急性冠状动脉综合征现代诊断与治疗课件

急性冠状动脉综合征 现代诊断与治疗 哈尔滨医科大学 附属第四医院心内科 李 学 奇 1 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床 综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面 破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起 冠状动脉血流减少的病理过程所致。 2 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 1. 不稳定型心绞痛 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死 ACSACS包括包括 3 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. ST段抬高无ST段抬高 急性冠状动脉综合征 NSTEMI 不稳定型心绞痛 NQMI Q波MI 4 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. ACS的病理生理基础 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂 ，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较 多，炎症细胞较少 5 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 6 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上 ，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少， 炎性细胞较多，易于破裂 ACS的病理生理基础 7 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的 纤维帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 Boyle et al. 1997 8 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血 小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富 含血小板的止血血栓 ACS的病理生理基础 9 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性， 以血小板为主白色血栓。形成白色血栓 时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓 而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI ACS的病理生理基础 10 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形 成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现 为ST段抬高 ACS的病理生理基础 11 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. ACS危险度分层 12 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 为什么要进行危险度分层？ 由于缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺 血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进 行危险度分层。而且，具有高度可能的冠心病患者 ，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的 患者 13 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 为什么要进行危险度分层？ 评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） 2、治疗方法选择（药物、介入或手术治疗） 3、评价患者的预后 14 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 如何进行危险度分层 1.所有胸部不适的患者，应确定CAD引起的急性缺 血的可能性 2.胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症 状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记 物 15 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 如何进行危险度分层 3.进行性胸痛患者即刻（10min内）做18导联ECG 患者病死率随ST段抬高的心电图导联数增加而增高 如患者伴有下列任何一项 女性、高龄（70岁）、既往心肌梗死、心房 颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心 动过速、糖尿病，则属于高危患者 16 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 如何进行危险度分层 4. 所有表现为缺血性胸痛的患者，均应测定血清心 肌标记物。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关 肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均 应尽可能测定。肌钙蛋白水平越高，预测的危险 性越大 17 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. STEMI的诊断和处理 18 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 19 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：如短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 20 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 明确鉴别诊断 例如： 1、ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎 ？ 2、缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 3、心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 4、还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、 心包炎、气胸、胃肠道疾病等 21 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. STEMI的处理 22 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. A、一般处理 1. 吸氧、持续心电、血压监测； 2. 建立静脉通路； 3. 卧位休息； 4. 充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服， 可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注 射或2.55mg静注，必要时重复； 5. 保持大便通畅； 6. 饮食少量多餐，清淡为主； 23 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 1、溶栓治疗： 溶栓治疗适应症： ST段在两个或两个以上相邻导联抬高（胸导联 0.2mv，肢体导联0.1 mv），或提示AMI病史伴 左束支传导阻滞，起病时间180 / 100 mmHg或 慢性严重高血压病史； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 2-3），已 知的出血倾向； 近期创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较 长时间的心肺复苏； 28 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 溶栓治疗的禁忌症： 近期外科大手术； 近期在不能压迫部位的大血管穿刺； 妊娠；活动性消化性溃疡。 29 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 溶栓疗法的具体方案 尿激酶：生理盐水150ml+尿激酶150万u，30min 静脉滴注。 rt-PA：肝素5000u静脉注射，随后肝素1000u/h持 续静脉滴注，aPTT维持在60-80s，依据测定结果 调整用量。肝素静注后即刻rt-PA 8mg静脉注射， rt-PA 42mg 90min内静脉滴注。 30 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 2、直接PTCA： 直接PTCA适应症： 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症 状发生12小时，或症状持续存在12小时，施 行梗死动脉PTCA。 31 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 直接PTCA适应症： ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源 性休克者，年龄75岁，AMI发病 36小时以内， 并且在休克发生18小时内可完成血管重建术，应 首选直接PTCA治疗。 32 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 直接PTCA适应症： 适宜再灌注治疗而又有溶栓禁忌者，直接 PTCA可作为一 种再灌注治疗手段。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流缓 慢（TIMI2级），可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。 33 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 直接PTCA优点： 适应症扩大（心源性休克、高龄、出血倾向 等）； 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达 90 98%； 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低； 34 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 直接PTCA优点： 在高危患者存活率高； 再灌注损伤和心脏破裂相对较少； 严重颅内出血发生率低； 住院时间缩短，医疗费用降低。 35 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. B、再灌注治疗 直接PTCA 注意事项： 在AMI 急性期不应对非梗死相关动脉进行选择 性PTCA； 发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺 血证据者，不应进行PTCA； 必须避免时间延误。 36 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. C、抗血小板治疗 1.阿司匹林： 作用机制： 使血小板内的环氧化酶的活性部位乙酰化； 使环氧化酶失活从而抑制前列腺素A2 （TXA2）的 生成，后者是血小板聚集的强诱导剂。 37 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 1. 阿司匹林 用法和用量： 只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂 150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持 。 C、抗血小板治疗 38 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 2.噻氯匹啶 作用：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，促使 血小板解聚。 用法和用量：开始用量250mg，2次/d ，连续 一至两周后，改为250mg，1次/d，持续3个月 。 C、抗血小板治疗 39 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 3.氯吡格雷（Clopidogrel） 该药比噻氯匹定起效快 抗血小板活性强 其副作用明显低于噻氯匹啶与阿司匹林相近 是较佳的抗血小板药物 C、抗血小板治疗 40 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 3.氯吡格雷（Clopidogrel） 用法与用量：首次剂量为300mg，后改 为75mg/d维持。 C、抗血小板治疗 41 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. D、抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至 关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化 的因子和直接灭活已形成的凝血酶。 42 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. D、抗凝治疗 1.普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床中应 用最普遍，对于ST段抬高的心肌梗死肝素作为 溶栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的心肌 梗死，静脉滴注肝素为常规治疗。 43 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 2.低分子肝素 已广泛使用于临床，其特点： 主要作用于血浆活化的第因子,使其灭活作 用强度是普通肝素的2-4倍； 阻断活化的第因子较阻断凝血酶在抗血栓 方面更有效； D、抗凝治疗 44 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 2.低分子肝素 目前已有证据表明低分子肝素皮下注射与普通 肝素静脉滴注比较在降低非ST段抬高的急性冠 脉综合征患者的心脏事件方面更优于或有相同 的疗效(FRAXIAS试验），建议可采用低分子肝 素替代普通肝素。 D、抗凝治疗 45 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 3.一种新型的抗凝药物水蛭素 是直接凝血酶抑制剂的原体，有较肝素更强 的抗凝血酶的作用； 缺点为其有效抗栓作用常与出血并发症相伴 随，从而大大限制了该药得使用。 D、抗凝治疗 46 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. E、抗心肌缺血治疗 1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少 心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用。 药物及用法：硝酸甘油5-10ug/min开始，以后每5 -10min增加5-10ug/min。 47 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. E、抗心肌缺血治疗 1、硝酸酯类： 靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高 血压者下降25%），最高剂量100ug/min。 症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生 耐药。 禁忌症：收缩压110次/min以及右室梗死的患者。 48 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. E、抗心肌缺血治疗 2、 -受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧， 能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克 ，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/d；目标剂量： 100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次 /min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮 喘、严重的缓慢性心律失常。 49 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. E、抗心肌缺血治疗 3、钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提 高血流量，目前无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫 氮卓酮）、维拉帕米。 适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者 。 禁忌证：合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦缓及 低血压。 50 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. F、ACEI的应用 作用机制：通过影响心肌重塑、减轻心室过 度扩张而减少充盈性心衰的发生率和死亡率 。 适应症：CCS-1研究已确定AMI早期使用 ACEI能降低死亡率，前壁心肌梗死伴有左心 室功能不全的患者获益更大。所有患者在无 禁忌的情况下早期从小剂量开始逐渐加量。 51 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. G、他汀类调脂药物应用 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功 能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化 、改善血液流变学、抗血栓作用。 药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20 40mg 口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服 ，每晚一次等。 52 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. H、抗心律失常治疗 1、原发性室颤：电除颤； 2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因。利多卡因 可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死 率，不主张对AMI病人预防性应用。 3、缓慢型心律失常：阿托品静注；高度房室传导阻 滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器。 53 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. I、并发症及处理 包括： 1.纠正左心功能不全； 2.纠正右心室心肌梗死时右心功能不全； 3机械性并发症的处理。 54 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI和UA的诊断与处理 55 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI 和 UA的三大临床表现 静息性心绞痛 ：心绞痛发生在休息时，并且时间 通常在20min以上； 新发性心绞痛 ：新发心绞痛 ，CCS分级3级以上 ； 恶化性心绞痛 ：既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS 分级3级以上）。 56 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 加拿大心脏病学会的绞痛分级标准 分级 特 点 级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 57 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. （二）UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起 心绞痛； 近2个月静息状态下出现的心绞痛； 梗死后心绞痛（AMI后24h-1个月出现心绞痛）。 58 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛60min； 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST 段抬高或病理Q波； 反映心肌坏死的特异标记物cTNT，cTNI 水平升高。 59 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI/UA危险度分层 60 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI 的危险度分层 1.低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴 有反复缺血发作的患者。 2.中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛 的患者。不伴有心电图改变或ST 段压低 1mm； ST 段压低1mm。 3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持 续性低血压。 61 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. UA 危险度分层 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛 62 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. NSTEMI/UA的处理 63 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. A、非ST段抬高的ACS药物治疗 患者的药物治疗除避免大剂量溶栓治疗外，其 他治疗与ST 段抬高的患者相同。冠状动脉内窥镜检 查发现在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者 中，梗死相关血管新鲜血栓检出率高达80%-90%。 血栓以白血栓（血小板血栓）和混合血栓为主，红 血栓所占比例较少，应避免使用溶栓方案。 64 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 1.GPb/a受体抑制剂 GPb/a受体是各种途径诱发血小板聚集的最 后共同通道； GPb/a受体抑制剂具有特异性的抗血小板聚 集和抗动脉血栓形成作用； A、非ST段抬高的ACS药物治疗 65 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 1.GPb/a受体抑制剂 常在阿司匹林和肝素应用下加用GPb/a抑制 剂； GPb/a受体抑制剂中最早应用临床的是阿昔 单抗，为GPb/a受体的单克隆抗体。通过占 据GPb/a受体的位置而阻断血小板聚集反应 。 A、非ST段抬高的ACS药物治疗 66 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 1.GPb/a受体抑制剂 多用于急性冠脉综合征介入性治疗前后，可明 显降低ACS患者介入治疗后的心脏事件的发生 率 目前认为GPb/a静脉制剂仅限于介入治疗 的ACS患者 A、非ST段抬高的ACS药物治疗 67 4nd Hospital of Harbin Med. Univ. 2.低分子肝素 临床试验（ESSENCE、TMIB 和 FRAXIS ）显示在非ST段抬高的急性冠状动脉综 合征患者中使用低分子肝素在降低心脏事件方面 优于或等于静脉滴注肝素的疗效。由于其使用方 便，不需监测凝血时间，故已主张用低分子肝素 替代普通肝素治疗非ST段抬高的急性