慢性心衰的诊疗进展课件

LOGO 慢性心衰的诊疗进展慢性心衰的诊疗进展 第十九期全国内科主任诊疗技术高研班第十九期全国内科主任诊疗技术高研班 30133013年年 成都成都 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 20 201414年年2 2月月 Company Logo 心衰的定义心衰的定义 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈 或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为 呼吸困难和乏力呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及（活动耐量受限）以及液体潴留液体潴留（肺淤血和（肺淤血和 外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病 率高，是当今最重要的心血管病之一。率高，是当今最重要的心血管病之一。 心衰的定义心衰的定义 新指南亮点新指南亮点1 1 vv新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEFLVEF在在 心衰分类中的价值心衰分类中的价值 vv建议采用建议采用射血分数射血分数降低降低的心衰的心衰(HF-REF(HF-REF，LVEFLVEF40%40% ) ) 和和射血分数射血分数保留的保留的心衰心衰(HF-PEF)(HF-PEF)代替代替收缩性心衰收缩性心衰和和 舒张性心衰舒张性心衰的传统名称的传统名称 vv并给出了射血分数并给出了射血分数保留的保留的心衰心衰(LVEF(LVEF正常或轻度降正常或轻度降 低，低，LVEFLVEF45%45%) )的新诊断标准的新诊断标准 心衰的流行病学心衰的流行病学 vv是常见的心血管疾病是常见的心血管疾病 vv据美国统计，成年人群据美国统计，成年人群( (超过超过2525岁岁) )心衰患病率为心衰患病率为 1.5-2.0%1.5-2.0% vv6565岁以上岁以上6%-10%6%-10% vv全世界每年约全世界每年约200200万人发病，总人数已达万人发病，总人数已达22502250万万 vv美国近美国近500500万人患心衰（每年新发万人患心衰（每年新发5050万人）万人） 心衰的流行病学心衰的流行病学 患病率患病率 （我国（我国20032003年年1010省市城乡人群省市城乡人群15518 15518人调查结人调查结 果）患病率（果）患病率（35-7435-74岁岁)0.9%, )0.9%, 总人数约总人数约400400万万 1 1、男性、男性0.7% 0.7% 女性女性1.0%1.0% 2 2、北方、北方1.4% 1.4% 南方南方0.5%0.5% 3 3、城市、城市1.1% 1.1% 农村农村0.8%0.8% 心衰的流行病学心衰的流行病学 病因病因 据我国部分地区据我国部分地区4242家医院，对家医院，对1071410714例心衰住院例心衰住院 病例病例回顾性调査回顾性调査发现，其病因以发现，其病因以冠心病居首冠心病居首，其次，其次 为为高血压高血压，而，而风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病比例则下降。比例则下降。 冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 1980 1980年年 36.8% 8.0% 34.4% 36.8% 8.0% 34.4% 2000 2000年年 45.6%45.6% 12.9% 18.6%12.9% 18.6% 心衰的流行病学心衰的流行病学 死亡原因死亡原因 主要主要死亡原因依次为死亡原因依次为 左心功能衰竭左心功能衰竭 59%59% 心律失常心律失常 13%13% 猝死猝死 13%13% 心衰的流行病学心衰的流行病学 死亡率死亡率 根据根据NYHANYHA分级每年心衰死亡率分级每年心衰死亡率 NYHA NYHA -级级 NYHA NYHA 级级 10-25% 40-50% 10-25% 40-50% 心衰的临床表现心衰的临床表现 vv呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。 vv液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 vv 诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。 首先应有明确的器质性心脏病（首先应有明确的器质性心脏病（病因病因）诊断。）诊断。 vv 诊断内容：诊断内容： 病因学诊断（如：风湿性心脏病）病因学诊断（如：风湿性心脏病） 病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大）病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大） 病理生理诊断（如：心功能病理生理诊断（如：心功能级、房颤）级、房颤） 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD 2 2、肝硬化伴下肢浮肿、肝硬化伴下肢浮肿 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定 血浆血浆利利钠肽钠肽的浓度增高已成为公认诊断心衰的客的浓度增高已成为公认诊断心衰的客 观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展 20052005年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南 推荐推荐利利钠肽钠肽作为心衰标志物作为心衰标志物 20142014年中国心力衰竭防治指南年中国心力衰竭防治指南 肯定肯定利利钠肽钠肽在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后 评估上的意义评估上的意义 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定 分布及合成分布及合成 vv BNPBNP（B B型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织， 其中以心脏含量最高。其中以心脏含量最高。 vv 心脏内心脏内BNPBNP主要存在于心房，心室的主要存在于心房，心室的BNPBNP含量约不足心房含量约不足心房 的的1/201/20。 vv 心室负荷心室负荷和和室壁张力室壁张力的改变是刺激的改变是刺激BNPBNP分泌的主要条件。分泌的主要条件。 vv 心衰时心衰时心室负荷加重心室负荷加重和和室壁张力升高室壁张力升高，迅速刺激，迅速刺激BNPBNP基因基因 高表达，大量合成高表达，大量合成BNPBNP分泌入血。分泌入血。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定的临床意义的临床意义 vv心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的诊断和鉴别诊断： 1 1、BNPBNP（B B型利钠肽）型利钠肽）400ng/L400ng/L 或或T-proBNPT-proBNP（N N末端末端B B型利钠肽）型利钠肽）1500ng/L1500ng/L 心衰可能性很大，其阳性预测值为心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90% 2 2、BNP265.2mol/L265.2mol/L） 高钾血症（高钾血症（5.5mmol/L5.5mmol/L） 低血压（低血压（SBP265.2mol/L265.2mol/L，应停用，应停用ACEIACEI 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI 不良反应不良反应 与缓激肽集聚有关的不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应 咳嗽咳嗽 vv干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内 vv停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现 vv不严重可耐受者，鼓励继续应用不严重可耐受者，鼓励继续应用 vv如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARBARB 血管性水肿血管性水肿 vv罕见（罕见（1%1%），但如出现声带水肿，危险较大），但如出现声带水肿，危险较大 vv多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初24h24h内内 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI ACEIACEI的应用要点的应用要点 vv 所有心衰患者，必须应用所有心衰患者，必须应用ACEIACEI，包括无症状性心衰，包括无症状性心衰， LVEF45%LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受者，除非有禁忌症或不能耐受 vv 必须告知患者必须告知患者 1 1、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降 低疾病进展的危险性低疾病进展的危险性 2 2、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 vv ACEIACEI需无限期、终生使用需无限期、终生使用 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI ACEIACEI的应用要点的应用要点 vv ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用 vv 一般不需补充钾盐一般不需补充钾盐 vv ACEIACEI亦可与亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用受体阻滞剂和（或）地高辛合用 vv ACEIACEI的剂量的剂量 1 1、必须从极小剂量开始、必须从极小剂量开始 2 2、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 3 3、如能耐受则每隔、如能耐受则每隔3-7d3-7d剂量加倍，增加到最大耐受量，剂量加倍，增加到最大耐受量， 长期维持应用长期维持应用 4 4、起始治疗后、起始治疗后1-21-2周内应监测肾功能和血钾周内应监测肾功能和血钾 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 vv 19751975年年WaagsteinWaagstein（瑞典）首次报告（瑞典）首次报告 vv 8080年代年代CHFCHF治疗方法学上主要进展之一治疗方法学上主要进展之一 vv 20012001年成为心衰治疗的第一线药年成为心衰治疗的第一线药 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 机制机制 阻断阻断 1 1 受体受体 vv 短期效应降低心肌收缩力短期效应降低心肌收缩力, ,减慢心率减慢心率 vv 长期效应阻断长期效应阻断去甲肾上腺素去甲肾上腺素对心脏的毒性作对心脏的毒性作 用用, ,改善心功能改善心功能 vv 研究表明，长期应用（研究表明，长期应用（3 3个月时）可改善心个月时）可改善心 功能，提高功能，提高LVEFLVEF；治疗；治疗4 41212个个 月，还能降低月，还能降低 心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌心肌 重构延缓或逆转重构延缓或逆转。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 阻滞剂治疗心衰的循证医学证据阻滞剂治疗心衰的循证医学证据 荟萃分析：荟萃分析： 2020个随机对照临床试验个随机对照临床试验 2 2万例慢性心衰患者万例慢性心衰患者 结果：结果：改善临床状况和左室功能改善临床状况和左室功能 降低死亡率和住院率降低死亡率和住院率 独特之处：独特之处：显著降低猝死率显著降低猝死率41-44%41-44% 一致性益处：一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、不同年龄、性别、心功能分级、 LVEFLVEF；缺血或非缺血病因、伴或；缺血或非缺血病因、伴或 不伴糖尿病不伴糖尿病 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 阻滞剂治疗心衰的循证医学证据阻滞剂治疗心衰的循证医学证据 针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应 用选择性用选择性 1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔比索洛尔、美托洛尔和非和非 选择性选择性 1 1 、2 2 、 、a a 1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛卡维地洛，病死，病死 率相对危险分别降低率相对危险分别降低34%34%、34%34%和和35%35%，同时降低，同时降低 心衰再住院率心衰再住院率28%28%36%36%。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 适应症适应症 vv 结构性心脏病（各种原因导致的心血管结构异常，先心、结构性心脏病（各种原因导致的心血管结构异常，先心、 心瓣膜病、心肌病、心包疾病等），伴心瓣膜病、心肌病、心包疾病等），伴LVEFLVEF下降的下降的无症状无症状 心衰患者心衰患者，无论有无，无论有无MIMI，均可应用。，均可应用。 vv 所有所有NYHANYHA心功能心功能、级患者病情稳定级患者病情稳定 LVEF40%LVEF40%者者，均必，均必 须应用，除非有禁忌症或不能耐受。须应用，除非有禁忌症或不能耐受。 vv NYHANYHA心功能心功能级者级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静，如病情稳定，无液体潴留，且不需静 脉用药者，可在脉用药者，可在严密监护下应用严密监护下应用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。 vv 应告知患者应告知患者 症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗2 23 3个月后出现。个月后出现。 即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险。即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险。 不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 禁忌症禁忌症 vv 绝对不用于急性心衰绝对不用于急性心衰 vv 绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿 未消退）未消退） vv 绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用 vv 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 vv 心动过缓（心动过缓（HR60HR60次次/min/min） vv 二度及以上二度及以上AVBAVB（除非已安装起搏器）（除非已安装起搏器） vv 避免突然撤药避免突然撤药 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 应用方法应用方法 起始和维持治疗起始和维持治疗 vv 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定， 利尿剂已维持在最合适剂量。利尿剂已维持在最合适剂量。 vv 极小剂量开始极小剂量开始，逐渐递增，每隔，逐渐递增，每隔2 24 4周剂量倍增周剂量倍增 一次，直至达到一次，直至达到目标剂量目标剂量后长期维持，不按照患后长期维持，不按照患 者的治疗反应来确定剂量。者的治疗反应来确定剂量。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 机制机制 vv 历史悠久，历史悠久，200200年年 vv 传统机制：传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率增强心肌收缩力和减慢心率 vv 新认识：新认识：神经内分泌的拮抗作用神经内分泌的拮抗作用 1 1、抑制、抑制RAASRAAS系统系统 2 2、直接降低交感神经张力（用药后、直接降低交感神经张力（用药后SNSSNS活性活性 下降先于血流动力学的改变）下降先于血流动力学的改变） 3 3、改善压力感受器的敏感性、改善压力感受器的敏感性 4 4、增加心房利钠激素的分泌、增加心房利钠激素的分泌 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 洋地黄类制剂临床研究洋地黄类制剂临床研究 一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者 均能从均能从地高辛地高辛治疗中获益，停用治疗中获益，停用地高辛地高辛可导致血液动可导致血液动 力学和临床症状恶化。心衰伴快速心室率房颤患者，力学和临床症状恶化。心衰伴快速心室率房颤患者， 地高辛可减慢心室率。地高辛可减慢心室率。 中性结果中性结果 vv 地高辛只改善症状和减少住院率地高辛只改善症状和减少住院率, ,不延长寿命不延长寿命, ,不增加不增加 死亡率死亡率 vv 稳定病情，提高活动能力稳定病情，提高活动能力 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 洋地黄类制剂临床研究洋地黄类制剂临床研究 地高辛地高辛 vv 唯一唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂 vv 唯一唯一被美国被美国食品药品监督管理局食品药品监督管理局（FDAFDA）确认能）确认能 有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂 vv 目前应用目前应用最广泛最广泛的洋地黄类制剂的洋地黄类制剂 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 临床应用要点临床应用要点 地高辛在治疗中的作用地高辛在治疗中的作用 vv 有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗 的辅助用药的辅助用药 vv 没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期早期 应用并非必要应用并非必要 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 临床应用要点临床应用要点 vv 应与利尿剂、应与利尿剂、ACEIACEI和和-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 vv 不推荐应用于不推荐应用于NYHANYHA心功能心功能级患者级患者 vv 不能用于窦房阻滞、二度或以上的不能用于窦房阻滞、二度或以上的AVBAVB无永久起搏无永久起搏 器保护者器保护者 vv 与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎 vv 预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用 vv 心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 vv 诸多研究显示：使用诸多研究显示：使用ACEIACEI无法完全控制组织的无法完全控制组织的肾素肾素- - 血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统，ACEIACEI应用数月后，血醛固应用数月后，血醛固 酮水平酮水平 ，出现，出现“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”。 vv 醛固酮水平醛固酮水平使心肌间质胶原增加，促进使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维心肌纤维 化和心室重构化和心室重构，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可 抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象 是指在血管紧张素是指在血管紧张素转化酶抑制剂应用过转化酶抑制剂应用过 程中，血浆醛固酮水平在程中，血浆醛固酮水平在短期内下降短期内下降，长期治长期治 疗后仍可增高疗后仍可增高的现象。的现象。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 醛固酮逃逸现象机制醛固酮逃逸现象机制 确切机制不清楚，可能和几方面因素有关确切机制不清楚，可能和几方面因素有关: : (1) (1)尽管抑制了血管紧张素转化酶的介导，但可通过糜尽管抑制了血管紧张素转化酶的介导，但可通过糜 蛋白酶来合成血管紧张素蛋白酶来合成血管紧张素，从而继续刺激醛固酮的产生。，从而继续刺激醛固酮的产生。 (2)(2)醛固酮合成的其他刺激因子如醛固酮合成的其他刺激因子如ACTHACTH，心钠素，高钾，心钠素，高钾 血症等。当血管紧张素血症等。当血管紧张素被部分抑制时，它们也发挥一定的被部分抑制时，它们也发挥一定的 作用。作用。 (3) (3)血浆高密度脂蛋白血浆高密度脂蛋白(HDL)(HDL)与醛固酮浓度有相反的关与醛固酮浓度有相反的关 系，所以高脂血症和系，所以高脂血症和HDLHDL降低的患者可能有醛固酮产生的增降低的患者可能有醛固酮产生的增 加。加。 醛固酮逃逸现象的存在提示心衰时仅仅使用醛固酮逃逸现象的存在提示心衰时仅仅使用ACEIACEI抑制醛抑制醛 固酮的产生是不够的。固酮的产生是不够的。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 临床试验结果临床试验结果 vv 16631663例例NYHANYHA心功能心功能级患者级患者 vv 常规治疗基础常规治疗基础上随机加上随机加用用安慰剂安慰剂或或螺内酯螺内酯 vv 随访随访2424个月个月 总死亡率降低总死亡率降低2727 因心衰住院率降低因心衰住院率降低3636 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低2222 耐受性良好，仅耐受性良好，仅8 89 9患者有男性乳房增生症患者有男性乳房增生症 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 临床应用建议临床应用建议 新指南亮点新指南亮点3 3 醛固酮受体拮抗剂的应用范围从醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NYHA NYHA III-IVIII-IV级级 扩大至扩大至II-IVII-IV级级 vv 适应证适应证: : LVEF35%, NYHALVEF35%, NYHA心功能心功能级的患者；已使用级的患者；已使用ACEIACEI （或（或ARBARB）和）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMIAMI 后后LVEF40%,LVEF40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者。有心衰症状或既往有糖尿病史者。 vv 使用方法：使用方法： 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量不推荐用大剂量 : :螺内酯，初始剂量螺内酯，初始剂量101020mg 20mg 、1 1次次/ /日，目标剂量日，目标剂量20mg20mg、1 1 次次/ /日。日。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB ） 与与AngIIAngII受体跨膜区氨基酸作用受体跨膜区氨基酸作用 占其螺旋状空间占其螺旋状空间 阻止阻止AngIIAngII与其受体的结合与其受体的结合 直接在受体水平阻断直接在受体水平阻断AngIIAngII作用作用 机制机制 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB ） 临床应用建议临床应用建议 目前尚无试验证实目前尚无试验证实ARBARB优于优于ACEIACEI vv 目前原则上先用目前原则上先用ACEACE抑制剂，有副作用可改用抑制剂，有副作用可改用ARBARB vv ARBARB与与ACEIACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功 能损害恶化能损害恶化 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB ） 临床应用建议临床应用建议 适应证适应证: : vv 基本与基本与ACEIACEI相同，相同，推荐用于不能耐受人推荐用于不能耐受人ACEIACEI的的 患者患者。 vv 也可用于经利尿剂、也可用于经利尿剂、 ACEIACEI和和受体阻滞剂治受体阻滞剂治 疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固 酮受体措抗剂的有症状心衰患者。酮受体措抗剂的有症状心衰患者。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 简介简介 vv 20122012年年2 2月月9 9日欧洲药品监管局正式批准日欧洲药品监管局正式批准单纯降低心率单纯降低心率的的 新药新药伊伐布雷定伊伐布雷定用于合并收缩功能异常的慢性心力衰竭用于合并收缩功能异常的慢性心力衰竭 治疗。治疗。 vv 20122012年年5 5月发表的欧洲心脏病学会急、慢性心力衰竭诊断月发表的欧洲心脏病学会急、慢性心力衰竭诊断 与治疗指南对与治疗指南对20072007年版的心衰指南进行了重要修订，肯年版的心衰指南进行了重要修订，肯 定了窦房结抑制剂定了窦房结抑制剂伊伐布雷定伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。在心衰治疗中的地位。 vv 这可能是近这可能是近2020年来继年来继ARBARB之后，唯一的一种被确认为可之后，唯一的一种被确认为可改改 善心衰预后善心衰预后的新药。的新药。 vv 研究结果表明，慢性心力衰竭患者对伊伐布雷定有较好研究结果表明，慢性心力衰竭患者对伊伐布雷定有较好 的耐受性。的耐受性。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 新指南亮点新指南亮点4 4 将将伊伐布雷定作伊伐布雷定作为治疗慢性心力衰竭的药为治疗慢性心力衰竭的药 物列入物列入新指南新指南中，并对伊伐布雷定的适应证进中，并对伊伐布雷定的适应证进 行了规定。行了规定。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 机制机制 v该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑 制剂，以剂量依赖性方式抑制窦房结起搏电流，降 低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率，使心衰 患者受益。 v由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加 ，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 v多项研究表明，无论在静息还运动状态下伊伐布雷 定均没有内在的肌力作用，不影响左室收缩功能。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 临床试验结果临床试验结果 vv纳入纳入65886588例例NYHANYHA心功能心功能级的心衰患者，基础级的心衰患者，基础 治疗为治疗为利尿剂利尿剂、地高辛地高辛、ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞受体阻滞 剂剂和和醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定伊伐布雷定组（逐步加量组（逐步加量 至最大剂量至最大剂量7.5mg7.5mg、2 2次次/ /日）较安慰剂组，主要复日）较安慰剂组，主要复 合终点（心血管死亡或心衰住院）相对合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降风险下降 18%18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改 善。善。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 适应证适应证 vv适用于适用于窦性心律窦性心律的慢性心衰患者。的慢性心衰患者。 vv使用使用 ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗 剂剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然 7070次次/ /分，并持续有症状（分，并持续有症状（NYHANYHA心功能心功能级）级） ，可加用伊伐布雷定。，可加用伊伐布雷定。 vv不能耐受不能耐受受体阻滞剂受体阻滞剂、心率、心率7070次次/ /分的有症状患分的有症状患 者，也可使用伊伐布雷定。者，也可使用伊伐布雷定。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 神经内分泌抑制剂联合应用问题神经内分泌抑制剂联合应用问题 1 1、推荐、推荐 ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂 黄金搭档黄金搭档 ARB+ ARB+阻滞剂阻滞剂 类似黄金搭档类似黄金搭档 可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性 进一步下降。进一步下降。 2 2、ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂+ +醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 “金三角金三角” ARB+ ARB+阻滞剂阻滞剂+ +醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 类似类似“金三角金三角” 应成为慢性收缩性心衰的基本治疗方案。应成为慢性收缩性心衰的基本治疗方案。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 神经内分泌抑制剂联合应用问题神经内分泌抑制剂联合应用问题 3 3、ACEIACEI（ARBARB）+ + 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的 病死率，又较为安全，病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排但要严密监测血钾水平，通常与排 钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。 4 4、ACEI + ARBACEI + ARB 现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰 ，仍有，仍有争论争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾 血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高，血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高，应应 慎用慎用。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 血管扩张剂血管扩张剂 近年的研究表明，血管扩张剂虽然在短期内近年的研究表明，血管扩张剂虽然在短期内 可产生即刻的血流动力学效应，降低心脏前、后可产生即刻的血流动力学效应，降低心脏前、后 负荷，减轻肺淤血和增加心排出量，改善临床症负荷，减轻肺淤血和增加心排出量，改善临床症 状，发挥良好的短期效应，但长期治疗却状，发挥良好的短期效应，但长期治疗却增加死增加死 亡率亡率。 因此，血管扩张剂目前仅用于因此，血管扩张剂目前仅用于急性心衰急性心衰或或慢慢 性心衰急性加重性心衰急性加重时的短期应用。时的短期应用。 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 基本或标准方案基本或标准方案 新指南亮点新指南亮点5 5 ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂 黄金搭档黄金搭档 利尿剂利尿剂 ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂+ +醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 “金三角金三角” 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 有充血症状或体征有充血症状或体征 无充血症状或体征无充血症状或体征 利尿剂利尿剂 + ACEI+ ACEI（ARBARB）+ + 阻滞剂阻滞剂 ACEIACEI（ARBARB）+ + 阻滞剂阻滞剂 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级，级，LVEF35LVEF35 + + 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级，级，LVEF35LVEF35 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级，级，LVLVEF45EF45 窦性心律，心率窦性心律，心率7070次次/ /分分 + + 伊伐布雷定伊伐布雷定 + + 地高辛地高辛 流程或步骤流程或步骤 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗 vv心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT） vv植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD） vv心脏再同步化治疗并植入式心脏除颤器（心脏再同步化治疗并植入式心脏除颤器（CRTDCRTD） CRT CRT、CRTDCRTD是近年来发展十是近年来发展十 分迅速的人工心脏起搏技术。分迅速的人工心脏起搏技术。 临床研究证实，可降低慢临床研究证实，可降低慢 性心衰患者死亡率和因心衰恶性心衰患者死亡率和因心衰恶 化住院的风险，改善症状、提化住院的风险，改善症状、提 高生活质量。高生活质量。 心脏不同步对心功能的影响心脏不同步对心功能的影响 进展性心衰患者多存在进展性心衰患者多存在左右心室左右心室或或房室房室之间之间 收缩不同步、不协调收缩不同步、不协调 vv“不合适不合适”的的AVAV间期间期 舒张期充盈不足舒张期充盈不足 vv左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降每搏心输出量下降 vv心脏不同步致二尖瓣返流心脏不同步致二尖瓣返流 有效心排量下降有效心排量下降 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT LBBBLBBB在心衰患者很常见在心衰患者很常见 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT 正常正常 LVLV功能不正常功能不正常 中重度心衰中重度心衰 8% 24% 38% 原理与方法原理与方法 CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右心室各安装一 个起搏电极）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加 了左室起搏。 左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉 左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起 搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT CRTCRT 改善房室改善房室 同步性同步性 改善左心室内改善左心室内 同步性同步性 改善左右心室改善左右心室 同步性同步性 CRTCRT治疗心衰的机制治疗心衰的机制 vv 消除心脏电消除心脏电- -机械活动的不同步，机械活动的不同步，减轻二尖瓣反流，增加减轻二尖瓣反流，增加 心输出量，改善心功能心输出量，改善心功能 vv 改进改进CHFCHF时神经激素环境，使血浆去甲肾上腺素水平正常时神经激素环境，使血浆去甲肾上腺素水平正常 化，逆转心室重塑化，逆转心室重塑 vv 抗心律失常作用抗心律失常作用 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗-CRT-CRT CRTCRT治疗心衰的疗效治疗心衰的疗效 改善心功能改善心功能 降低住院率降低住院率 降低死亡率降低死亡率 有研究证实，有研究证实，CRTCRT治疗可使进展性心治疗可使进展性心 衰患者衰患者死亡率降低死亡率降低51%51% 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗ICDICD、CRTDCRTD 心原性猝死（心原性猝死（SCDSCD）与心衰的关系）与心衰的关系 中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所 致的心脏性猝死致的心脏性猝死 vvNYHANYHA心功能心功能IIII级死亡发生率为级死亡发生率为5 515%15%， 其中其中505080%80%为为SCDSCD vvNYHANYHA心功能心功能IIIIII级死亡发生率为级死亡发生率为202050%50%， 其中其中50%50%以上为以上为SCDSCD vvNYHANYHA心功能心功能 IVIV级死亡发生率为级死亡发生率为303070%70%， 其中其中5 530%30%为为SCDSCD 慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗ICDICD、CRTDCRTD vvCRTCRT在传统单腔、双腔起搏器基础上改良为左、右心