血液净化培训资料课件

山外山商学院课程 血液净化基础知识 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 The Cell and The Metabolism 细胞和新陈代谢 SWSKFDHB20101221 细胞和新陈代谢 每时每刻，细胞和体液里都 有极多的生物化学反应在进 行着，有些反应是合成代谢 的 合成或建立，有些反 应是分解代谢的 分解或 破坏，这两者合起来的过程 被统称为新陈代谢。 人的身体都是由数以十亿的细胞组 成的，而每一个细胞又是一个自成 的天地，这图画大既地列出细胞的 基本部份。 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 The Blood 血液 SWSKFDHB20101221 血液运输功能 荷尔蒙讯息 建构材料 能源 免疫防卫 血液是身体的主要运输 路径，履行几项重要的 功能: 1. 它能源和建构材料运 送到细胞，并从细胞把 废物运走。 2. 它从一个器官或身体 组织把化学讯息(荷尔 蒙)运送到另一器官或 身体组织。 3. 它运送用于身体免疫 防卫的细胞和因子。 SWSKFDHB20101221 心血管器系统 心血管器系统包括心脏 和血管，它们一起构成 一个密闭的血液循环。 血液经心脏运送到大动 脉血管，再分支到小动 脉血管，从静脉血管回 到心脏。静脉和动脉之 间由毛细血管网络连接 ，这些毛细血管便是为 身体组织细胞供应血液 的主要通道。 SWSKFDHB20101221 血液细胞 血细胞有很多重要 的功能，例如运输 氧气(红血细胞)， 免疫防卫(白血细胞 )，和血液凝固 (血 小板) 。 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 Homeostasis 内环境平衡 SWSKFDHB20101221 身体内环境平衡 离开进入 空气(氧气 ) 空气(二氧化碳 ) 饮料 尿液 食物 粪便 汗水 质量进入 = 质量离开 能源和建构原料进入身体 ，代谢废物和代谢产物离 开身体。身体内在的状况( 内环境)例如温度、酸碱度 (pH)和电解质浓度都会被 维持在非常狭窄的范围里 。根据质量平衡法则，物 质进入身体的流量应该等 同物质离开身体的流量。 SWSKFDHB20101221 身体内环境平衡 血液中可以找到所有进出 身体物质，它是所有进出 身体物质的集水库。营养 从肠胃系统进入身体。在 肺部里，用作细胞内燃的 氧气进入血液，而内燃最 后产物二氧化碳则离开身 体。在血液和细胞之间， 进行着永无休止的营养和 废弃产物的交换。当血液 流经肾脏，代谢废物和多 余的水分便会和血液分开 。 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 The Functions of the Kidney 肾脏的功能 SWSKFDHB20101221 肾脏的功能 记住: 肾功能 是清除 和调节 排泄功能 w清除废物 w清除多余的水 分 w调节酸碱平衡 w调节电解质平 衡 调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) 控制红细胞的生产(速红素) 调节钙质的摄取(激活维生素D) 分泌功能 SWSKFDHB20101221 泌尿系统 泌尿系统是由肾 脏、输尿管、膀 胱和尿道组成的 。 SWSKFDHB20101221 肾脏的解剖 肾脏是由一层薄纤维囊包围住的，肾皮层就在纤维囊的下面，肾皮层 主要是由肾单位组成(肾小球+肾小管)。而再深入的部份如髓袢或角 锥(肾盏)则包含收集管，透过收集管，尿液会流入位于肾脏中心的大 腔 肾盂，最后经输尿管排走。 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 The Nephron 肾单元 SWSKFDHB20101221 肾单元 肾单元的结构十分复 杂，血液层基本上包 括输入小动脉、肾小 球、输出小动脉和周 边毛细管。尿液层则 包括肾小球囊、肾小 管和收集管。 SWSKFDHB20101221 尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤: 1. 透过无选择性的肾小球过滤血液 而形成大量的原尿，原尿包含水 和低分子量物质。 2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身 体所需的大部份物质(99%)会被 选择性地重新吸收回身体。 3. 透过肾小管分泌专门的物质，通 常都是高分子量的、会被选择性 地从血液转运到尿液中。 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 Renal Failure 肾衰竭 SWSKFDHB20101221 肾衰竭 当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当 肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸 酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代治疗。 SWSKFDHB20101221 几个重要的概念 急性肾功能衰竭（ARF） ARF是继发于休克、创伤、 严重感染，溶血和中毒等 病因的急性肾实质损害的 总称，是一个综合症。它 的主要病理改变是肾小管 坏死，临床上出现少尿或 尿闭，并伴有严重的水、 电解质和体内代谢紊乱及 尿毒症。 SWSKFDHB20101221 几个重要的概念 慢性肾功能衰竭（CRF）：慢性肾功能 衰竭是由各种原因引起肾脏损害并进行 性恶化，造成肾单位严重毁损，使机体 在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸 碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征。 SWSKFDHB20101221 几个重要的概念 w尿毒症 是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代 谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起 的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失 后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列 复杂的综合征。 SWSKFDHB20101221 几个重要的概念 w多脏器衰竭（MODS） 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染 等过程中，在短时间内同时和相继出现 两个或两个以上的器官功能损伤，以致 不能维持内环境稳定的综合征 SWSKFDHB20101221 引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 SWSKFDHB20101221 引起肾衰竭的原因 w 1、慢性肾小球肾炎 因长期肾小球病变的不断损害以致肾脏逐渐失 去功能。 w 2、肾小管间质性肾炎 如慢性肾盂肾炎，反复细菌感染致使肾脏 发生纤维化萎缩、失去肾功能。 w 3、高血压 长期高血压病，使肾脏的肾小球受损硬化、肾脏功能 受到破坏，最终导致肾功能衰竭。 w 4、继发于系统性疾病 常见如红斑狼疮性肾炎引起的尿毒症。 w 5、代谢性疾病 如糖尿病肾病晚期，由于肾小动脉硬化、肾小球 基底膜进行性增厚，使肾小球滤过功能受损。痛风肾病晚期也可导致 尿毒症。 w 6、长期慢性尿路梗阻 如前列腺增生肥大时正常尿液不能及时排 出体外，造成双肾盂积水，若得不到及时治疗最终会使肾功能受损造 成尿毒症。 w 7、先天性疾病 如多囊肾是遗传性疾病，两侧肾脏不同程度被许 多没有功能的水囊所取代，随年龄的增长病情也在恶化，有的患者二 十几岁即发展成为尿毒症，多数则在4050岁以后发展到尿毒症阶段 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 肾脏的基础知识 Renal Therapy 肾科治疗 SWSKFDHB20101221 治疗选项 当肾衰竭时，有三种治 疗方案可以选择: 肾移植 、血液透析或腹膜透析 。 SWSKFDHB20101221 肾移植 肾移植时，移植 物会被放置在前 腹腔较低的位置 ，一个手术和检 验时容易接近的 位置，病人本身 的肾脏是不会被 切除或受影响的 。 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 血液透析原理 PRINCIPLES OF HEMODIALYSIS 血液透析原理 SWSKFDHB20101221 血液透析原理 此流程图说明了血透了治疗过程中的体外循环回路。在 血液回路上(左方)，血液被泵往透析器。在液体回路上( 右方)，透析液经配制后也被泵往透析器。 SWSKFDHB20101221 血透的运输原理 脱水 - 通过超滤原理，透析簿 膜两边之间形成压力梯度来脱 水(液体从高压区流向低压区) 。 开始 - 血液 中含有废物 及多余液体 。 结果 - 血液比 透析前清洁，表 示血液中含有较 少可扩散废物， 而血液容量也达 致正常水平。 + SWSKFDHB20101221 Fluid Removal 脱水 SWSKFDHB20101221 超滤脱水 透析器内的脱水情况。白色箭头 表示血液区域内的压力(正压)及 透析液区域内的压力(负压)。制 造出来的压力梯度，即跨膜压 (TMP)，促使血液中的液体进入 透析液。这幅图省略了胶体渗透 压。 由于透析液区域的压力是负压 ，跨膜压可以下列方式表示: SWSKFDHB20101221 脱水速率 跨膜压 超滤率 高通量膜材 低通量膜材 液体清除率(超滤率)与 跨膜压成正比例。注意 曲线并设经过跨膜压轴 线上的零点 这是胶 体渗透压所造成的结果 。 SWSKFDHB20101221 Solute Removal by Diffusion 扩散作用清除溶质 SWSKFDHB20101221 扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断 地维持溶质进入和离开透析器这置换 过程。这样制做出一个持续的浓度梯 度差，可让溶质随着扩散作用有效地 进行置换。 SWSKFDHB20101221 扩散溶质清除与分子大小 当增加血流速或透析 液流速时，细小的溶 质(低分子量)的扩散 置换能力便会增强， 但对较大的溶质(较 高分子量)来说，提 高流速却没有太大帮 助。大型溶质的置换 主要取决于簿膜的特 性。 SWSKFDHB20101221 Solute Exchange 溶质的交换 SWSKFDHB20101221 电解质 废物 缓冲剂 透析液中浓度 透析液中浓度 透析液中浓度 血液中浓度 血液中浓度 血液中浓度 溶质的交换 2. 必须把一些血液里过多的电解 质清除，如钠和钾，以期重建血 液的正常生理水平。为达致这目 的，透析液中的浓度必须跟正常 血液中的浓度相等或稍低。 3. 尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓 度一般过低，因此必须补充缓冲 剂。透析液中的缓冲剂浓度必须 比正常血液中的浓度为高。 1. 血液中的废物必须清除。透析液 完全没有包含这些废物。 SWSKFDHB20101221 Electrolytes in Dialysis Fluid 透析液里的电解质 SWSKFDHB20101221 透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间 需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3- 碳酸氢盐)的浓度在透析液中较 高。 补充说明: 浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公 升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1毫克当量/公 升的钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而11毫克当量/公升的钙离子(Ca2+ ，两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。 血液透析液 钾钾 钠 钠 氯氯 正离子 负离子 负离子 正离子 钙钙 镁镁 醋酸 盐 碳酸氢 盐 碳酸氢 盐 蛋白 质 有机离 子 SWSKFDHB20101221 Buffers in Dialysis Fluid 透析液里的缓冲剂 SWSKFDHB20101221 碳酸氢盐缓冲系统 新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的 ，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经 肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生 碳酸氢盐来补充已消耗的份量。 酸碳酸氢 盐 二氧化碳 SWSKFDHB20101221 醋酸盐比对碳酸氢盐 透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不 能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进 行代谢，才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液 ，可直接用来调整酸碱平衡。 细胞内 进行代 谢 醋酸 盐 碳酸氢 盐 碳酸氢 盐 碳酸氢盐透 析 醋酸盐透 析 SWSKFDHB20101221 Clearance 清除率 SWSKFDHB20101221 透析器的清除率(清除能力) 现代的透析器具有非常高的血液净化能力。按上述例 子而言，进入透析器的血流中，超过百分之八十的血 液已不含尿素。换言之，当血流速是200毫升/分钟时 ，尿素清除率是170毫升/分钟。 SWSKFDHB20101221 清除率的计算 计算进入和离开透析器的血流速(QB)及血液中的溶质 浓度(CB)后，我们便可以用这条标准方程式来计算出某 种溶质的清除率。 SWSKFDHB20101221 脱水相关的因素 血透治疗期间，液体清除 率由下列因素决定: 1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数 ) SWSKFDHB20101221 溶质清除相关的因素 血透治疗期间，以扩散原 理所达致的溶质清除率由 下列因素决定: 1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的浓度 梯度 4. 透析器特性 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 透析器 SWSKFDHB20101221 透析器结构 血 流 血 流 透析液流 透析液流 SWSKFDHB20101221 血流 中空纤维 SWSKFDHB20101221 透析液流 SWSKFDHB20101221 天然纤维膜/人工(做)膜 天然聚合 物 人工聚合 物 SWSKFDHB20101221 透析器的评价参数 l膜面积：指空心纤维与透析液接触部分的有限面积。 l跨膜压（TMP）:指施加与透析器半透膜两侧的液体静压。 TMP=(透析器入口处血压+出口处血压) 2透析液压 l清除率：每分钟透析器清除某溶质量 l超滤系数（UFR）:指透析器在单位时间（h）,单位压力梯度（ 1mmHg）下从血液侧超滤至透析液侧流体的体积。 QB=UFRTMP 重庆山外山科技重庆山外山科技 SWSKFDHB20101221 膜的种类 天然纤维膜 低通量 - Cuprophan 铜仿膜 改良纤维膜 低通量 - Hemophan 血仿膜 - Cellulose Acetate 醋酸纤维 膜(双醋酸，三醋 酸) 人工聚合膜 低通量 + 高通量 - Polysulfone (PS) or Polyethersulfone(PES) 聚 砜膜or 聚乙醚砜膜 - Polyamide 聚酸胺(聚胺) 膜 - PAN 聚丙烯睛 - PMMA 聚甲基丙烯酸甲 酯 - EVAL 乙烯乙烯醇聚合 物 - Excebrane SWSKFDHB20101221 UFR 透析器根据超滤系数分为高通量 和低通量尽管透析膜的超滤率和 对大分子的清除率并不完全平行, 但大孔径透析膜被称为“高通 量”(highflux)膜.小孔径的透析 膜被称为“低通量”(lowflux)膜。 低通量膜高通量膜 目前对于通量的定义还未统一,一般认为高通量透析器膜超滤系数UFR20ml/(h.mmHg),尿素清除率 200ml/L；低通量透析器膜要求超滤系数UFR 20ml/(h.mmHg)。选用低通量透析器超滤系数UFR 20ml/(h.mmHg) ，截流分子量约为300500D，适用于血液透析（HD）、序贯透析（SD）。而现 在临床中经常选用高通量透析器超滤系数UFR 20ml/(h.mmHg)进行血液滤过(HF)或血液透析滤(HDF) SWSKFDHB20101221 低通量/高通量膜 高通量膜 低通量膜 肾小球基膜 低通量 膜 高通量 膜 孔径大孔径小 低通量 膜 高通量 膜 SWSKFDHB20101221 低通量/高通量膜 高通量透析器 (滤 器) - 高透水性，在同样跨膜压 下可滤出更多水份 - 膜孔径大，可滤出中大分 子 (32000D或以上) - 价钱较高 - 用于高效血透、透析滤过 、血滤过等治疗 低通量透析器 - 低透水性 - 膜孔径小，可滤出小分 子 (5000D或以下) - 一般价钱 - 只可用于血透 SWSKFDHB20101221 膜的结构种类 三层膜非对称 非对称孔径 水凝胶对称孔径 吸附性能强 滤过超滤性能强 一般性能平均 容易堵塞 难堵塞 容易堵塞 SWSKFDHB20101221 灭菌方法 环氧乙烷(ETO)气体是最传统的灭菌手段 - 毒性强，染污环境 - 消毒剂残留透机器，可引起首次综合症 三种灭菌方法; 环氧乙烷(ETO)、蒸汽、Gamma射 线 蒸汽 - 无毒，不染污环境，不残留 Gamma射线 - 无毒不染污环境，不残留 - 但可能改变膜的性质或使它变差 SWSKFDHB20101221 透析器 (血仿膜, 低通量) 蒸汽灭菌 GFS Plus Hemophan GFS Plus Hemophan DialyserDialyser SWSKFDHB20101221 透析器 (聚酸胺人工膜, 低通量 ) 蒸汽灭菌 Synthetic Low-flux Polyflux Synthetic Low-flux Polyflux S S HemodialyserHemodialyser SWSKFDHB20101221 透析器 (聚酸胺人工膜, 高通量) 蒸汽灭菌 Synthetic Polyflux S Synthetic Polyflux S HemodiafilterHemodiafilter SWSKFDHB20101221 超滤系数（UFR） w超滤系数:指在每小时、每 0.133kPa(1mmHg)压力下,膜对水的通透性 的毫升数(ml)。 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 日本品牌 Nikkison (曰机装) Toray (东立) JMS Nipro (尼普洛) Kawasumi (川澄 ) Kuraray (可乐丽) Asahi Terumo 欧洲/美国品牌 Fresenius (费森尤斯,德 国) B.Braun (贝朗,德国) Baxter (百特,美国) Bellco (意大利) Haidylena (海迪尼娜, 埃 及) SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Fresenius (费森尤斯,德国) 改良纤维膜 Hemophan 血仿膜 - Hemoflo系列低通量 透析器,蒸汽灭菌 人工聚合膜 Polysulfone (PS) 聚砜膜 - F6,7,8系列低通量透析器, ETO灭菌 - F6HPS系列低通量透析器, 蒸汽灭菌 - F60,70,80系列高通量透析器, ETO灭 菌 - F60S系列高通量透析器, 蒸汽灭菌 - Helixone FX系列中高通量透析器, 蒸 汽灭菌 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 B.Braun (贝朗,德国) 天然纤维膜 Cuprophan铜仿膜, 低通 量, ETO灭菌 - Diacap CE系列低通 量透析器 改良纤维膜 Hemophan血仿膜, 低通 量, ETO灭菌 - Diacap HE系列低通量 透析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Baxter (百特,美国) 改良纤维膜 Polysynthane膜, 低通量, ETO灭菌 - PSN系列低通量 透析器 改良纤维膜 Hemophan血仿膜 ,低通量, ETO灭 菌 - CF系列低通量 透析器 Cellulose Acetate 醋酸纤维膜, 低 通量, ETO灭菌 - CA系列低通量 透析器 人工聚合膜? CT膜,中高通量, Gamma射线灭菌 - CT系列中高通量透 析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Nikkison (曰机装) 天然纤维膜 Cuprophan铜仿 膜, 低通量, Gamma射线灭菌 - ALF系列低通 量透析器 - ALH系列低通 量透析器 改良纤维膜 Hemophan血仿膜 ,低通量, Gamma 射线灭菌 - BLH系列低通 量透析器 - BLF系列低通 量透析器 人工聚合膜 Polyethersulfone(PE S) 聚乙醚砜膜 + Par = PEPA,高通量 , Gamma射线灭菌 - FL系列高通量透 析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Nipro (尼普洛) 改良纤维膜 Cellulose Triacetate三醋酸纤维膜 - FB-U系列低中通量透析器, ETO或Gamma射线灭菌 - Sureflux系列低中通量透析器, ETO或Gamma射线灭 菌 SWSKFDHB20101221 血液净化基础知识培训 w肾脏的基础知识 w肾衰竭 w肾科治疗 w血液透析原理 w透析器的介绍 w血液净化的介绍 SWSKFDHB20101221 血液净化基本原理 血液净化是二十世纪后期在人工肾治疗慢性肾功能衰竭的基础上发展 起来的一种新型医疗技术。它将人体的血液导出体外，利用灌流、透 析、滤过、血浆置换等原理，清除血液中异常溶质与代谢废物，调节 水、电解质平衡，然后再将净化后的血液输回体内。由于它是针对血 液直接进行“净化治疗”，所以它能在较短时间内（1小时至几个小时 ）迅速矫正血液中溶质的异常浓度，有效地减轻患者病痛。 不同净化装置不同血液净化疗法 透析器血液透析（HD） 滤过器血液滤过（HF） 灌流器血液灌流（HP） 血浆分离器血浆置换（PE） SWSKFDHB20101221 血液净化技术 w概念（blood purification） 是将人体的血液导出体外，利用灌流、透析、滤过、血 浆置换等原理，清除血液中异常溶质与代谢废物，调节 水、电解质平衡，然后再将净化后的血液输回体内，达 到治疗疾病的目的 ，这个过程即为血液净化。 w血液净化包括 血液透析（Hemodialysis，HD） 血液滤过（Hemofiltration，HF） 血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF） 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血浆置换（Plasmapheresis） 免疫吸附（Immunoadsorption） 重庆山外山科技 SWSKFDHB20101221 血液净化原理图 人 体 动力系统 安全监控系统 血液 净化 装置 A V SWSKFDHB20101221 血液透析（Hemodialysis，HD） w概念(HD) 利用弥散和超滤原理将患者的血液、透析液同时引 入透析器（人工肾）。在透析膜内外两侧呈反向流 动，借助于膜内外两侧的溶质浓度梯度、渗透梯度 和水压梯度，通过弥散作用达到两侧浓度平衡，清 除人体内新陈代谢废物，同时可补充需要的物质， 纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 SWSKFDHB20101221 透析原理图 A液： K+，Na+，Cl 、Ca2+，Mg2+等 B液： HCO3、葡萄糖 人 体 动力系统 安全监控系统 血液 透析器 A V 废液 标准透析液 比例配 液系统 反渗水水处理 系 统 自来水 A 液 B 液 制剂室 蒸馏水 透析粉 SWSKFDHB20101221 血液透析 透析液出口 透析液進入 血液进入 血液出口 废弃 从病人來 回病人 高溶质浓度低溶质浓度 SWSKFDHB20101221 血液透析（Hemodialysis，HD） wHD清除对象及分子量 血液透析所使用的半透膜厚度为1020微米，膜上的孔径 平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和 部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不 能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞 等都是不可透出的 。 清除对象：水溶性小分子 如（肌酐、尿素、胍类、胺类、 酚类等） HD透析膜截留分子量：小于300u SWSKFDHB20101221 血液透析的适应证 w急慢性肾功能衰竭 w急性药物或毒物中毒 w其他（如水、电解质紊乱） SWSKFDHB20101221 血液透析的并发症 w失衡综合征 是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和 神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶 心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识 障碍甚至昏迷。 w首次使用综合征（透析器反应） wA型反应：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始 后 5 min 内发生，少数迟至透析开始后 30 min 。发病率不 到 5 次 /10000 透析例次 。 wB型反应：常于透析开始后 20 60 min 出现，发病率为 3 5 次 /100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸 痛和背痛。 SWSKFDHB20101221 急性并发症 这位病人出现了急性低血压症状，他需要护士悉心的照 顾！ SWSKFDHB20101221 低血压症状 vs 超滤率 当脱水速度增加，出现急性低血压症状的病人数亦急剧 上升。为了确保舒适的治疗，一个正常身材病人的超滤 率不应多于每小时1-1.5公升。 超滤率 低血压症状发病率 SWSKFDHB20101221 透析液 w具备条件 透析液内电解质成分和浓度应和正常血浆中的相似； 透析液的渗透压应与血液渗透压相近，即等渗，约为280 300mOsm/L； 透析液应略偏碱性，pH在78之间，以便于透析时能纠正 病人的酸中毒； 能充分地消除体内代谢废物，如尿素、肌酐、尿酸及其他“ 尿毒症毒素”； 对人体无毒无害； 容易配制和保存，不易发生沉淀。 SWSKFDHB20101221 透析液配方 w有四种不同配方 金宝配方(AK)：1：1.83：34 费森配方(MT)：1：1.225：32.775 COBE配方：1：1.26：32.74 尼普洛配方：1：1.83：32.17 SWSKFDHB20101221 血液滤过（Hemofiltration，HF） w概念： 血液滤过滤过 是模仿人体肾单肾单 位的滤过滤过 功能， 利用压压力梯度，将血液中有害物质质和水分通 过滤过过滤过 器半透膜排出体外，同时补时补 入一定量 的置换换液入人体血液，纠纠正电电解质质和酸碱平 衡紊乱。 SWSKFDHB20101221 血液滤过原理图 人 体 动力系统 安全监控系统 滤 过 器 置换液 废液 SWSKFDHB20101221 血液进入 血液出口 废弃 从病人來 回病人 高压低压 置换液置换液 血液滤过 SWSKFDHB20101221 血液滤过（Hemofiltration，HF） wHF清除对象及分子量 清除对象：水溶性中小分子，利用压力梯度 生物肾截留分子量：80000u HF滤过膜截留分子量：达50000u甚至60000u HD透析膜截留分子量：小于300u 低分子蛋白及部分中分子毒素及其分子量 2-MG11800白蛋白66500 转铁蛋白76000VitB121335 溶菌酶15000甲状旁腺激素PTH9000 1-糖蛋白44000菊粉4200 前白蛋白54980 SWSKFDHB20101221 血液滤过的适应证 w急性肾衰 w终末期慢性肾衰 w多脏器衰竭 w各种毒物药物中毒 SWSKFDHB20101221 血液滤过的并发症 w低血容量性休克 w发热反应 w丢失综合征 w内毒素性休克 SWSKFDHB20101221 血液滤过（Hemofiltration，HF） w置换液的补充途径 前稀释法：将置换液从滤过器 的动脉端输入的方法称为前稀 释法。 优点：血流阻力小，滤过器内 残余血量少，滤过量稳定，不 易在滤过膜上形成蛋白覆盖层 。当红细胞比容高于35时可 用此法以减少肝素用量。 缺点：清除率降低，故要达到 相同的清除率，则必须增加置 换液输入量。 ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A SWSKFDHB20101221 血液滤过（Hemofiltration，HF ） 后稀释法：将置换液从滤过器的 静脉端输入的方法称为后稀释法 。 优点：清除率较前稀释法高。溶 质的清除率与滤过液的流量相当 ，也即血流量越大，超滤流量就 越大，单位时间可滤出的溶质就 越多。目前较常使用。 缺点：易在膜上形成覆盖层，阻 力加大，残余血量较多，需适当 增加肝素量 现目前国内滤过治疗通常采用 后稀释法。 SWS3000型血液滤过机在行 自动滤过时采用后稀释法。 后稀释 ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A SWSKFDHB20101221 血液透析滤过 （Hemodiafiltration，HDF） w通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高 效清除中分子物质。 w水溶性中小分子清除率大于HF、HD SWSKFDHB20101221 血液透析滤过原理图 A液： K+，Na+，Cl 、Ca2+，Mg2+等 B液： HCO3、葡萄糖 人 体 动力系统 安全监控系统 血液 透析器 A V 废液 标准透析液 比例配 液系统 反渗水水处理 系 统 自来水 A 液 B 液 制剂室 蒸馏水 透析粉 置换液 SWSKFDHB20101221 置換液置換液 透析液透析液 血液进入 血液出口 废弃 从病人來 回病人 高压低压 高溶质浓度低溶质浓度 血液透析滤过 SWSKFDHB20101221 血液透析滤过血液透析滤过适应证 w肾功能衰竭 w顽固性高血压 w代谢性酸中毒 w高脂血症 w神经病变等 SWSKFDHB20101221 单纯超滤 w概念 w单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控 制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透 膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法 。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析 液和置换液。 SWSKFDHB20101221 单纯超滤适应症 w药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水 肿。 w难治性心力衰竭。 w急、慢性肺水肿。 SWSKFDHB20101221 单纯超滤的并发症 w低血压。 w心率失常。 SWSKFDHB20101221 血液灌流（Hemoperfusion，HP） w一，概念（HP） w血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外 循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物 、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一 种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净 化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗 法。 SWSKFDHB20101221 灌流原理图 人 体 动力系统 安全监控系统 血液 灌流器 A V 重庆山外山科技重庆山外山科技 SWSKFDHB20101221 清除对象 w脂溶性分子和中大分子 w毒物、药物及代谢产物。 SWSKFDHB20101221 吸附与灌流 w由于材料的分子化学结构和极化作用，许多材料表面带有 不同基团，在正负电性视的作用下或在分子间力的作用下 ，许多物质可以被材料表面所吸附。如：一些膜材料表面 的亲水基团可以选择性的吸附蛋白质、药物及有害物质（ 如b2微球蛋白、内毒素、补体等） SWSKFDHB20101221 Preparing for the Treatment 治疗的准备 SWSKFDHB20101221 血管路和透析器的预充(冲) 冲洗步骤或预充(冲)的目的 是充满和冲洗血管路和透析 器。 SWSKFDHB20101221 粒子的清除 利用生理盐水彻底的 冲洗透析器中的粒子 是必需的，温和的轻 敲可以改善效果。 粒子数 目 冲洗液 量 SWSKFDHB20101221 预冲去除环氧乙烷(EtO, 气体消毒 剂) 这个图表显示利用冲洗程序去除EtO消毒剂。如果冲洗程序 中断了分钟或更久，EtO在冲洗液里的浓度便会增加，这 显示透析器中残留有更多的EtO。建议永不要把泡住透机器 很久的冲洗液输注给病人。 冲洗程序中断分钟 环氧乙烷浓度 冲洗液 量 SWSKFDHB20101221 血管通路的选择 w永久性血管通路 w （动静脉内瘘） SWSKFDHB20101221 动静脉瘘管 动静脉瘘管是动脉(红色)和靠近表皮静脉(蓝色)连接 后生成的。经过一段时间成熟后，静脉会被动脉化 即脉管壁变厚和口径增大。 动脉 动脉化静脉动脉和静脉连接 SWSKFDHB20101221 瘘管中的流动速率 即使大量的血流被瘘管借到体外循环中，在整个身体里 ，只有在两针间的短短的一段血管体会血流的减小。 瘘管中的血流速率 体外循环中的血流速率 SWSKFDHB20101221 永久性血管通路 （中心静脉置管） SWSKFDHB20101221 中心导管 Hence, in acute case, we need other blood access 在急性治療時，我們需其它採血方法 利用雙 腔导管 取血 Vena jugularis interna 25 % V. jugularis externa 0,5% V. jugularis externa 0,5% V. subclavia 5% V. subclavia 5% Superior vena cava 35% Inferior vena cava 40% Vena femoralis 25% SWSKFDHB20101221 临时性血管通路 v常规消毒穿刺部位，术者 双手用酒精擦洗消毒，尤其 是手指部分，然后以左手中 指和食指按住患者穿刺部位 ，摸清血管走向，右手持针 ，正常情况从皮肤表面15 方向进针（注意：选择股动 脉、股静脉时，进针角度适 当大一些）。 SWSKFDHB20101221 选择瘘管针 瘘管针的口径必需适合所选择的血流速，假如对比 血流速的针口径太少，针里产生的阻力便会非常大 。 血流速 SWSKFDHB20101221 穿刺部位的选择 A 动脉：桡动脉、足背 动脉、股动脉、股静 脉、肱动脉、锁骨下 静脉。 B 静脉：肘静脉、匮要 静脉、头静脉、大隐 静脉等 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 抗凝： 血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的 接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使 用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和 管道阻塞。 （1）血液透析过程中肝素的用法包括以下几种： 全身肝素化：适用于无出血倾向和无心包炎者，即 透析开始前5 分钟静脉使用足够量的首剂肝素，然后每 小时根据血凝指标给予一定的追加剂量，防止体外循 环血液凝固。 重庆山外山科技重庆山外山科技 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 小剂量肝素：适用于一些有出血倾向的病人， 肝素的剂量仅为常规全身肝素化的半量。具体方法 基本与全身肝素化时相同。 局部肝素化：适用于有活动性出血、新近外科 手术的心包炎病人，即在透析器的入口处使用肝素 生理盐水，同时在出口处使用含鱼精蛋白的生理盐 水中和，一般肝素与鱼精蛋白的比值为0.751.5 （平均1：1）。 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 无肝素透析：治疗前给予4mg/dl的肝素生 理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生 理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30 60min，给予100200ml生理盐水冲洗管路 和滤器。 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 （2）肝素的剂量 全身肝素化：每公斤体重约用肝素钠(0.51.0)mg。 计算方法： V肝素溶液 = 患者体重M 单位用量(0.51.0)mg/kg 浓度4mg/ml 维持肝素：见表一 注：中和过量肝素，防止患者出血可等比例推注硫酸鱼精 蛋白 重庆山外山科技重庆山外山科技 SWSKFDHB20101221 表一、肝素用量比较 名称首剂剂中途追加 HD 0.3-0.5mg/kg4-6mg/h HF 0.5-1.0mg/kg6-10mg/h HP 0.5-1mg/kg10-20mg/h 比较 SWSKFDHB20101221 肝素的管理 这图表显示了两种肝素输注的模式。第一种模式是开始时 先注射首次剂量，然后再定时注射第二剂量; 第二种是利 用肝素泵的连续注射模式。请注意在治疗结束时，病人的 凝血时间是甚样的回到治疗前的正常值。 首次剂 量 第二剂量 停止注射 治疗时间 凝血时 间 正常凝 血时间 连续注射开 始 治疗开 始 治疗结束 SWSKFDHB20101221 Setting the Parameters 设定参数 SWSKFDHB20101221 干体重 给干体重下定义并不容易。体 内水份过多导致血压高，加重 心脏负担。体内水份过少则会 导致透析中血压不稳。 体内水份过多 SWSKFDHB20101221 干体重 体内水份正 常 体内水份过 少 SWSKFDHB20101221 开机治疗流程 w开机清洗消毒（默认清洗）自检 待机（管路安装）预充穿刺与 上机正常治疗下机清洗消毒 关机 SWSKFDHB20101221 下机回血的方法 w( 1 ）基本方法 wl ）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 w2 ）插人无菌大针头，放置在机器顶部。 w3 ）调整血液流量至50-100ml/min。 w4 ）关闭血泵。 w5 ）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。 w6 ）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 w7 ）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓 透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安 全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出， 将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块人血或空气栓塞 ）。 w8 ）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺 部位2-3min。 w9 ）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20min后，检查 动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 SWSKFDHB20101221 基本生理盐水方法 w优点：回血干净 缺点： 有生理盐水进入患者体内，增加了患者的 体液，超 滤时应考虑此部分的液体体积且不适宜伴 有肾衰心 衰的患者。 SWSKFDHB20101221 下机回血的方法 w( 2 ）密闭式回血下机 wl ）调整血液流量至50-100ml/min。 w2 ）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回 输到动脉壶。 w3 ）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输人患者体内。 w4 ）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 w5 ）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓 滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全 夹自动关闭后