止血与凝血检查ppt课件

止血和凝血检查 止血与凝血检查 张国龙 河南省胸科医院 止血和凝血检查 出血性疾病指由于止血机制异常引起的自发性出 血或创伤后出血不止， 这些机制包括血管、血 小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等因素。涉及 上述各方面相应的实验检查，是研究和诊断出血 性疾病和血栓性疾病所必需的项目。我就止血与 凝血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简 述。与大家共同学习！ 概述 止血和凝血检查 一. 血管壁和血小板检查的试验 二. 凝血检查的试验 三. 纤溶活性检测的试验 止血和凝血检查 毛细血管抵抗力试验 （capillary resistance test，CRT） 亦称毛细血管脆性试验或束臂试验 参考值 男性5个;女性及儿童10个 做法 止血和凝血检查 CRT (capillary resistance test) 止血和凝血检查 1.血管壁的通透性和脆性与其结构和功能 2.血小板质和量 3. 血浆vWF（血友病因子 ） 止血和凝血检查 血块退缩试验 (clot retraction test, CRT) 参考值 血块收缩率=血清(ml)/全血(ml) （100%-Hct%）100%， 参考值： 65.811% 血块收缩时间： 2h开始收缩 1824h 完全收缩 原理 止血和凝血检查 血清析出 血小板功能 纤维蛋白原 数量 血浆异常蛋 白 影响 因素 CRT (clot retraction test) 止血和凝血检查 止血和凝血检查 CT APTT（KPTT） 1. 检查内源性凝血途径的实验 CT、APTT延长常见于参与内 源性凝血系统的凝血因子缺 乏：血友病、DIC、严重肝 病等 APTT 是临床监测肝 素治疗的常用试验 止血和凝血检查 活化的部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time, APTT） 正常值：3243s，较正常对照延长 10s以上为异常。 为检测内源凝血系统 较灵敏和常用的筛选试验 止血和凝血检查 APTT (activated partial thromboplastin) 血栓和止血检查 Tests of thrombus and haemostasis 凝血时间（clotting time，CT） 参考值 412min 反映因子被负电荷物质（玻璃） 激活至纤维蛋白原形成内源凝血 系统的凝血反应 止血和凝血检查 2. 检查外源性凝血途径的实验 PT PT延长常见于参与外源性凝 血系统的凝血因子缺乏：遗 传性因子缺乏、严重肝病、 DIC等。 PT是监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标 止血和凝血检查 血浆凝血酶原时间 （prothrombin time, PT ） 在被检血浆中加入Ca 2+和 组织因子，观察血浆凝固 时间 正常值 1113S ，较正常对照延长 3s以上为异常。 为检测外源凝血系统 较灵敏和常用的筛选实验 止血和凝血检查 血浆纤维蛋白原测定 （fibrinogen, Fg ） 正常值 24g/L 增高妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。 降低 DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。 止血和凝血检查 血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 fibrin(ogen) degradation products, FDP 参考值 小于5mg/L ？ 什麽是FDP FDP阳性或增高见于 原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。 止血和凝血检查 血浆凝血酶时间 （thrombin time, TT ） 正常值 1618S，较正常对照延长 3s以上为异常。 TT延长可见于 在被检血浆中加入标准化 凝血酶溶液，测定开始出 现纤维蛋白丝所需的间。 DIC、低或（无）纤维蛋白原等 止血和凝血检查 血浆D-二聚体（D-dimer, DD ） 正常值 阴性(乳胶凝集法) 小于200g/L（ELISA法） DD是继发性纤溶的标， 在继发性纤溶（如 DIC） 为阳性; 在原发性纤溶为 阴性。？什麽是原发性纤溶 和继发性纤溶 止血和凝血检查 止血和凝血检查 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamine paracoagulation test, 3P） 结果判断 阴性 也是鉴别继发性纤溶 与原发性纤溶的试验 止血和凝血检查 DIC 肝病 血友病（A、B、C) 遗传性因子缺乏 APTT PT APTT PT APTT PT 止血和凝血检查 止血和凝血检查 一. 血管壁与血小板的检查 毛细血管抵抗力试验 出血时间 血小板计数 血块退缩试验 二.凝血的检查 凝血时间 活化的部分凝血活酶时间 血浆凝血酶原时间 血浆纤维蛋白原测定 三.纤溶活性的检查 纤维蛋白(原)降解产物 血浆凝血酶时间 血浆D-二聚体 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 Primary Hemostasis Bleeding Time; Aggregometry; Clot Retraction PLTC; Bone Marrow Bleeding Time; Tourniquet Test QualityQuantity Platelets Blood Vessels Fibrinolysis D-Dimer; FDP Secondary Hemostasis Coagulation Factors ACT; PT; APTT; TCT; Factor Assays; Fibrinogen; Inhibitor Screen Laboratory Investigation of Hemostasis 弥散性血管内凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation ,D I C 一、概 念 DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病 理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和 血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加 ，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成 中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋 白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休 克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（ 从高凝状态转变到低凝状态） 诱 发 DIC 的 疾 病 严重感染 创伤及手术 妊娠并发症 恶性肿瘤 休克 重症肝病 溶血反应 其他 血管内皮损伤 组织损伤 血细胞大量破坏 免疫反应 血小板活化 启动凝血系统 血小板血栓 纤维蛋白血栓 继发性纤溶亢进 高凝状态 低凝状态 消耗血小板 及凝血因子 发 病 机 理 DIC 实验室检查 反映微血管病性溶血的检查 反映消耗性凝血障碍的检查 反映纤溶亢进的检查 活化的部分凝血活酶时间(APTT) 反映消耗性凝血障碍的检查 血小板量和质的改变 血浆纤维蛋白原定量 ：C及R:Ag测定 凝血酶原时间(PT） 凝血时间 反映纤溶亢进的检查 纤维蛋白（原）降解产物(FDP) 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P) D-二聚体(D-dimer) 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定 抗凝血酶（AT）活性测定 反映微血管病性溶血的检查 异型或破碎红细胞增多 （正常2%） 1）多发出血倾向 2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克 3）多发性微血管栓塞的症状和体征 4）抗凝治疗有效 诊断依据 1.存在易引起DIC的基础疾病 2.两项以上的临床表现 3.实验室指标：同时三项以上 实验室指标：同时三项以上 1）血小板下降20mg/L或D-二聚体升高 4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化 实验室指标：同时三项以上 5）纤溶酶原含量或活性降低 6）AT-含量或活性降低（不适用肝病） 7）F：C活性50%（肝病必需具备） （4）疑难病例有下列一项以上异常 疑难病例有下列一项以上异常 1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值 2）血浆TAT，或F1+2水平升高 3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高 4）血(尿)纤维蛋白肽 A水平升高 为什么孕妇易并发DIC 孕3周妊娠末期 血液高凝状态 血小板增多 凝血因子增多、 抗凝物质减少AT3、tPA、uPA 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多 为什么酸中毒易引起DIC 血液高凝状态血液高凝状态 v 损伤内皮，启动凝血 v 凝血因子的酶活性升高 v 肝素抗凝活性减弱 v 血小板聚集性加强 FDP/ D-dimer的关系 FDP与D-dimer的临床意义 1 .血栓形成的指标 (Marker for Thrombus Formation) 2 .纤溶系统活性化的指标 (Marker for Progressing Fibrinolysis) FDP与D-dimer的临床意义 D-Dimer 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血因子消耗 继发的纤溶(与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等 相关） 纤溶治疗 FDP与D-dimer的临床意义 溶栓治疗的监测 溶栓后深静脉血栓两天 内增高23倍。急性脑 梗死46小时升高23 倍，FDP升高1013倍 ，以后逐渐下降；到7天 时，D-D已低于溶栓前 水平，但FDP仍比溶栓 前高5倍。 恶性肿瘤 局部凝血酶和Fib生成，术 后连续观察有助于判断疗 效 心血管疾病（CHD） 急性心肌梗死和陈旧性心肌梗 死检出率可达76.9%，不稳定 型心绞痛可达55%，稳定性心 绞痛可达30%。 深静脉血栓（VTE） 活动性深静脉血栓形成肺 栓塞时，血浆D-D显著升 高；而陈旧性静脉血栓， D-D往往不增高；动脉血 栓性疾病，如冠心病，动 脉硬化等，D-D增高不如 静脉血栓显著。 排除肺栓塞（PE） D-D总体敏感性90-95%，特异性(45% 68%), 值得纳入诊断标准 D-D阴性, 临床上中低度可疑PE，并且 V/Q造影不确定的患者，可不再进一步检 查。 DIC的诊断原发性纤溶亢进时，由 于无血栓形成，FDP显著升高，D-D 一般不增高；继发性纤溶亢进时，血 浆D-D显著升高，二者联合检测有利 于提高DIC实验室诊断的灵敏度和特 异性，尤其对早期DIC的诊断更有意 义 DD的临床应 用 12 3 4 5 6 PE/DVT等排除诊断的D-dimer临界值 欧美 日本 主要厂家 ROCHE 三菱 SYSMEX 积水医疗 PE NPV临界值 约0.5ug/ml 1.0-.5ug/ml 血栓症 PPV临界值 约2.0ug/ml 约4.0ug/ml NPV(阴性预测值） PPV(阳性预测值） 三重大学大学院 AT-与凝血因子的补充 DIC 治疗 去除病因 肝素的应用-抗凝疗法 纤溶抑制剂的应用 抗血小板功能药物 病例分析 病例1： 患者张某，女，32岁，孕39+4周，产科住院 急诊剖腹产，化验结果： PT:10.2s APTT:32s FIB:4.9g/L TT:11.2s DD:8.2mg/L FDP:12.5mg/L 紧急电话联系手术室，提醒临床医生高度怀疑 DIC。术中，患者有DIC倾向，经及时救助，顺 利产下一男婴，母子平安。 病例分析 病例2： 呼吸科患者廖某，男，72岁，经化验检查 ： PT:12.9 APTT:37.6 FIB:2.78 TT:16.4 DD:32.1mg/L FDP:55.5mg/L 电话联系临床，高度怀疑静脉血栓，请临 床医生密切注意该患者病情，患者被确诊 为肺栓塞，经及时治疗，康复出院。 病例分析 病例3： 中心ICU患者李某，男，65岁，11月3日因外 伤，昏迷，住院。 11月3日 D-D：2.5mg/l,FDP:4.6mg/L,其余结果未见异常 11月4日 PT:18.1s APTT:131.2s FIB:3.37g/L TT:106.0s