医学资料危重病人营养能量与底物计算课件

危重病人营养能量与底物计算 危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月 内容 n能量补充的原则 n能量及营养底物的计算 n临床案例 营养不良发生率 n住院患者营养不良发生率为15%60% 。 n年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营 养不良的发生率可高达65%。 nICU患者营养不良发生率在40%左右甚至 更高 。 临床营养支持 n肠外营养支持（parenteral nutrition, PN ，通过外周或中心静脉途径） n肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） n接受EN病人感染的风险比要接受PN者为 低 危重病人营养支持指导意见 n推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许 ，并能安全使用，应积极采用肠内营养 支持。（B级） n推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使 用或应用不足，应考虑肠外营养，或联 合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级） 能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。 避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。 “允许性低热卡”原则 n早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目 的是在提供维持机体细胞代谢所需的同 时，避免超负荷能量供给加重应激早期 出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产 生不良影响，避免营养支持相关的并发 症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及 肝肾功能损害等 危重病人营养支持指导意见 n推荐意见6：重症病人急性应激期营养支 持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳 定后，能量供给量需要适当的增加（30- 35 kcal/kgday）。（C级） 主要营养素及其应用原则 2006危重病人营养支持指导意见 正常成人： n碳水化合物提供热量: 50%-65%、 n脂肪提供热量: 20%-30%、 n蛋白质提供热量: 15%-20%。 n 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50； 摄入量可达1-1.5g/kgd，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 (葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 ) 主要营养素及其应用原则 （葡萄糖） n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源， 一般占非蛋白质热卡的50-60，应根据糖代 谢状态进行调整，每天需要量100g，一般 0.12g/kg/h时，将导致血 管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐 指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输 注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12 小时。 主要营养素及其应用原则 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 主要营养素及其应用原则 （蛋白质） n正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg ，在疾病态下机体对氮的需求增加，供给量一 般每天1.2-1.5g/kgday，约相当于氮(16%蛋 白质，系数6.25，6.25g蛋白质相当于1g氮 )0.20-0.25g/kgday；热氮比(非蛋白热能和 氮的比值) 100-150kcal:1gN nEAA与NEAA的比例为1: 11: 3 n维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化维生素及硒的补充量 2006危重病人营养支持指导意见 谷氨酰胺-组织特殊营养素 n肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为 0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺 双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养 液中输注。 n有关Gln对预后影响的三项I级和三项II级的临 床研究显示，添加Gln的肠外营养能够明显降 低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些 临床研究表明，0.35g/kgd的Gln摄入可降低 感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药 理剂量）的原则，一般57天。 n推荐意见1: 接受肠外营养的重症病人应早期补 充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 肠内营养（EN） n推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽 早开始肠内营养（B级） n推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流 和误吸高风险的重症病人，宜选择经空 肠营养。（B 级） 肠内营养途径 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空 肠置管（PEJ ） 经皮内镜下胃 造口（PEG） 时间长于6周 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 n推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。 （D级） n推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期 监测胃内残留量。（E级） n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误 吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残 留量，如果潴留量200ml，可维持原速度， 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如 果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输 注速度。 慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则 n应采用较低的糖：脂比(40:60)配方，因过量的 GS输注（5mg/kg.min）将明显增加CO2产生 ，加重呼吸系统的负担 n商品化的营养制剂（三种营养素提供热量分别 为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物 28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著 改善肺功能 n推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人 应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B 级） n推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持 中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比 例。（B级） 心功能不全病人的营养支持原则 n可采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营 养配方。一般提供2030kcal/kg.d。 n过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增 加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选 择7:3或6:4； n氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1 。 Sepsis(脓毒症)和MODS（多器官功能障碍综合 ） 的营养支持 n静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少 70%；给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明 显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段， 能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时 。 n支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作 用 。一项多中心、随机、对照的临床研究证实，在 sepsis病人静脉补充强化支链氨基酸的氨基酸液（45% BCAA）1.1-1.5g/ kg.d，较对照组（平衡氨基酸） 1.5g/ kg.d能够明显降低死亡率。 n推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测 器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比 可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）。 营养底物的计算 n能量需要量 n糖、脂肪需要量 n蛋白质需要量 n其他底物需要量 总能量的估算 n人体能量的需要应以非蛋白热量来计算 ，蛋白质不应作为能源物质来考虑。 直接测热法 n直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时间内向 外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定 时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入 。 间接测热法 n根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（ 产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算 每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2量间接计算 日能量消耗量: REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（ UN） 预计公式估算法 nHarris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年） n此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。 应用时须加以矫正。 nBMI30患者应按理想体重（=身高cm-105）计算。 n此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临 床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采 用应激系数（1.5-2.0）Harris-Benedict公式。 应激系数 因素应应激系数 体温升高+12%/升高1 一般择择期手术术+10% 大范围围手术术+20%40% 大面积烧伤积烧伤+50%100% 严严重感染/脓脓毒症+10%30% 呼吸窘迫综综合征+20% 体重估算法 n根据患者的理想体重估算 n临床常用 指南推荐 n中国危重病营养支持指导意见： n重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 -25 kcal/kgd）； n在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30- 35 kcal/kgd）。 n神经系统疾病营养支持操作规范共识： n 轻症非卧床患者：25-35 kcal/kg/d。 n 轻症卧床患者：20-25 kcal/kg/d。 n 重症急性应激期患者：15-20 kcal/kg/d。 nESPEN： n急性期：20-25kcal/Kg n恢复期：25-30kcal/Kg 糖、脂肪需要量 应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖 n葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能 n更好的氮积累，更低的CO2产生 n提供必需脂肪酸 n更容易控制血糖 n适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解 糖、脂肪需要量 n过多热量与葡萄糖的补充会加重糖代谢 紊乱及脏器功能损害的危险，还会增加 CO2产生、增加呼吸肌做功、肝功能损害 和淤胆发生等。 n应降低非蛋白热量中葡萄糖的补充，一 般占NPC的50-60%，糖脂比保持在 60:40 - 50:50。 蛋白质需要量 n正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾 病态下机体对氮的需求增加，供给量一般每天1.2- 1.5g/kg。热氮比100-150:1。6.25g蛋白质相当于1g氮 。 n标准的肠内营养制剂热氮比高，因此应评估补充蛋白 有否足够。 n白蛋白、前白蛋白、CRP、转铁蛋白均不能作为补充 蛋白的生化指标。 三大营养素 基本营营 养底物 每克提 供能量 肠肠内营营养 种类类 肠肠外营营养 种类类 呼吸商需求量 g/kg/d 糖4Kal多糖 双糖 少用单糖 葡萄糖1.0最大量7 脂肪9Kal三酰甘油酯 （LCT、 MCT） 三酰甘油酯 （LCT、 MCT） 0.70.8-1.5 最大量1.8 蛋白质4Kal整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 氨基酸 二肽 0.81.5 最大量2 临床常用三大营养素需要量计算步骤 （根据体重计算） 1.根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需 非蛋白热卡。 2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日 所需糖和脂肪需要量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日 所需的氮量及蛋白质需要量。 病例-1 男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患 者急性期。 1. 热卡计算： n方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d n方法二（体重估算公式）： 最小：2060=1200kcal/d 最大：2560=1500kcal/d 2. 计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） 糖需要量： (1200-1500)24=150-187.5g 脂肪需要量：(1200-1500)29=66.7-83.3g 3. 计算蛋白需要量（热氮比100:1） (1200-1500)1006.25=75-93.75g 其他底物需要量 每日电解质需要量 电解质肠内给予量肠外给予量 水 2040ml/kg/d2040ml/kg/d 钠500mg(22mmol/kg)12mmol/kg 钾 2g(51mmol/kg)12mmol/kg 氯 750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量 钙 1200mg(30mmol/kg)57.5umol/kg 镁 420mg(17mmol/kg)410umol /kg 磷 700mg(23mmol/kg)2040umol/kg 每日微量元素需要量 微量元素肠内给予量肠外给予量 铬 30ug1015ug 铜 0.9mg0.30.5mg 氟4mg 无确切标准 碘 150ug无确切标准 铁18mg 不需常规添加 锰 2.3mg60100ug 钼45ug 不需常规添加 硒55ug 2060ug 锌 11mg2.55mg 每日微量元素需要量 微量元素肠内给予量肠外给予量 铬 30ug1015ug 铜 0.9mg0.30.5mg 氟4mg 无确切标准 碘 150ug无确切标准 铁18mg 不需常规添加 锰 2.3mg60100ug 钼45ug 不需常规添加 硒55ug 2060ug 锌 11mg2.55mg 每日维生素需要量 维生素肠内给予量肠外给予量 维生素B11.2mg 3mg 维生素B2 1.3mg3.6mg 烟酸 16mg40mg 叶酸400ug 400ug 泛酸 5mg15mg 维生素B6 1.7mg4mg 维生素B12 2.4ug5ug 生物素 30ug60ug 胆硷 550mg无标准 维生素C 90mg 100mg 维生素A 900ug1000ug 维生素D 15ug5ug 维生素E 15ug10mg 维生素K 120ug1mg 肠内营养配方 如何选择肠内营养配方 n肠内营养配方选择取决于对营养配方成 分的了解及对营养支持目标的确认。 营养配方成分营养支持目标 肠内营养 配方选择 肠内营养制剂的分类 n按氮源： 整蛋白型（Intact Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方 n按对象： 标准型（standard）配方 疾病适用型(disease specific)配方。 整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方 配方类别类别整蛋白型配方短肽肽型和氨基酸型配方 氮源天然形式的蛋白质 和天然食物中提取 的蛋白分离物 不同比例的短肽和氨 基酸 配方渗透压压蛋白质分子大，对 配方渗透压影响较 小 配方渗透压较高 消化特点需要正常水平的消 化酶消化 几乎不需要消化便可 被小肠完全吸收 肠内营养制剂的分类 n标准型配方是正常人群营养素需求的肠 内营养配方。 n疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需 求的肠内营养配方，如糖尿病适用型配 方、优化脂肪配方等。 常用的短肽型肠内营养制剂：百普力（含一定量氨基酸 ）充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快 常用整蛋白型肠内营养剂：能全力 所含膳食纤维可保护最佳肠道功能 病例-1 n该患者非氮热卡需要量约12001500kcal/d，糖 需要量150187.5g，脂肪需要量66.783.3g，蛋 白需要量7593.75g。 病例-1 肠内营养配方： n能全力1500ml，提供总热卡1500kcal n糖：150050061.5=184.5，供能184.54=738kcal n脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal n非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal n蛋白：150050020=60g n10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。 病例-1 n如患者腹胀、反流，且出现呼吸衰竭， 如何调整营养配方？ n减少肠内营养剂量 n联合肠外营养 n降低糖脂比 病例-1 该患者非氮热卡需要量约1200kcal/d，糖需要量 120g，脂肪需要量80g，蛋白需要量75g。 n能全力500ml，提供总热卡500kcal n糖：61.5g，供能61.54=246kcal n脂肪：19.5g，供能19.59=175.5kcal n蛋白：20g n20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g9=450kcal n10%GS 400ml+50%GS 40ml：糖60g4=240kcal n10%复方氨基酸500ml：蛋白50g 病例-2 n患者，男性，45岁，身高170cm，体重70公斤 ，诊断：脓毒性休克 计算总能量： n方法一（HB公式）： (66.4730+13.751370+5.0033170-6.775045)0.9=1606.1kcal/d 1606.11.3=2088kcal/d n方法二（体重估算公式）： 最小：2070=1400kcal/d 最大：2570=1750kcal/d 病例-2 n给予该患者非氮热卡需要量约1400-1750kcal/d，糖需 要量175-218.8g，脂肪需要量77.8-97.2g，蛋白需要 量109.4-136.7g。热氮比80:1。 n能全力1000ml，功能1000kcal n糖：123g，供能1234=492kcal n脂肪：39g，供能399=351kcal n蛋白：40g n20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g9=450kcal n10%GS 400ml+50%GS 40ml：糖60g4=240kcal n10%复方氨基酸500ml：蛋白50g n人血白蛋白10g 病例-2 n经过治疗，患者感染逐渐得到控制，体 温下降，休克得到纠正，但治疗一周后 患者白蛋白和前白蛋白较前下降。 n考虑热量供给不足。 n调整：增加总热量为30kcal/kg，热氮比 100:1 病例-2 n给予该患者非氮热卡需要量约2100kcal/d，糖需要量262.5g，脂 肪需要量116.7g，蛋白需要量131.3g n能全力1500ml，功能1500kcal n糖：184.5g，供能84.54=738kcal n脂肪：58.5g，供能58.59=526.5kcal n蛋白：60g n20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g9=450kcal n果糖注射液250ml：糖12.5g，供能50kcal n10%复方氨基酸500ml：蛋白50g n人血白蛋白10g 应用此方案5天后，复查白蛋白、前白蛋白较前升高。 注意 n营养支持实施过程中，应根据患者病情 及反应营养状况的生化指标，及时调整 营养方案。 n心功能不全患者的营养方案 n提高糖脂比：7:3或6:4 n控制液体入量 病例-3 n男，52岁，172cm，75kg，诊断：冠心 病、急性左心功能不全。 n能量：1500-1875kg n糖：262.5-328g n脂肪：50-58.3g n蛋白：93.8-117.2g 病例-3 n能全力1000ml（1.5kcal/ml），供能 1500kcal n糖：184.5g n脂肪：58.5g n蛋白：60g n10%GS400ml+50%80ml：GS 80g n10%氨基酸250ml：蛋白25g 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方（根据热氮比计算）（根据热氮比计算） 第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。 （以60公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比 以国际公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal 第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供， 一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方（根据热氮比计算）（根据热氮比计算） 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注） 第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 注意 n密切监测血糖变化，强化胰岛素治疗。 （目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.1 8.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效 果，同时可降低低血糖的发生率 ） n患者能自主进饮食后，应逐渐停用肠内 及肠外营养剂。 表1 肠内营养制剂主要成分 能量 kcal/1000ml 蛋白质 g/L 脂肪 g/L 碳水化合物 g/L 特 点 安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂 瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120 缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及 应激性高血糖病人 瑞膳食纤维 瑞能130058.572104 高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的 肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C 、E，能改善免疫功能 瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液 体入量受限的病人 百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸） 能全力 1000 （1 cal/ml） 4039123 整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml 、1.5 kcal/ml 能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂 益菲高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼 吸衰竭病人 整蛋 益力佳100042.554.485 高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激 性高血糖病人 维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂 表2 氨基酸注射液 名称含氮量渗透压特 点 8.5%乐凡命 Novarnin14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸 11.4%乐凡命 Novarnin18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸 绿支安(aminic)15.2g/L18种 BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 氨复命15-HBC9.75g620 mOsm/L15种氨基酸，高支链氨基酸（45）PH 6.5， 碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产 生代谢性酸中毒 氨复命14S12.2g1100 mOsm/L14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸1：1 ，含5山梨醇，PH5.5-7.6 5.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（EAA） 肾必安复方氨基酸9R6.8g9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内 必需氨基酸不足 支链AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸 安平10%复方氨基酸注射液 (Aminoplasmal) 15.3g875 mOsm含有20种左旋结构氨基酸, 满足肝功能衰竭状 态下的特殊代谢需要 力太3.87g921 mOsm丙氨酰-谷氨酰胺 表3 脂肪乳剂注射液 产品名称 浓 度 总能量 kcal/L pH值 渗透压 mOsm/kg. H2O 英脱利匹特 Intralipid20%20006.0- 8.5 350 英脱利匹特 Intralipid30%30006.0- 9.0 310 力能 Lipovenis C6-2420%19506.5- 8.7 273 力保肪宁 Lipofundi