个/低倍视野或白细胞25个/低 倍视野)； v 尽可能选择下呼吸道防污染采样技术或支气管肺泡灌洗技术直接采集下呼吸 道分泌物标本； v G试验有助于诊断，但不能区别侵袭性念珠菌与曲霉感染； v 根据技术条件，积极开展肺活检(纤维支气管镜或经皮肺穿刺)； v 临床微生物实验室真菌检查必须同时进行革兰染色、氢氧化钾浮载片直接镜 检和培养；肺炎患者在呼吸道标本检测的同时，应采血标本送真菌培养。 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 肺部念珠菌感染的诊断影像学表现 v 支气管炎型：肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大； v 肺炎型：两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的实变阴影，肺尖 部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大； v 继发性念珠菌肺炎：胸部X线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者； v 少数患者表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提 高敏感性，但同样没有特异性。 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 肺部念珠菌感染的诊断判定 l 根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表 现、合格痰或下呼吸道分泌物多次(2次)分离到同一种念 珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子作为临床诊断 标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断。 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 支气管念珠菌感染的诊断 确诊确诊患者并不常见 临床诊断必备标准：典型的含小块状物的胶冻状痰；抗生素治疗 无效；痰液用10氢氧化钾或生理盐水制成浮载片镜检 示大量菌丝，经培养鉴定为念珠菌，且检测阳性2次； 参考标准：伴慢性鼻窦炎 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 原发性肺部念珠菌感染：确诊必须具备病理组织学证据 临床诊断需要具备宿主因素、临床(包括影像学特点)和真菌学证据(涂 片、培养、抗原)三方面证据，其中临床和影像学几乎没有特征，可以 不予考虑。 宿主因素包括：意识障碍、头颈部肿瘤接受化放疗者(口咽部易有 念珠菌重度定植和吸入)、危重患者、机械通气治疗等， 不同于播散性念珠菌感染经典的危险因素 真菌学证据包括：血清-1,3-葡聚糖检测(G试验)阳性，支气管肺泡 灌洗液或经支气管吸引物涂片见到大量菌丝且培养鉴定 为丝念珠菌，而其他病原体均为阴性 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 继发性肺部念珠菌感染 确诊血培养证明的念珠菌血症患者肺部浸润，同时呼吸道分泌 物2次或BALF1次分离到与血液标本所分离菌株相同的 念珠菌，可确诊继发性肺念珠菌病； 临床诊断具有念珠菌血症典型的宿主危险因素如中性粒细胞缺乏或 严重减少、长期接受免疫抑制剂或激素治疗、前期抗生素 治疗、静脉高营养、糖尿病、血管内装置留置等，临床具 有念珠菌血症或严重脓毒血症表现，同时肺内浸润性病变 抗生素治疗无效，血清G试验阳性或呼吸道分泌物标本1次 检测到念珠菌且涂片见到大量菌丝； 拟诊具有上述宿主因素和相应的临床表现，但无真菌学任何证 据。 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 内容 肺部真菌感染简介 肺部真菌感染流行病学概况 大扶康有效治疗各种肺部念珠菌感染 肺部真菌感染的危险因素 肺部真菌感染的高危因素 v 2003-2008年76例侵袭性肺部真菌感染老年患者的回顾性分析：共培养出真菌117株， 大多数为念珠菌属(94.8)； v 危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、 多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素 1. Wheat LJ, et al. Semin Respir Infect. 2002;17:156-81. 2. 刘神幼等. 中国综合临床. 2009;25(1):57-9. 3. 蔡兴俊等. 现代预防医学. 2008;35(19):3835-6. 老年患者2 v 2006年2月-2007年12月48例肺部真菌感染ICU患者； v 危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、 激素的应用、免疫功能低下 ICU患者3 v 高龄、应用广谱抗生素、应用皮质类固醇、应用化疗、血液+实体肿瘤、中心静脉插 管、粒细胞减少、大手术或大面积烧伤、机械通气、入住ICU、血液透析 常见危险因素1 念珠菌定植 v 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如消化道、上 呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真 菌而并未损伤局部组织或出现症状； v 念珠菌是人体的正常菌群之一，可在健康人群中定植， 正常成人体内真菌定植率为8左右，而住院患者真菌 定植率可高达20以上，均以白念珠菌为主。 赖悦云等. 中华医学杂志. 2009;89(4):239-42. 念珠菌定植是深部念珠菌感染发生的危险因素之一 v 前瞻性、队列研究：对血液科、老年科和ICU病房2004年5月至2005年4月入院 的440例患者进行各种可能危险因素及深部念珠菌感染的监测； v 152例患者分离到426株念珠菌，白念珠菌占67.4，其他念珠菌为32.6； v 61例患者出现定植，主要为白念珠菌，念珠菌定植率为13.9； v 对资料完整的193例患者进行危险因素的多因素分析：念珠菌菌落定植 (OR=10.636；95可信区间3.743-30.222)是深部念珠菌感染发生的危险因素。 余进等. 中华医学杂志. 2007;87(42):2991-3. 定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标 1. Pittet D, et al. Ann Surg. 1994 Dec;220(6):751-8. 定植参数灵敏度(%)特异度(%) 2部位定植7356 3部位定植4572 定植指数*10069 校正定植指数*=0.4100100 *定植指数：阳性定植标本数与监测标本总数的比值；校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全 身念珠菌定植标本数的比值 一项对29例重症患者进行的前瞻性、队列研究，评价测定念珠菌定植是否有助于 预测侵袭性念珠菌感染的发生，样品来自于身体不同部位的微生物学培养结果1 Pittet等与Piarroux等临床研究发现：定植指数达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6天 ，具有较高的临床预测价值，而且在临床进行念珠菌抢先治疗使得感染发生率由原来的 2.2降到0且不增加耐药率2。 2. 王东浩等. 中国危重病急救医学. 2009;21(9):525-8. 内容 肺部真菌感染简介 肺部真菌感染流行病学概况 大扶康有效治疗各种肺部念珠菌感染 肺部真菌感染的危险因素 呼吸系统疾病患者真菌感染发生率呈上升趋势 范洪等. 中华全科医师杂志. 2003;2(1):24-6. 回顾性研究：1999-2001年631例呼吸系 统疾病住院患者真菌感染发生率流行趋势 回顾性研究：1999-2001年631例呼吸系统疾 病住院患者各类基础疾病真菌感染发生率 15.9% 21.5% 29.8% 0 10 20 30 1999 2000 2001 年 真菌感染发生率 (%) n=201 n=195 n=235 真菌感染发生率 (%) 肺肿瘤 慢性支 肺气肿 肺源性 肺炎 气管炎 心脏病 40.7% 36.8% 22.1% 19.2% 4.6% 0 10 20 30 40 50 肺部真菌感染发生率居内脏真菌感染发生率之首 2. 单笑梅等. 中国抗感染化疗杂志. 2004;4(5):317-20. 国内一份尸检报告证实在32年中，肺部真菌感染的发生率增加了41倍2 北京协和医院1981年12月至2001年11月间149例院内真菌感染患者的回顾性分析1 1. 刘正印等. 中华医学杂志. 2003;83(5):399-402. 肺部 n=54 36.2% 血液 n=26 17.4% 口腔及食管 n=16 10.7% 中枢神经 n=24 16.1% 泌尿 n=3 2.0% 肝胆系统 n=2 1.3% 其他部位 n=3 2.0% 多部位 n=7 4.7% 导管相关 n=14 9.4% 肺部是念珠菌感染好发部位，念珠菌是主要致病菌 1980年1月至1997年6月间280例深 部念珠菌感染患者感染部位分析1 1. 刘永碧等. 中华医院感染学杂志. 1998;8(1):31-2. 1986年至1998年北京协和医院127 例肺部真菌感染患者病原体分析2 2. 钱小顺等. 中华结核和呼吸杂志. 2000;23(7):417- 9. 老年患(60岁)中青年患者 n=156 n=124 69.3% 83.3% 0 20 40 60 80 100 肺部感染患者比例 (%) 念珠菌 79.5% 念珠菌 曲霉 毛霉 青霉 隐球菌 其他 73.2% 11.8% 3.9% 3.9% 0.8% 6.3% 国内研究显示：肺部念珠菌感染发生率并无下降趋势 曲霉菌180(37.9%) 念珠菌162(34.2%) 隐球菌74(15.6%) 孢子菌23 (4.8%) 毛霉菌10(2.0%) 肺部念珠菌感染患者占肺真菌病的比例： 1998-2004年：42/166(25.3%) 2005-2007年：121/315(38.4%) 肺部真菌感染前5位致病菌 根据EORTC/MSG及“肺真菌病诊断和治疗专家共识(2007)”诊断标准 发生率无下降趋势 中国1998-2007年，16个中心474例确诊肺真菌病病例的回顾性调查 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2011 Feb;34(2):86-90. Karakurt Z, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr;179(1):A5937. 2007年7月至2008年9月的前瞻性队列研究发现：通过支气管镜观察76人疑似支气管内真菌感染， 支气管冲洗液培养真菌阳性为53人，占69.7%(包括混合感染)。 检出的念珠菌为49例，其中 1人为多种念珠菌感染 本文作者认为支气管内真 菌感染在临床上并非如文献报 道所反映的那么罕见。支气管 内真菌感染以念珠菌感染为 主。早期使用抗真菌药有效降 低死亡率 10 39 7 0 10 20 30 40 50 白念珠菌 非白念珠菌曲霉 支气管洗液检出真菌的患者数 支气管镜的普及使气道真菌感染检出病例不断上升 具有呼吸系统疾病的患者更易发生肺部真菌感染 李从荣等. 中华医院感染学杂志. 2002;12(7):485-7. 回顾性研究：国内186例肺部真菌感染患者基础疾病分析 呼吸系统疾病 消化系统疾病 神经系统疾病 血液系统疾病 心血管系统疾病 泌尿系统疾病 内分泌系统疾病 结缔组织疾病 46.8% 11.8% 11.3% 7.5% 4.3% 8.6% 4.8% 4.8% 内容 肺部真菌感染简介 肺部真菌感染流行病学概况 大扶康有效治疗各种肺部念珠菌感染 肺部真菌感染的危险因素 肺部念珠菌感染治疗时机及其药物选择 v 抗真菌治疗时机 v 抗真菌药物选择 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 严重免疫抑制患者肺部念珠菌感染的病死率高达70，强调早期及时治疗； 治疗时机的掌握需要参考3个基本要素，即基础疾病种类与严重程度、临床感染的紧迫性和严 重性、肺念珠菌病的类型和诊断级别； 总原则：既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。如果经验性治疗5-7天仍无反应， 则及早停止经验性治疗，进一步搜寻诊断依据。 原发性念珠菌肺炎 病情稳定者 氟康唑400mg，每日1次，静脉滴注，病情改善后改用口服； 病情不稳定者 氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100-150 mg/kg/d，分3-4 次静脉滴注； 继发性念珠菌肺炎(包括原发性念珠菌肺炎合并播散) 病情稳定者 氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注； 病情不稳定者 两性霉素B或相当剂量的含脂质制剂，或联合5-氟胞嘧啶；血培养转阴、症状体 征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑400mg，每天1次，口服 14d。或氟康唑800mg/d+两性每素B 0.7mg/kg/d(或相当剂量的含脂制剂)5-6d后 改为氟康唑400mg/d口服。或伏立康唑或棘白菌素类，常规剂量。 大扶康出色的药代动力学特性保证临床充分获益 药物特点AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净 分子量924.09306.28705.64349.311213.421270.27 剂型静脉注射液静脉注射液胶囊、静脉注射液口服液、注射液*薄膜衣片、注射粉剂冻干粉剂冻干粉剂 药动力学参数 口服生物利用度 %95951099.8589799 脑脊液穿透 %0-4605g后 与其他具有肝毒性的抗真菌药物 如伊曲康唑合用可使哺乳动物细 胞膜通透性增加，从而增加肝毒 性风险 L-AmBBili=11.1-18.1% ALT=14.6% AST=12.8% ALP=7.1-22.2% 肝癌性胆汁淤积可早在10天内- ABLC未报道胆汁淤积未报道- ABCDBili=3-19% ALT/AST=1-5% ALP=3-7% 肝癌、高胆红素血症未报道- 酮康唑转氨酶=2-10%常见肝癌、胆汁淤积、肝癌性胆汁淤积7周(1.5-24周)- 伏立 康唑 ALT=10.7-18.9% AST=11.7-20.3% ALP=10.2-16% Bili=4.3-19.4% 肝癌性胆汁淤积、肝癌、胆汁淤积常发生于治疗第一 个10天内 监测CYP3A4、CYP2C9、 CYP2C19介导的药物相互作用 氟康唑ALT/AST=1%肝癌、肝坏死、肝癌性胆汁淤积4-34天依据肾功能调整剂量 伊曲 康唑 ALT=2-3% AST=1-2% ALP=1-2% Bili=4-6% 肝癌性胆汁淤积、胆汁淤积5天-数月- 醋酸 卡泊 芬净 ALT=10.8-13% AST=10.5-10.8% Bili=2.3% 肝癌、高胆红素血症未报道- 氟胞 嘧啶 转氨酶=0-41%肝癌、胆汁淤积、高胆红素血症、肝坏死通常1个月内依据肾功能调整剂量，维持峰浓 度50-100ug/ml 特比 萘芬 转氨酶=4%肝癌、胆汁淤积、暴发性肝衰竭4-6周内监测肝功能不全患者ALP水平 灰黄 霉素 未报道胆汁淤积3周-4个月若患者第1个疗程内发生面部水 肿/瘙痒，停止治疗 AmB，两性霉素B；L-AmB，两性霉素B脂质体；ABLC，两性霉素B脂质体复合物；ABCD，两性霉素B胶体分散剂；ALP，碱性磷酸酶；ALT，谷丙转氨酶； AST，谷草转氨酶；Bili，总胆红素 Song JC, Deresinski S. Curr Opin Invest Drugs. 2005 Feb;6(2):170-7. 总结 v 念珠菌是肺部真菌感染的病原体之一； v 定植可作为侵袭性念珠菌感染的预测指标； v 国内研究显示，我国的肺部念珠菌感染的发生率居高不下；呼吸系统疾病患 者真菌感染发生率呈上升趋势； v 大扶康有效治疗肺结核、肺癌、肺源性心脏病等各种呼吸系统疾病继发的 肺念珠菌病。 大扶康简明处方资料 【药品名称】氟康唑注射液(商品名：大扶康) 【适 应 症】1. 系统性念珠菌：包括念珠菌血症、播散性念珠菌病和其它类型的侵入性念珠菌感染。 2. 隐球菌病：包括隐球菌脑膜炎和其它部位(如肺部、皮肤)的隐球菌感染。 3. 粘膜念珠菌病：包括口咽部、食道、非侵入性支气管肺部感染，念珠菌菌尿症，皮肤粘膜和口腔慢性萎缩性念 珠菌病。 4. 经细胞毒化疗或放疗后恶性肿瘤易感者的真菌感染的预