屈光不正的矫治课件

*1 屈光不正的矫治 长江大学第一临床医学院眼科教研室 宋念艺 眼保健常识 *2 矫治屈光不正的方法目前主要分三种：框 架眼镜、角膜接触镜和屈光手术。 第一节 镜片矫正 一、框架眼镜 框架眼镜主要使用球镜和柱镜。球镜用于 矫正远视或近视，正球镜用于矫正远视；负球 镜用于矫正近视。柱镜用于矫正散光。 *3 框架眼镜 近视矫正原理 *4 框架眼镜的优点 安全、简便、经济、老 少咸宜。 框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树脂。 玻璃镜片的特点 耐磨性好、折射率较高， 但较重、易碎。 树脂镜片的特点 易磨损，较轻、不易破碎 。 *5 框架眼镜的缺点 主要存在有物像放大、 视野缩小、镜片上雾等问题；另外，高度近视 眼、屈光参差过大、特殊职业者如演员、运动 员等都不适合配戴。 戴镜后近视度数加深的原因可能有以下几 个方面： 戴镜后仍不注意用眼卫生 误以为戴镜 后就万事大吉了，写字或看书时仍然离书本很 近。 *6 戴镜无规律 有的人把戴眼镜当作一种负 担，表现为时戴时不戴，上课时戴，下课后不 戴。这样会使眼睛经常处于一种不稳定的调节 状态，从而使近视度数逐渐加深。一般认为， 一旦配镜就要经常戴着，除了洗脸和睡觉外。 眼镜配得不合适 配镜时没有经过散瞳 验光，或者是因为验光师经验不足，配的近视 镜片度数过大，或者是因为患者随便在商店买 *7 的一副不合适的眼镜。 特殊高度近视 患者尽管经常戴眼镜， 度数也会逐渐加深，但这与戴镜无关。若不戴 眼镜，近视度数反而会增加得更快。这种近视 与遗传有关，临床上称为病理性近视。一般到 25岁以后，近视度数就会逐渐稳定下来。 总之，近视眼戴镜后度数加深的原因是多 方面的，要找出确切病因，并作相应的处理。 *8 二、角膜接触镜 角膜接触镜亦称隐形眼镜，矫正原理与框 架眼镜基本相同，不同在于角膜接触镜与角膜 直接接触，减少了框架眼镜所致的像放大率问 题，但易影响眼表的正常生理。 理想的角膜接触镜应该符合以下条件： 清晰：成像质量好； 舒适：无异物感； *9 持久：能长时间配戴； 安全：对眼无毒性和刺激； 透氧：能保证对眼的氧气供应； 稳定：不与眼组织发生反应； 耐用：使用寿命长； 湿润性好：保持表面湿润性； 抗沉淀：表面不易形成沉淀物； 简便：容易护理和保养。 *10 角膜接触镜 *11 虽然至今接触镜仍未达到十全十美，但已 拥有数量众多的配戴者。在发达国家，接触镜 配戴者占屈光不正矫正者的5%15%。 角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜。 软镜 由含水高分子化合物制成，镜片透 氧性与材料的含水量和镜片厚度有关。 软镜特点 验配较简单、配戴舒适。镜片 更换方式有传统型(更换周期较长)、定期更换 *12 型和抛弃型。 软镜缺点 易产 生蛋白沉淀物，配 戴不当常引起巨乳 头性结膜炎(GPC)， 角膜炎等并发症。 目前认为软镜更换 周期不宜过长。 巨乳头性结膜炎 *13 软镜的适应证 近视等屈光不正 特别是高度近视、屈 光参差过大、无晶状体眼等。 治疗眼病 可用来治疗角膜结膜干燥症、 大泡性角膜炎、灼伤等。PRK后配戴软镜23 天，可使疼痛减轻。对无虹膜及角膜白斑者， 可制成特殊颜色，以防止强光和眩光。 满足特殊职业的需要 如演员、运动员。 软镜的禁忌证 眼部各种急性炎症等。 *14 硬镜 目前所用的一般是硬性透氧性接触 镜(RGP)，由质地较硬的疏水材料制成。 硬镜的特点 透氧性强、抗蛋白沉淀、护 理方便、光学成像质量佳，但验配较复杂，配 戴者需要一定的适应期。 一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼病 的视力矫正，如圆锥角膜、不规则角膜等。 角膜塑型镜(orthokeratology，OK) 使用 *15 特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、使角 膜中央压平，达到暂时减低近视度数的目的。 一般只能暂时下降-3.00D左右。一旦停止 配戴，原屈光不正度数将回复。 使用不当易引起严重并发症：角膜炎、角 膜溃疡、角膜穿孔，直至失明，故严格控制使 用，须由专业医疗进行规范验配。 *16 第二节 手术矫正 屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状 态，包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜 屈光手术。因角膜屈光力约为43D，约占眼球 总屈光力的2/3；晶状体屈光力约为19D，角膜 和晶状体屈光力的改变都能有效地改变眼球的 屈光状态。 一、角膜屈光手术 *17 根据是否采用激光又分为非激光性和激光 性手术。前者有放射状角膜切开术；后者有准 分子激光角膜切削术、准分子激光角膜原位磨 镶术。 1.放射状角膜切开术(RK) 原理：通过在 角膜前表面中央区以外的区域行对称的放射状 切开，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从 而达到矫正近视的目的。该手术是治疗低、中 * 18 放射状角膜切开术(RK) 度近视的方法之 一，其手术相对 比较简单，但预 测性较差，并发 症比较多，受术 者操作技巧影响 大。 *19 2.准分子激光角膜切削术(PRK) 准分子激 光(excimer laser)是一种工作物质为氟化氩 (ArF)的气体激光，波长193nm，其特点：对 角膜的穿透力小，热效应低，具有精确去除角 膜组织的效应，切削表面非常光滑。用准分子 激光切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲 率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视 或散光的方法称为光屈光性角膜切削术(PRK)。 * 20 PRK治疗近视的原理 按照预先设置的切 削程序应用准分子激光切削角膜中央区浅表组 织(相当于去除一个凸镜片)，使之变平，屈光 力减弱，从而达到矫正近视的目的。 手术方法 表麻后 刮除角膜中央区7mm 直径范围内的角膜上 皮，准确定位后激光照 射。 * 21 3.准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK) 手术特点 利用 微型角膜刀制作一个带蒂角膜瓣，掀开角膜瓣 后作基质层的激光切削，与PRK相比，其优点 是保留了角膜上皮层及前弹力层，更为符合角 膜生理，术后发生角膜混浊(haze)少，高度近 视回退少，术后疼痛轻、恢复快。较PRK矫正 范围更大，为目前角膜屈光手术的主流术式。 LASIK示意图 4.准分子激光角膜上皮瓣原位磨镶术 (laser in situ epikeratomileusis ，LASEK) LASEK手术时，带蒂的角膜瓣厚度常为 130160m，因角膜激光床厚度必须保持在 250m以上，才能抵抗前房的压力，而角膜 厚度又有一定的限制，故角膜切削厚度受限。 如果角膜瓣仅限于角膜上皮层，使瓣的厚度变 薄，就能增加角膜基质激光切削厚度。 该手术优点：对角膜薄而近视度数高的患 者有了完全矫正的可能。方法：用20%乙醇浸 泡角膜瓣范围30秒，用显微角膜铲分离角膜上 皮，制成角膜瓣，瓣下角膜组织行激光切削， 然后将上皮瓣恢复。 术后患者的刺激性、恢复时间以及Haze发 生的可能性均介于PRK和LASIK之间。 *25 激光角膜屈光手术者的选择和注意事项 1.排除眼部疾病，严重全身病如糖尿病慎行手术。 2.对手术效果期望值过高者应谨慎手术。 3.一般要求年龄在18周岁以上。 4.视力与屈光力状态：近视1.0012.00D； 远视1.006.00D；散光6.00D以下，且近两年屈 光状态稳定(每年变化在0.50D以内)。 5.角膜曲率在39.0048.00D，角膜厚度一般大于 460m。 6.瞳孔直径：暗室中瞳孔直径不大于7mm。 激光术角膜屈光手术常见并发症 1.过矫、欠矫：结果与目标值相差1.00D。 2.屈光回退：术后6个月以后再次出现视力下降 。 3.干眼症：术后主诉“眼干”较常见，与术中切 断角膜感觉神经纤维致基础泪液分泌减少有关。 4.光学像差相关主诉：眩光、光晕及单眼复视。 5.角膜并发症：层间碎屑、角膜神经营养性上皮 病变、弥漫性层间角膜炎、感染性角膜炎、进行性角 膜扩张。角膜瓣下上皮内生或植入、角膜瓣移位或丢 失、角膜上皮下雾状混浊(haze)。 附：飞秒激光在眼科临床的应用 飞秒为一时间测量单位，1飞秒等于10-15 秒，即1/1000万亿秒。飞秒是极短的时间单位 ，举例来讲，在1秒的时间内，光速可绕地球 7.5圈，而在100飞秒的时间内，光速只能绕1 根头发走半圈。 飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外激 光，其波长为1053nm。其特点为：它是目 前在实验室条件下所能获得的最短脉冲激光； 具有极高的瞬间功率；聚焦能力极强，它 能聚焦到1个m的空间区域。 目前，飞秒激光已成为角膜屈光手术的新 工具。 工作原理 当高功率飞秒激光脉冲在非常 短的时间内聚焦于组织内极狭小的空间时，通 过多光子电离激励过程，使组织电离，并形成 等离子体。等离子体产生的电磁场最终使组织 通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡。 飞秒激光在LASIK中的应用 自2003年美 国FDA批准飞秒激光正式进入临床应用以来， 已经有近50万人接受了飞秒激光制作角膜瓣。 多年来， LASIK一直是治疗近视的主流 手术，但采用机械角膜刀制作角膜瓣时，会出 现严重并发症，如不全瓣、碎瓣、游离瓣、角 膜瓣厚薄不均等，而角膜瓣制作的好坏关系到 LASIK的成功与否。 病人选择 特别适合角膜曲率过高、过低 及薄角膜、小角膜和第二次手术的病人。 *30 二、眼内屈光手术 眼内屈光手术是在晶状体和前后房施行手 术。根据手术时是否保留晶状体又分两类：一 类摘除晶状体，如白内障摘除合并人工晶状体 植入术、透明晶状体摘除合并人工晶状体植入 术；另一类不摘除晶状体，如虹膜支撑人工晶 状体、前房人工晶状体、晶状体前接触镜等。 有晶状体眼人工晶状体植入不破坏原有调 节功能，对年轻患者特别