医药卫生非小细胞肺癌tnm分期的外科临床应用课件

非小细胞肺癌 TNM分期的外科临床应用 张鹏 天津医科大学总医院心胸外科 Date1 Staging determines: Anatomic extent Treatment Prognosis Date2 Anatomic extent Disease Early Localized Advanced Stage 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM TIS N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4, Any N, M0 Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1 Date3 Stage Treatment Survival IT1-2N0 Surgery 60-70% IIT1-2N1 Surgery 40-55% T3N0 IIIAT3N1 Surgery 25% T1-3N2 Surgery Chemo/Surgery 10-25% Chemo/RT IIIBT1-4N3 Chemo/RT 10-20% T4 effusion Chemo 10% IVM1 Chemo Supportive Care 5% Date4 Prognosis Survival Stage a (T1N0) 5-yr survival 65% Stage b (T2N0) 40% Stage a (T1N1) 35% Stage b (T2N1, T3N0,) 25% Stage a (T1-3N2, T3N1,) 10% Stage b (T1-4N3, T4N0-3,) 5% Stage (M1) 1% Date5 NSCLC: clinical stage as a prognostic factor 1 year 3 years 5 years 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 IAIBIIA T2N1M0 IVIIBIIIAIIIB Clinical stage at presentation Survival (%) Mountain 1997 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 T4 N3 肺癌的分期 C-TNM 临床分期（病史、查体 、影像学） P-TNM 病理分期 S-TNM 手术探查分期（切除不完全/探查未 切） R-TNM 治疗后分期 Date7 肺癌临床分期检查肺癌临床分期检查 完整的病史和体格检查 胸部X线片和胸部CT或MRI 腹部B超或腹部CT 全身骨同位素扫描 脑CT或MRI PET扫描 Date8 UICCUICC肺癌国际分期系肺癌国际分期系 统统 Clifton F MountainClifton F Mountain 修订肺癌分期原则：修订肺癌分期原则： 分期要求更合理可行分期要求更合理可行, , 为制定治疗方案提供参为制定治疗方案提供参 考考 有利于分析预后及临床研究的比较有利于分析预后及临床研究的比较 强调同期患者终点疗效具有同一性和特异性强调同期患者终点疗效具有同一性和特异性 材料来自材料来自M.D Anderson 5319M.D Anderson 5319例例 肺癌肺癌5 5年生存年生存 率率 Date9 19971997与与19861986肺癌肺癌TNMTNM分期系统的修分期系统的修 改点改点 19861986年年 19971997年年 同侧同叶多发病灶同侧同叶多发病灶 未列入分期依据未列入分期依据 修正为修正为T4T4 同侧异叶多发病灶同侧异叶多发病灶 未列入分期依据未列入分期依据 修正为修正为M1M1 pNpN 0 0 概念概念 无无 6 6枚淋巴结病理枚淋巴结病理(-)(-) I I 期、期、IIII期期 未分亚期未分亚期 修正为修正为A A、B B亚亚 期期 T3N0M0 IIIA II BT3N0M0 IIIA II B期期 Date10 19971997和和19861986年肺癌分期标准年肺癌分期标准 比较比较 分期分期 19971997年年 1986 1986年年 I I 期期 T1N0M0 T1N0M0 T2N0M0 T2N0M0 IAIA T1N0M0 T1N0M0 IBIB T2N0M0 T2N0M0 II II 期期 T1N1M0 T2N1M0T1N1M0 T2N1M0 IIAIIA T1N1M0 T1N1M0 IIBIIB T2N1M0 T2N1M0 T3N0M0T3N0M0 Date11 19971997年肺癌分期修正依据年肺癌分期修正依据 53195319例各期肺癌例各期肺癌5 5年生存率年生存率 分期分期 P-TNM 5P-TNM 5年生存率年生存率 % I IA T1N0M0 I IA T1N0M0 （511511例）例） 67 P0.01 67 P0.01 IB T2N0M0 IB T2N0M0 （549549例）例） 5757 II IIA T1N1M0 II IIA T1N1M0 （7676例例 ） 55 P0.0555 P0.05 IIB T2N1M0 IIB T2N1M0 （288288例）例） 3939 T3N0M0 T3N0M0 （8787例）例） 38 P0.0538 P0.05 III IIIA T3N1M0 III IIIA T3N1M0 （5555例）例） 2525 T1-3N2M0 T1-3N2M0 （344344例）例） 23 23 IIIB cT4N0-2M0 (458 IIIB cT4N0-2M0 (458例）例） 7 7 c-N3 (572c-N3 (572例）例） 3 3 IV c-M1 (1427)IV c-M1 (1427) 1 1 Date12 掌握T分期的外科治疗要 点 T分期的程度是外科医生最感兴趣的问 题 Tx，Tis，T1T3 ，T4 外科医生应该很好掌握T分期中T3与T4 划定的细节问题 Date13 掌握T分期的外科治疗要 点 局部晚期扩大手术往往仅限于T分期 假设N0M0，T分期的程度越高，要求外 科医生的治疗水平越高 Date14 T3 壁层胸膜 膈神经 骨性胸壁 膈肌 心包的壁层 Date15 Date16 Date17 T4 or M1 ？ “卫星结节”样病变 孤立的脏层胸膜病变或胸壁膈肌病变 胸腔积液 心包积液 这些分期在将来可能需要进行重新评估 Date18 特殊T4 声带麻痹、上腔静脉压迫、气管或食管受压 直接蔓延或淋巴结侵犯，存在N2期主肺动脉 窗的淋巴结转移也应视为T4 “肺上沟瘤”有椎体或椎管侵犯、累及锁骨下 血管、或者明确的臂丛神经分支受累的证据 ，则应定为T4 Date19 Date20 可扩大手术的T4 肺癌侵犯上、下腔静脉、左房、主动脉、 肺动脉及肺上沟瘤 国内外部分单位将心血管外科的理论和技 术引入肺癌外科，开展了一系列扩大手术 的临床研究 虽有一些争议，但取得了满意的疗效 Date21 Results of lobectomy combined with resection and reconstruction of heart and great vessels for LANSCLC in China Authors N Survival Rates (%) 1-yr3-yr5-yr10-yr Zhou QH123576.561.332.522.7* Xu L11872.755.228.620.4 Peng ZM3479.444.127.8- Fan J3476.051.020.8- Date22 T4 stage IIIB的扩大手术 Date23 N分期的评估手段 强化CT是临床上最常用的诊断方法 PET优于CT，但存在假阴性和假阳性 纵隔镜及TBNA准确性高，有局限性 尽可能多选择N分期手段以提高准确性 Date24 N 分期与清扫 NSCLC患者中纵隔淋巴结转移率较高 cTNM分期与pTNM分期中，N分期一致性 仅为30% N状态是一判断预后和制定进一步辅助治 疗方案的重要依据 正确外科处理纵隔淋巴结非常关键 Date25 区域性淋巴结 N1 纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内 第1014组淋巴结 N2 都在纵隔胸膜内 第19组淋巴结 N3 对侧纵隔、肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转 移 Date26 区域性淋巴结分组 N1 (第1014组) 10. 肺门淋巴结 11. 叶间淋巴结 12. 叶淋巴结 13. 段淋巴结 14. 亚段淋巴结 N2 (第19组) 1. 最高纵隔淋巴结 2.上气管旁淋巴结 3. 血管前和气管后淋巴结 4.下气管旁淋巴结 5. 主-肺动脉窗淋巴结 6. 主动脉旁淋巴结 7. 隆突下淋巴结 8. 食管旁淋巴结 9.下肺韧带淋巴结 Date27 Date28 Date29 Date30 纵隔淋巴结分区 肺癌纵隔淋巴结分布为3个区 （1）上区 #1、2、3、4组 （2）主动脉区 #5、6组 （3）下区 #7、8、9组 Date31 Date32 N1与N2的区分 需特别指出的是识别左、右纵隔胸膜线 非常重要。因为它们是区分纵隔内、外 淋巴结4R与10R或4L与10L组淋巴 结也即是N2还是N1的标志线。 Date33 Date34 Date35 Date36 Date37 Date38 Date39 Date40 纵隔淋巴结转移程度 N3状态 跳跃式转移 肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水 平 L1 任一区转移 L2 任2区转移 L3 3区均有转移 Date41 系统性纵隔淋巴结清扫术 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块 的切除。 右侧肺癌 #1、2、3、3A、4、5、6、7、8、9、10、11、 12 左侧肺癌 #1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 Date42 Date43 右纵隔淋巴结的清扫 喉返神经迷走神经 膈神经 肺动脉 #1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫 Date44 右侧纵隔淋巴结的清扫 食管 迷走神经 膈神经 #7的清扫 食管 下肺静脉 奇静脉 下叶 下肺韧带 #8、#9的清扫 Date45 左锁骨下动脉 气管 食管 迷走神经 膈神经 主动脉 左上纵隔 迷走神经 右主支气管 食管 左下肺静脉 左肺动脉 Botallo韧带 左下纵隔 左侧纵隔淋巴结的清扫 Date46 Date47 主张系统性纵隔淋巴结清扫的 理由 有利于准确分期，更好地指导辅助治疗 1. 单凭肉眼观察和触摸感觉具有相当的不可靠性 2. 多区域淋巴结转移的N2 3. 跳跃性转移 4. 微小转 移 不增加手术风险 在一定程度上提高局部控制率 提高患者的生存率 Date48 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观 察 中山医科大学肺癌研究中心 1989-1995年期间 随机分组法前瞻性研究 Date49 表1 320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率 病期 分组 病例数 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 统计分析 I 研究组 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 对照组 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究组 64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 对照组 64 83.62 70.00 58.05 48.68 42.60 32.37 p=0.662 IIIA 研究组 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 对照组 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观 察 Date50 主张纵隔淋巴结采样的理由 减少创伤 对原发病灶较小的病例，清扫不能进一 步提高分期 清扫并不提高局部控制和减少远处转移 清扫并不能提高生存率 Date51 争议与展望 多为回顾性研究，缺少前瞻随机对照研究，存在偏 倚可能 随访期、TNM分期标准不同 纵隔淋巴结采样或清扫的范围不同 Will Rogers现象：采样组存在“假性降期”的可能 大规模、前瞻性随机对照研究；术前采用先进的分 期诊断手段和分子生物学技术；Meta-分析 Date52 加强M分期以树立综合治疗 观念 现状 国内经济状况较差 医疗总体水平参差不齐 临床医生重视程度不足 Date53 大多数肺癌治疗失败的模型是远处 转移 典型病例：男性 患者，59岁，右 肺癌术后2月，多 处骨痛，全身骨 显像可见多发骨 转移病变征象 Date54 M分期检查手段 腹部B-us和强化CT 全身的骨同位素扫描 脑强化MRI（23倍剂量） PET扫描或CT/PET扫描 Date55 M分期的全面影像学检查 降低开胸探查率 降低有潜在肿瘤转移病人的手术率 及时修正外科手术与放射治疗的方案 减少医疗资源的浪费，通过合理规范的 治疗有效提高病人的生存率 Date56 PET具有较高价值 Seltzer等（274例） 44%改变分期，39%改变治疗方式，15%改 变具体治疗手段 Marom等（100例，病理学分期） 全面分期准确性：PET83%，常规手段65% 纵隔淋巴结分期准确性：PET85%，CT58% 骨转移灵敏度：PET92%，骨扫描50% Gamblin等（1565例） PET可发现更广泛病灶，37%改变临床处理 的方案 Date57 鉴别肿瘤良、恶性 恶性肿瘤临床分期 评价疗效，监测复发 判断预后 寻找原发灶 协助确定治疗方案 18F-FDG肿瘤显