骨科大手术深静脉血栓防治指南课件

LOGO 骨科大手术深静脉血栓防治指南 中华医学会骨科学分会 延安大学附属医院骨科 刘延雄 危害 骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生率较 高，是患者围手术期死亡的主要原因 之一，也是医院内非预期死亡的重要原 因。对骨科大手术患者施以有效的预防 方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞 症的风险、减轻患者痛苦，大量的医药 经济学研究证实还可降低医疗费用. 骨科大手术 特指人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)、人工全膝关节置 换术(total knee replacement，TKR)和 髋部周围骨折手术(hip fractures surgery，HFS) 。 静脉血栓栓塞综合征（VTE） 指血液在静脉内不正常凝结，使血管完 全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾 病 。 包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓 栓塞症(pulmonary thromboembolism ，PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部 位和不同阶段的两种临床表现形式。 肺动脉血栓栓塞症（ PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障 碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原 因之一。 血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 DVT好发部位 以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术 后。下肢近端(胭静脉或其近侧部位)深 静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要 来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动 脉血栓栓塞症的风险。 左下肢最为多见，男性略多于女性。 左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是 由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫 ，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓 所致。 髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 医院 小腿静脉血栓：20%向心蔓延 VTE流行病学 手术方法 DVT 下肢近端DVT PTE 致命性PTE 总发生率 发生率 发生率 发生率 THR 42-57 18-36 0.9-28.0 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10.0 0.1-1.7 HFS 46-60 23-30 3.0-11.0 0.3-7.5 2004年 欧洲骨科大手术后VET流行病学 PTE-美国死亡的主要原因 美国一些死亡事件的原因年死亡数 肺栓塞 超过 200,000 AIDS 13,426 乳腺癌 40,200 高速公路灾难 41,800 意外事件 97,835 冠状动脉疾病 459,841 2005年 VTE流行病学 2005年亚洲 7个国家19个骨科中心407例骨科大手术后发生率调查研究 经静脉造影证实DVT发生率为432(120278) 一项多中心研究结果显示，关节置换术后DVT发生率 未预防组为308(1652) 预防组为118(868) 2006年邱贵兴等 2006年余楠生等 髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为206 (83402) 膝关节置换术后为582 (109187) 1999年 吕厚山 髋关节和膝关节置换术后DVT发生率 471(2451) VTE VTE 中国骨科大手术人群同样高发中国骨科大手术人群同样高发 中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期 冰山一角 血栓形成 24 36 小时 20% 临床症状 PE-PE-沉寂沉寂的的“ “杀手杀手” ” 住院患者大约 1% 死于 PE 90% PE患者血栓来自下 肢静脉 80% PE患者起病时无临 床症状 2/3 PE患者死亡在2小时 内发生 肺栓塞 在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方 表现 肿胀 疼痛 浅静脉曲张 肺栓塞 危险病人 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性感染性疾病 急性神经系统疾病 (如，卒中) 心肌梗死 癌症 急性呼吸系 统疾病 危险病人 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术 妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 髋部手术 高危的外科手术 骨科手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45 min，年龄60岁 有危险因素 手术时间45 min年龄40一60岁有危险因素 极高度危险 手术时间45 min年龄40岁有多项危险因素 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤 注：危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 止血带的应用 术中、术后止血药物应用 静脉血栓形成的原因 血流滞缓1 静脉壁损伤2 血液高凝状态3 1956年Virchow 静脉血栓形成三大因素 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 血液高凝状态是最重要的因素New! 血流滞缓 常见于肢体制动或长 期卧床的病人。静脉 血流瘀滞，增加了激 活的血小板和凝血因 子与静脉壁的接触时 间，容易引起血栓形 成。静脉瓣膜的瓣窝 内血流缓慢，且易产 生涡流，是产生血栓 的主要部位。 静脉壁损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附 和聚集功能，完整的静脉内膜是防止深静脉 血栓形成的前提。 静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等 使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致 血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应 ，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚 集，形成血小板血栓。 血液高凝状态 常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长 期服用避孕药等情况。 而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的 常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高 、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低 而造成血管内异常凝结形成血栓。 先天性血液高凝状态 后天性血液高凝状态 血栓形成过程 血管内膜粗糙，静脉内血 流形成漩涡，血小板沉积 。 血小板继续沉淀形成小梁 ，小梁周有白细胞粘附。 血小板小梁间形成纤维蛋 白网，网眼内充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停 滞血液凝固。 白色血栓混合血栓红色血栓 . 诊断技术 彩色超声 静脉顺行造影 腘静脉置管造影 股静脉置管造影 静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描 . 静脉顺行造影 静脉彩色超声 临床DVT可疑 低危病人高危病人 D-二聚体检测静脉超声检查 排除DVT静脉超声检查 诊断DVT (-)(+) (+)(-) 排除DVT 诊断DVT D-二聚体检测 排除DVT静脉造影 (-) (+) 排除DVT (-)(+) 诊断DVT 诊断流程 骨科大手术VTE基本预防措施 (1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损 伤； (2)规范使用止血带； (3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； (4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻 身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及 咳嗽动作； (5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； (6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控 制血糖、控制血脂等。 骨科大手术VTE物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血 液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。 推荐与药物预防联合应用。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有 高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与 药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物 理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防 下列情况禁用物理预防措施：(1)充血性心力衰竭， 肺水肿或下肢严重水肿；(2)下肢深静脉血栓症、血 栓(性)静脉炎或肺栓塞；(3)间歇充气加压装置和梯 度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、 坏疽、近期接受皮肤移植术)、下肢血管严重动脉硬 化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。 骨科大手术VTE药物预防措施 前提：对有出血风险的患者应权衡预防 下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的 利弊。 常用药物： 低分子肝素 利伐沙班 华法林 常用药物 低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先报道。 分子量4，0006，500D 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血 浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出 色的抗凝活性 半衰期较长 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需 要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安 全 出血危险性小 常用药物-华法令 为香豆素类口服抗凝药 因价格低廉，可用于下肢深静脉 血栓形成的长期预防。 其主要缺点：治疗剂量范围窄， 个体差异大，易受药物及食物影 响。 华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40-50小时， 因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的 连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血 酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应 为正常值的2540%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以 防止复发。 利伐沙班 德国拜耳公司生产 新型口服抗凝药物，直接抑制a因子 口服，方便，疗效确切，无需监测应用 方便，口服1次天，与药物及食物相 互作用少。与低分子量肝素相比，能显 著减少静脉血栓发生，且不增加出血风 险。 价格较贵 药物预防主意事项 药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每 种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。 对肾功能、肝功能损害患者，应注意使用剂量。低 分子肝素不适用于严重肾损害患者。 椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内 操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使 用抗凝药物。 对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者，应注意用药 、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷； 术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末 次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8 一位小时后拔管，拔管24小时后才能再次给药； 如使用华法林不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末 次给药48小时后拔管； 药物预防禁忌 绝对禁忌证： 近期有活动性出血及凝血 障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于2010 9L；肝素诱发血小板减 少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用 华法林。 相对禁忌证： 既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内 损害或肿物；血小板减少至(20100)10 9 L；类风湿视网膜病患者。 THR TKR VET预防的具体方案 基本预防措施和物理预防措施。 药物预防的具体使用方法： (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术 后1224小时(硬膜外腔导管拔除后24小 时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4 6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至 常规剂量。 (2) 利伐沙班10 mg，口服，术后610小时( 硬膜外腔导管拔除后610小时)开始使用。 (3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂( 华法林)，监测用药剂量. THR TKR VET预防 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司 匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性 置人下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高 出血风险的全髋或全膝关节置换患者， 建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装 置进行物理预防，当高出血风险下降时 可采用药物联合预防。 HFS VET预防的具体方案 基本预防措施和物理预防措施 伤后12小时内开始手术者：术后1224小时(硬膜外 腔导管拔除后24小时)皮下给予常规剂量低分子肝 素或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复 至常规剂量；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗 剂(华法林)，监测用药。 延迟手术：自入院之日开始综合预防。术前12小时 停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽 量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后l2小时内 开始手术者。利伐沙班：暂无适应证。对有高出血 风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉 泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风 险下降时再采用与药物联合预防。 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发 期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。 但术后越早进行药物预防，发生出血的风险 也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物 预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨 科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术 后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。 与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节 置换术后所需的抗凝预防时限更长 。对施行 全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手 术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延 长至1135天。 本指南的几点说明 1采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产 商 预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成中 华骨科杂志，提供的产品说明书。 2对