迎接医院等级评审课件

研究标准到实际准备 -在医院等级评审前做些什么？ 潍坊市人民医院麻醉科 郎堡 医疗机构基本要求 1、依法：国家法律法规 2、遵章：医院规章制度 3、规范：诊疗护理操作 4、管理：质量管理工具 5、改进：良性发展 医院评审历程：中国医院评审 医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011- 三级综合医院评审标准实施 细则（2011年版） 1、建立我国医院评审评价体系 有评审办法，科学？严谨？ 2、促进医疗机构加强自身建设和管理 制度建设？制度执行？依法？遵章？ 3、不断提高医疗质量，保证医疗安全 医疗环境的急需 4、提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满 足人民群众多层次医疗服务需求 医疗改革的目标和目的 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体 制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院 评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关 配套文件。特别是2011年以来分别下发： 一.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发 201133号 2011.4.18 二.医院评审暂行办法卫医管发201175号 2011.9.21 三.医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发 2011159号 2011.12.21 四.三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 2011.11.25 五. 二级综合医院评审标准（2012年版）通知 卫医管发20122号 2012-01-13 六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫 办医管函2012196号 2012.3.12 七. 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细 则的通知卫办医管发（2012）57 2012- 05-31 八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫 办医管函2012574号 2012-06-26 评审方针 重点 评审方针： “以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效 作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现 “以病人为中心” 二级综合医院各章节的条款分布 章节条款核心条款（ ） 第一章 医院功能任务627293 第二章 医院服务837483 第三章 患者安全1025266 第四章 医疗质疗质 量安全管理与持续续 改进进 23141 32213 第五章 护理管理与质量持续改进531531 第六章 医院管理11601057 合计63321 58333 三级综合医院各章节的条款分布 章节条款核心条款（ ） 第一章 坚持医院公益性631334 第二章 医院服务833385 第三章 患者安全1025264 第四章 医疗质疗质 量安全管理与持续续 改进进 27163 37927 第五章 护理管理与质量持续改进530532 第六章 医院管理11601076 合计67342 63648 评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 项目 类别 第一章至第六章标准条 款 其中：48（33）条核 心条款 C级B级A级C级B级A级 甲等90%60%20%100% 70%20% 乙等80%50%10%100% 60%l0% 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 起点 判 定 原 则 判定原则是要达到“-良好”档者，必 须先符合“-合格”档的要求， 要到“-优秀”，必须先符合“-良好” 档的要求。 C合格档 B良好档A优秀档 A档 B档 C档 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 PDCA简介 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管 理专家戴明博士首先提出的，它是全面质 量管理所应遵循的科学程序。既质量计划 的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行) 、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母 ，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质 量管理，并且循环不止地进行下去的科学 程序。 深刻理解评审标准条款内涵要求 适宜质量管理改进方法、质量管理技术工具 等级评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效 贯穿了PDCA的管理理念，即质量持续改进 参考结合了JCI标准 构架了追踪方法学的管理架构 融入了DRGs的管理思想 体现了品管圈的精髓 运用了平衡计分卡管理工具 等级评审的标准：20%A,60%B,90%C-三级甲等医院标准 现场评审专家要能看到运用以上或其中管理工具的工作痕迹（访谈、汇报、查看材料 ） 运用质量管理工具不断改进医疗质量 缺少制度 无统一镇痛规范 无专人管理 随访不到位 不满意率高 术后镇痛率低 效果不一 镇痛管理 制度与规范 术后镇痛 效果差 改进措施 制定合理的术后 镇痛制度 有统一的镇痛管 理流程 规范的术后镇痛 方案 专人管理术后镇 痛随访及处理 有与患者和科室 沟通方式 统一的镇痛评价 表 定期的镇痛效果 及意外情况分析 术后镇 痛满意 度由70% 提升到 90% 项目名称：术后镇痛的管理与持续改进 无培训考核 举例 4741 执行手术安全核查，麻醉的全过程 在病历/麻醉单上得到充分体现。 【】 1按照规定，执行手术安全核查。手术安全核查制度 2按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单书写规范 3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉监测规范 【】符合“”，并检查安全核查表、麻醉记录单 1科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。质控活动记录 2主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。医疗部 【】符合“”，并 1麻醉医师参加手术安全核查并签字达 100%。抽检 2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100% 。 麻醉管理与持续改进 1现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培 训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。 麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过 程中意外与并发症处理规范与流程。 科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完 善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评 估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训 材料，定期开展麻醉质量评价 评价方式与工具。麻醉并发症的预防、 控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评 估制度”定期评价，执行情况。 麻醉质量数据库的建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺 复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、 出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控 镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。 检查方法 现场检查之二：麻醉手术后复苏室手术台与 复苏室床位3:1，医护人员满足需要。复苏室 设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸 机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核 资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及 交接规定与流程，输出患者有steward评价标准 ，完整的监护记录及进、出准确时间。 检查方法 现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训 、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执 行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材 料、药品，并合理使用。 现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术 中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术 中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗 效评估。 检查方法 抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求100%达 标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻 醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再 授权落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏高级教 程内容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别 麻醉师岗位职责；对麻醉过程中的意外与并发 症处理规范和流程；术中用血的制度与流程； 科室定期质量考核与安全培训内容、核心制度 、诊疗常规、技术操作规范。 检查方法 追踪检查之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术 病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病 人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风 险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选 择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论 每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问 题与对策，记录在病历中。） 麻醉中、麻醉前的各项准备 变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家