医疗质量与医疗安全--医院新员工培训课件

医院新员工培训 医疗质量与医疗安全医疗质量与医疗安全 医务人员职业发展规划 知识 技能 价值观 自我定位 需求 人格特质 知道怎么做 会做，能做 很重要，所以做 是我该做的 我要做 生来就是做这种事 培训的最终目的 5 程序化技能 和专业技能 新手 创新者 指导者 完全胜任者 初步胜任者 1 2 3 4 5 基于价值观 基础上的技能 符合要求 有待提高 6 这是个什么时代? 大鱼吃小鱼 快鱼吃慢鱼 聪明鱼吃笨鱼 A B 你干嘛呢，再换鞋 也跑不过老虎啊！ 我只要跑得 比你快就好 了。 有三个人要被关进监狱三年， 监狱长说：“你们每个人可以提一个 要求。” 美国人 喜欢雪茄 法国人 喜欢美女 犹太人要了 一部连通 全球的电话 三年过后，第一个冲出来的是美国人，嘴里鼻孔里塞满了雪茄 ，大喊道：“给我火，给我火！”原来他忘了要火了。 接着出来的是法国人。只见他手里抱着一个小孩子，美丽女子 手里牵着一个小孩子，肚子里还怀着第三个。 最后出来的是犹太人，他紧紧握住监狱长的手说：“这三年来 我每天与外界联系，我的生意不但没有停顿，反而增长了200， 为了表示感谢，我送你一辆劳施莱斯！” 机遇总是留给有准备的人的! 不怕果就怕因 今天的结果是由你三年前的抉择和 行为决定的。 我们今天的抉择和行为将决定我们 三年后的结果。 人生的发展阶段 10岁看智力 20岁看学历 30岁看能力 40岁看经历 50岁看财力 60岁看体力 70岁看病历 80岁看黄历 培训的需求与期望 希望能 受到激励 希望能 被尊重 希望能 知道为何而学 希望能 具有实用价值 需求与期望 希望能 投入和参与 医疗质量与医疗安全管理 医疗质量 对病人的健康产生适当的改善，强调健康 与疾病的预防，给予及时的方式提供服务，使 病人参与治疗成果的评估治疗时要遵循科学 可接受的原则、服务应具人性化且关心病人的 心理感受，有效利用技术，有效地记录以供评 估及持续性的服务 美国医师协会 医疗安全 是指医院在实施医疗保健过程中， 患者不发生法律和法规允许范围以外的 心理、机体结构或功能损害、障碍、缺 陷或死亡 其核心是医疗质量 医院质量管理是医院的核心 医疗质量要素通常由人员、技术 、物资、规章制度和时间五个要素组 成 而人是医疗质量要素中首要因素 技术是医疗质量的根本 树立终生学习的理念 让学习成为贯穿一生的主线 医疗服务的项评价指标 安全性 持续性 及时性 服务水平 有效性 效率 效果 患者满意度 适宜性 医疗质量和医疗安全核心制度 影响医疗安全的因素 医疗风险 医务人员 医院管理 医院质量管理的现状 医院所面临的医疗市场竞争日趋激 烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质 量已经直接影响到医院的可持续发展。 质量就是生命 医疗事故纠纷逐年增多 医生和患者均是恶 劣医疗环境的受害 者。 医疗纠纷使医生无法安心专 注工作。破坏了良好的工作 环境。 医患之间互不信任无法使治疗很好进行 ，无法得到患者很好的配合。 患者：（排队挂号或等床位） 医疗文书书写规范 病案是医务人员素质的体现，病案管理是医疗、教学、 科研质量提高的重要保障。 只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归 纳、分析，才能写好一份病历。 写病历是当医生的基本功之一。 病历写得好，才有可能会成为一名好医生。 医生训练是“从写病历开始的，而不是开刀，不是开 药”。 有些病历，可能表面上看一项都不少，但其中没有 贯穿医生的思考和分析，也就失去了它真正的价值 病 案 的 书 写 2 重视病历记载-避免“证据死结” 门诊病历书写，过敏史等； 出院告知、随访、复查等； 对“涂改”和“修改”的内涵 认识不清而重抄； 病程 时间模糊，病情记录，上级医生查房； 会诊记录、交接班记录、 阶段小结； 左右不分 男女不分 老少不分 死活不分 病历病案的法律属性-1 民事诉讼证据若干规定第77条 国家机关、社会团体依职权制作的公文的 书证的证明力一般大于其他书证；物证、档 案、 鉴定结论、勘验笔录、或者经过公正 的书证，其证明力一般大于其他书证、视听 材料和证人证言。 档案法第二条: 本法所称的档案,是指过去和现在的国 家机构、社会组织以及个人从事政治、军 事、经济、科学、技术、文化、宗教等活 动直接形成的历史记录。 科学技术档案工作条例第11 条: 住院及门诊病历均属科技档案。 病历病案的法律属性-2 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3. 真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业 务水平 4. 支付凭证 5. 法律的可靠证据，保护患者也保护自己。 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 u病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理 医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据 作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医 院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法 律的约束。 u因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社 会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作 为证据来对待。 病历的保管 医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善 保管病历资料 法律依据: 全国医院工作条例 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法 医院工作制度 中华人民共和国民事诉讼法 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 病历与医疗鉴定关系解析 u医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限， 最终医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的 主要甚至是惟一的依据。 u医疗鉴定的现实 鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论 举证不能与败诉 u医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 u对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构 举证时出现第1、2种情况 刮、粘、涂 ！ 1、病历书写病历书写全面、重点突出 病历及其相关医疗文件记载缺陷 不重视门诊病历书写，重要告知不记录，不询问过 敏史等； 不重视出院告知、随访、复查等； 对“涂改”和“修改”的内涵认识不清而重抄； 告知内容不注意针对患者个体病情特点； 病程记录不规范，时间模糊，病情记录不清，上级 医生查房缺乏具体内容; 不重视会诊记录、交接班记录、阶段小结； 2 2、病历书写病历书写字迹要清晰字迹要清晰 根据根据病历书写规范病历书写规范第第6 6条规定，病历条规定，病历 书写应当书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确。语句通顺、标点正确。在实际工作中，字迹在实际工作中，字迹 无法辨认的病历数量很多。无法辨认的病历数量很多。 侵权责任法 2010年7月1日，侵权责任法施行。 第七章，医疗损害责任 侵权责任法医疗损害责任解读医疗损害责任解读 实施日期：2010年7月1日，共12章92条 侵权责任法保护的对象： 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、 名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护 权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商 标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医 疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承 担赔偿责任。 从本法此条规定来看，应是一般过错责任原则。但由于一般过 错责任采取的是“谁主张，谁举证”的举证责任方式，与目前 证据规则关于此情况的举证责任倒置不同。目前最高院正在研 究修改司法解释，与侵权责任法保持一致。 法律虽然没有规定，但理论上认为，医务人员存在重大过失或 故意的情形，医疗机构可行使追偿权。 虽然本法并未解决鉴定二元化的问题，但目前主流观点认为， 本法规定有关医疗损害赔偿问题适用本法有关侵权赔偿的规定 ，不再区分医疗事故赔偿与过错赔偿。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的 ，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应 当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。 对患者知情同意权的限制：1、患者的拒绝或放弃；2、基于公 共利益的强制治疗行为；3、医务人员履行说明义务时的自由裁 量。 签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务， 并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中记载 的一切免责条款无效。 第二款须以发生实质性损害（人身、财产）和精神性损害为 基础 （一）告知范围及内容： 1.病情 口头告知 重点有记录（证明你告 知义务已执行） （诊断、病情变化、患者及近亲在诊疗中应配 合的事宜（如全麻前绝对不能进食）可能的 预后，出院后关键需知等 2.医疗措施 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执行 ） 3.医疗风险 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执行 ） 4.需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书面同 意 5.特殊检查 书面同意（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心静 脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案 6.特殊治疗 书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、各种 放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、PICC等）替代医疗方案 例十 右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提出方 案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两侧均行“ 腋窝淋巴结清扫”，但该清扫手术并发症可能发生双臂 淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤其对左侧是否非作 “淋巴清扫”使患者没有选择的机会，术后果真发生并发 症（世界难题，很难治疗）结果导致双手几乎“残废” （端盆水都困难） 例二 中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡 1.指征充分明确，无更为安全的替代检查方案 2.操作者获该技术资格准入 3.该技术有明确的操作规范、风险及防范措施 4.操作时没有违反规范 5.术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书 6.发生损害后医方的抢救措施及时、正确 7. 上述医疗行为均有完整记录，证实无过错-无过错 不承担责任 根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明加害 人有过错并且造成了其相应的损害后果，表明患方在医疗 侵权案件中承担的举证责任将明显增加。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 医疗机构若未履行紧急救治的义务，应承担相应的 法律责任。若在紧急情况下为抢救垂危患者生命，采 取的紧急医学措施符合基本的紧急救治规范规定，即 使造成了不良后果，亦属法律规定允许的风险，医疗 机构不承担侵权责任。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医 疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应 当承担赔偿责任。 注意把握医疗水平的时间性和地域性以及医疗 机构、人员的资质 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有 过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规 定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料 实践中患者需证明医疗机构存在这三种情形。 例六 一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压 增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检 验科及时报告病房医师，而医师未按“应答标准 ”作出解释或复查或处理（没有记录能证明）， 报告后3小时，患者因呼吸又突然停止死亡。 有违反制度 （临床危急值应答制度） 有（死亡）损害 有过错 推定 若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然 因果关系. 1. 有颅压增高,脱水剂使用规范; 2. 按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重 颅压增高表现; 3. 关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内 吸出食物残渣. 吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录) 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入 不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提 供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机 构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或 者血液提供机构追偿。 一种认为此条款并非连带责任。另一种观点则认为属于连带责 任。 本条的免责事由可适用产品责任的免责。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔 偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊 疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合 理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当 承担相应的赔偿责任。 患者签字同意进行实验诊疗发生不良后果的，医疗机构 不承担责任，但实验必须严格按照实验的有关规定进行 。 不可抗力亦可免责。但对于包括电力等设备出现问题， 应视情况而定。医疗机构资质等级越高，所应具备的应 急设施要求就更严格。 例十二 疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，经 沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，虽抢 救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二刀，患方 提出赔偿，医方认为因患方不配合导致该结果， 不予赔偿，但患方指出住院一周，医方没有主任 查房，未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等 ，这些错误也是导致延误诊断，没有充分理由说 服患方配合诊疗，也应承担相应赔偿责任。 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。 在一般情况下，主观病历的查阅、复制应受到 限制。但在诉讼中，还是应当允许患者查阅、复 制所有病历。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的 隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病 历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 实践中，医疗机构组织实习人员在严格符合规定的情 况下进行的医学观摩活动，可以允许。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范 实施不必要的检查。 过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增加的不必 要的费用；若造成新的伤害，则应考虑过错、因果关系 等确定损失范围。 解读: 1.用”法律责任”表述而不是用”侵权责任”表述 2.本条显然是考虑到对”医闹”行为要采取多种法律 责任并举,如行政责任,民事责任,刑事责任等 3.过去执法者往往对”医闹”者有现行损害后才执法 ,而现在只要是”干扰”.”妨害”的都应当执法 六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保 护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当 依法承担法律责任。 此条精神上的意义更大。 医疗事故和医疗纠纷的处理和防范 提高医疗质量 保证医疗安全的措施 、岗位责任制 （1）各级医师应在班在岗，值班医师 应坚守岗位； （2）医师离开科室应留去向，上级医 师应知道下级医师的去向，科主任应 知道业务主任去向，医务科应知道科 主任去向； 2、准入制度 1、各级医疗机构和各级医务人员应持 证上岗； 2、应取得相应的人员准入和技术准入 资格； 3、手术范围准入：各级医院和各级医 生的手术范围； 3、上下级技术指导与把关 1、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师 的医嘱和指示； 2、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师 发生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任 ； 3、上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应 把好关，对下级医师的操作、治疗、手术应做到 放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”； 4、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠 纷、差错、事故负有管理责任； 4、严格交接班制度 一线班应提前分钟交接班 二线班应准时到岗 一级护理病人应做好床边交接班工作 一线班医师应认真书写交接班记录； 5、严格病人、家属知情同意和 签字制度 1、各种手术、操作、置管、特殊治疗 及病人自动出院应有病人和家属签字 ； 2、对检查、诊断、治疗、用药等应与 病人或家属沟通，让病人或家属知情 同意。 6、严格执行诊疗常规 各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗 操作常规进行，如特殊情况需超越诊 疗常规应经上级医师同意并说明理由 ，应有家属签字； 7、加强会诊制度 1、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上 级医师会诊； 2、本专科不能解决的问题应请相关专科会 诊； 3、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医 务科组织全科或全院会诊； 4、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级 医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会 诊； 8、重视疑难、危重病例讨论、 术前讨论 1、形式齐全； 2、内容：疑难、危重病例讨论、术 前讨论、死亡讨论应抓内容和实质， 不搞形式，让各种讨论真正成为提高 医疗质量、减少差错事故的重要把关 内容。 9、加强请示报告制度 1、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示 汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚； 2、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷差错事故苗头者， 应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错 事故的发生； 3、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手 术、脏器切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示 报告。对重大、致残、新开展手术应经医务科审批、签字（应附 专科讨论记录）； 4、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事 故、导致3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生 局报告。 10、保持通讯畅通 11、重视血糖检查 1、教训深刻； 2、血糖应作为 四大常规必查 12、合理用药 1、严格遵守抗菌药物临床应用管理办法 ，规范、合理使用抗菌药物； 2、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用； - 药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例 、处方管理办法、麻醉药品、精神药品处方管理规定和医疗机 构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定 3、控制药占比在40%以下； 4、药物不良反应检测。 药物安全 有人认为威胁病人安全的最大因素是用药安全 。国际病人安全目标：改进使用需高度警惕的药物 的安全性。 目前，对大多数医务人员来说，一种药物能治 疗那些疾病，或某种疾病可用那些药物治疗，也许 比较熟悉。但是，如何针对具体疾病和病人选择最 有效的药物或制定最佳治疗方案，以及一种药物不 能用于那些病人或不能与那些药物联用，则往往不 熟悉或被忽略。这就为处方不当，医疗不安全埋下 了隐患。国外有临床药师与药物信息系统。 感染增加病人风险与负担 一个冠脉搭桥术病人约费5万元即可 一个冠脉搭桥术病人，术后合并严重感染多 要化费20万元。有些病人最后是人财两空。 高危五人群 新病人 新症侯病人 用特药病人 围手术期病人 重病人 这五种病人是临床工作者日常工作要抓的 重点。 特别提示：关于患者找熟人看病问题 1、熟人看病也要按制度，患者找熟人看病 是非常普遍的现象；肇庆医学会对受理的 200多例医疗事故争议技术鉴定进行分析， 发现缘于找熟人帮忙，日后患方反目引起争 议的竟占15至20%多。 13、严格执行各项规章制度 1、执行国家法律法规； 2、执行卫生部门相关规定和制度 ；执行医疗事故处理条例； 3、执行医院各项规章制度； 4、执行科室各项规章制度和诊 疗、护理操作常规； 5、严格监督机制。 高危五人群 新病人 新症侯病人 用特药病人 围手术期病人 重病人 这五种病人是临床工作者日常工作要抓的 重点。 健康所系 性命相托 责任重如山 1.上下级关系沟通融洽 融入到医院的大家庭 尽快从一个局外人转变到局内人 对医院充满希望和忠诚 2.同事关系沟通融洽，有助对业务的开展 新老员工互相认识，消除陌生感，有利于今 后顺利开展工作交流 发挥团体精神，尽快融入医院员工角色 自我才能展示，尽快找到自己的人生舞台。 3.医患关系沟通融洽，有被社会的认可 4.培养职业生涯成才计划教育 要做好自己职业生涯成才计划，积极探索个人的发 展空间 根据自己的个性特点及发展方向进行适时的调整， 逐步把自己培养成为医疗专科领域的人才。 比如对职称晋升、继续教育学习、专科定向等 充满信心和希望，与医院同发展创佳绩。 期望和要求： 一、谨记“新锐 传承 至精