痛风尿酸偏高详细解释说明课件

痛 风 （Gout） 广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 江亚芳江亚芳 口没把好关，吃出来的病。 痛风（Gout）：源于拉丁文Gutta 。中世纪 人们认为Gout是由于某种 毒性“病原物”滴入（ Gutta ）衰弱的 关节而发生。实质是由于嘌呤或代射 或排泄异常而引起的一组遗传性或获 得性疾病。 一、历史 1.Hippocrate1.Hippocrate三句名言：三句名言： 太监不会得痛风；太监不会得痛风； 女人在更年期后才会得痛风；女人在更年期后才会得痛风； 年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。 2.“2.“病中之王病中之王” ”：传染病流行、精神病可与之比美传染病流行、精神病可与之比美 3. “3. “王中之病王中之病” ”：“ “聪明才智、业绩辉煌之士聪明才智、业绩辉煌之士” ”。 “ “血清尿酸水平和血清尿酸水平和 人的智能或社会地位有关人的智能或社会地位有关” ”。“ “血清尿酸高的多是富有的人血清尿酸高的多是富有的人”“”“是是 内科医师内科医师 给患风湿病的富贵人起的病名给患风湿病的富贵人起的病名” ” 4. 4. 痛风的莎士比亚：痛风的莎士比亚：Thomas Sydenham Thomas Sydenham 神经病学专家神经病学专家 5. 5.酒肉、高嘌呤饮食和遗传；酒肉、高嘌呤饮食和遗传； 古人认为痛风是和酒肉有关的富贵病。 “关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。 6. 遗传：“通过遗传从父母继承到本病的不良种子。 ” 1969年出现Lesch-Nyhan氏综合征，与嘌呤代谢酶和基因突变， 丢失有关。 7. 7.血清尿酸测定：血清尿酸测定：18481848年（年（AB AB GarrodGarrod）测定出血清尿酸，）测定出血清尿酸，19311931 年年AE AE GarrodGarrod 将痛风列入先天性代谢紊乱中。将痛风列入先天性代谢紊乱中。 8.偏光显微镜观察尿酸结晶Mc Carty 发现（1961年） 9. 细胞能量危险标记：20世纪80年代，临床医师发现(a marker for cell euergy crisis) ATP 正常 剧烈运动、垂危病人 ATP80mol ATP 1800mol UA 0.003mol UA0.0675mol(22.5倍) UA 10. 尿酸肾病的进展。 1967年Verger 解剖62例CRF，17例(29%)有肾髓 质尿酸盐沉积，有痛风史者只4例(23.6%)。 1981年Linnae解剖1733例，8% (139例)，肾髓质 有尿酸盐沉积，其中仅14%(19例)有痛风病史。 国内上世纪82年代初肯定了尿酸肾病。 二：国内正常人血尿酸值(umol/L) 时间时间作者例数XSD 1980年 方圻中华华内科杂杂志 232.0556.53 1987年 江苏苏医学294.4073.90 1988年 周碧瑟1158345.2498.19 1992年 詹益渊.深圳罗罗湖医院606295.8764.29 1997年 晏先开 武汉总汉总 医院10450 264.29129.58 1998年 刘佳.深圳流花医院1380327.22114.89 2002年 刘佳 深圳流花医院2661299.34105.09 2006年 王颜刚颜刚 中国临临床康复5003280.00 三、发病率 vv欧美欧美: :Zollinger0.2%Zollinger0.2%（2330023300例尸检），有痛风者例尸检），有痛风者 100%100%有肾病；有肾病；EDTA0.6%1.0%EDTA0.6%1.0%。 vv英国：上世纪英国：上世纪9090年代，痛风增加年代，痛风增加3 3倍倍 vv美国：美国：1990199919901999年，增加年，增加90%90% vv加拿大男性加拿大男性3030岁，女性岁，女性5050岁，增加岁，增加2%2%。 男性男性8080岁，增加到岁，增加到9%9%。 vv中国：确切中国：确切发病率发病率不详，目前报道有增加，不详，目前报道有增加， 台湾台湾3030岁以上痛风发病率岁以上痛风发病率10%10%。 四、影响因素： 1. 1. 性别：性别：男性男性90%90%， 女性女性10%10%。 2. 2. 年龄：年龄：HGPRTHGPRT缺乏完全型者见缺乏完全型者见 于小儿，一般多见于于小儿，一般多见于4040岁以岁以 后；女性多见于绝经期后。后；女性多见于绝经期后。 3. 遗传：10%20%有临床痛风的阳性家族史。 4. 生活习惯：体重超重(50%中超过15%) 5. 发病时间：四季均可，以春秋、节假日、寒冷夜间多发。 l l 生理情况下生理情况下(T 37(T 37血血 pH7.4)pH7.4)尿酸盐在血尿酸盐在血 中饱和度为中饱和度为420mol/L420mol/L（7mg/dl7mg/dl）。）。 l血尿酸超过500mol/L （8.5mg/dl），尿 酸盐析出结晶沉积于肾小管间质。 影响尿酸盐沉积的因素 1 1、脱水：尿酸在远端肾小管和集合管浓度升、脱水：尿酸在远端肾小管和集合管浓度升 高。高。 2、尿液酸碱度： pH6.06.5尿酸钠易溶解； pH6.0尿酸非离子化（尿酸）。夜间和凌晨 尿液酸性最强（pH 5.0），尿酸阻塞肾脏易发 病； pH7.0尿酸钠易溶解，但可并发磷酸钙或碳 酸钙结石。 3、酒精： 促进ATP转化尿酸产生过多； 血浆乳酸产生过多（2025mg/dl）肾排尿酸下降； 铅中毒（酿造酒用散热器致铅中毒痛风。 饮酒提供嘌呤原料。 啤酒：由麦芽制成，岛嘌呤核苷酸更易被吸收。 4、铅中毒性痛风：尿酸排泄下降。 5、外科手术（术后痛风）：通常发生于72小时内。 6、药物：利尿剂，小剂量阿司匹 林， 乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。 7 7、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰 乙乙 酸和酸和 羟丁酸升高。羟丁酸升高。 8 8、肥胖：、肥胖： 9 9、血尿酸波动：、血尿酸波动： SuSu A A 尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积 SuSu A A 痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶 五、临床表现 1 1、肾病表现、肾病表现：痛风约：痛风约1/31/3有肾脏损害有肾脏损害 1.11.1、急性高尿酸血症肾病、急性高尿酸血症肾病 1.2、慢性高尿酸血症肾病 1.3 、尿酸结石 肾小管内可见尿酸盐沉积 2、肾外表现 2.1、关节病变：约518% 2.1.1、急性痛风性关节炎（Acuet Gouty Arthritis）：60%症状出现在肾病变前，可间歇 数年“危象期间”第一跖趾关节炎（足痛风）占 75%；可见痛风结节（关节微章）； SuA8mg/dl， 10%可见， SuA9mg/dl，50%可见，与病程呈正相关。 与耳结 邻近的 耳轮痛 风石 2.1.2、间歇期痛风石性痛风 （Intercritical Gout）： 2.1.3、慢性痛风石性痛风 (Chronic topaceous Gout CTG）： 痛风患者尺骨鹰 嘴渗出，尿酸盐 皮肤沉积、轻微 炎症反应 l2.2、其它病变：高血压、动脉硬 化、冠心病、高脂血症、糖尿 病、肥胖。Engelhaardt 将肥 胖、痛风、糖尿病算作三联症。 高尿酸血症可加重心血管疾病，也为心血管疾病 的一个潜在杀手（尿酸高、不高5.2-5.5(310- 330umol/L）均为危险因素）。 l3、无症状高尿酸血症：约88% 95%。 可发生特殊型肾小管功能障碍， 4 4、无高尿酸血症的痛风和肾病。、无高尿酸血症的痛风和肾病。 由于尿酸本身波动，如急性发作，肾上腺皮质激素由于尿酸本身波动，如急性发作，肾上腺皮质激素 分泌，利尿酸作用增强；进水利尿；药物影响等。分泌，利尿酸作用增强；进水利尿；药物影响等。 5 5、低尿酸血症、低尿酸血症( (HypourecemiaHypourecemia) ) SUASUA120umol/L(2mg/dl)120umol/L(2mg/dl) 原因：尿酸生成不足，肾小管转运异常，尿酸排除原因：尿酸生成不足，肾小管转运异常，尿酸排除 增加。增加。 疾病：遗传性黄嘌呤尿症，镰状细胞贫血，先天性疾病：遗传性黄嘌呤尿症，镰状细胞贫血，先天性 肾小管疾病，抗利尿激素分泌不适综合征肾小管疾病，抗利尿激素分泌不适综合征(SIADH)(SIADH) 。 6. 6.伴有痛风的疾病： 骨髓增生病和溶血性贫血骨髓增生病和溶血性贫血 慢性肾病慢性肾病肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传 性肾病性肾病 甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进 类肉瘤和慢性铍中毒类肉瘤和慢性铍中毒 牛皮癣（银屑病）牛皮癣（银屑病） 铅中毒铅中毒 I I型糖原病（葡萄糖型糖原病（葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏1%1%） DownDown氏综合征氏综合征 肾原性尿崩症肾原性尿崩症 六、治疗 1 1、痛风痛风治疗目的：治疗目的： 1.1 1.1 尽可能中止急性发作；尽可能中止急性发作； 防止急性痛风性防止急性痛风性 关节炎复发；关节炎复发； 1.21.2防止或治疗尿酸钠盐结晶在关节、肾脏防止或治疗尿酸钠盐结晶在关节、肾脏 或或 其它部位沉积所致合并症；其它部位沉积所致合并症； 1.3 1.3 降低心脑血管和肾脏疾病的危险和死亡率降低心脑血管和肾脏疾病的危险和死亡率 。 l2、治疗原则 2.1 合理的饮食控制 2.2 充足的水分摄入 2.3 规律的生活制度 2.4 尿液的碱化 2.5 适当的体育锻炼 2.6 有效的药物治疗 2.7 定期的健康检查（尿、PH、比重； 肾功、血脂、血糖 ） 3、治疗方法： 3.1、饮食治疗原则： 3.1.1 低碳水化合物，高蛋白、多不饱和脂肪 酸、低嘌呤饮食；(嘌呤体33mg，嘌呤氮 11mg，尿酸34mg) 3.1.2、多饮水，每日排尿量 20003000ml ；睡前多饮水 有利 小结石排出和控制尿量； 3.1.3 降低体重 BMI 2123kg/m2，RR 1.40 BMI 3035kg/m2，RR 3.26 RR 痛风相对危险 3.2、碱化尿液： 在37时，尿酸在尿中饱和浓度是每 100ml pH5.0时为15mg，pH6.0时为20mg， pH7.0时为158210mg，pH8.0时为1520mg， 碱化尿液可防治尿酸沉积（尿PH 6.4-7.4）。 3.2.1、碳酸氢钠片38g/d内服 3.2.2、碱性合剂：枸橼酸140g，枸 橼酸钠98g ，水1000ml 2030ml，一日3次。 3.2.3、THAM静滴： 3.2.4、1.5%NaHCO3输尿管肾盂反 复冲洗。 3.3、药物治疗： 尿酸排泄促进药尿酸排泄促进药 适应症：适应症： 年龄年龄6060岁，岁，肾功能正常，肾功能正常，UuUu A A 700mg/d700mg/d 无肾结石禁忌症：无肾结石禁忌症：CcrCcr20ml/min, S20ml/min, SUN UN 14.3mmoI/L14.3mmoI/LU UUA UA 900mg/d900mg/d已有明显尿石症已有明显尿石症 。 原因 用药后肾小管内尿酸浓度增高用药后肾小管内尿酸浓度增高 结晶结晶 堵塞肾小管加重肾病；堵塞肾小管加重肾病； 引发急性高尿酸血症。引发急性高尿酸血症。 药物 丙磺舒丙磺舒0.25g 0.25g 每日每日2 2次，次，13g/13g/日到日到 血尿酸低于血尿酸低于6mg/dl6mg/dl，每日每日0.5g0.5g维持维持 磺酰吡唑酮，保泰松衍生物。每日磺酰吡唑酮，保泰松衍生物。每日 0.1g 7100.1g 710日增加日增加0.1g 0.1g ，到每日到每日0.4g 0.4g ， 最大剂量每日不超过最大剂量每日不超过0.8g 0.8g 苯溴香豆酮（苯溴香豆酮（benzbaomaunebenzbaomaune，苯溴马隆，苯溴马隆 ）痛风利仙（）痛风利仙（narcaricimitnarcaricimit，立加利仙）降，立加利仙）降 低血尿酸作用优于别嘌呤醇，作用时间长低血尿酸作用优于别嘌呤醇，作用时间长 ，可延续，可延续4848小时，剂量每日小时，剂量每日25mg 50mg25mg 50mg， 维持量维持量50mg/50mg/隔日，最多可达隔日，最多可达150mg150mg。 副作用：副作用：1.84%1.84%，腹胀、恶心。，腹胀、恶心。 痛风发作可减至痛风发作可减至25mg25mg或加用消炎药，饮水或加用消炎药，饮水 1.52L1.52L，尿，尿PH6.26.8PH6.26.8。 禁忌：禁忌：GFRGFR20ml/min20ml/min，妊娠妇女，妊娠妇女 尿酸合成抑制剂:别嘌呤醇 作用：作用： A. A. 抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶, ,阻止次黄嘌呤变为阻止次黄嘌呤变为 黄漂呤黄漂呤, , 再变为尿酸再变为尿酸, ,减少尿酸生成减少尿酸生成; ; B. B. 与黄嘌呤氧化酶结合与黄嘌呤氧化酶结合, ,降低血尿酸降低血尿酸, ,使尿使尿 酸排出减少酸排出减少, ,降低尿酸结石发生降低尿酸结石发生. . 用药用药:0.20.4/d 2 /d :0.20.4/d 2 /d 必要时必要时0.6 /d 0.6 /d S SUA UA 6mg /dl 6mg /dl 改为改为0.10.2 /d 0.10.2 /d 禁忌 l l 肝、肾功能异常肝、肾功能异常 l l 胃溃疡、胃炎胃溃疡、胃炎 副作用副作用: : l l 10%10%肝功异常肝功异常 l l 消化道出血消化道出血 l l 粒细胞减少粒细胞减少 l l 药疹药疹 l l 过敏反应综合征过敏反应综合征10%10% l l 死亡率死亡率25%25% 适应 lUUA800mg/d 尿酸性结石，肾结石 CCR50ml/min lUUA1100mg/d SUA12mg/dl 表根据酐清除率调整别嘌呤醇用量 肌肌酐酐酐酐清除率（清除率（ml/minml/min） 别别别别嘌嘌呤醇呤醇维维维维持量持量 0 0 1010 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140 100mg/3d 100mg/3d 100mg/2d 100mg/2d 100mg/d 100mg/d 150mg/d 150mg/d 200mg/d 200mg/d 250mg/d 250mg/d 300mg/d 300mg/d 350mg/d 350mg/d 400mg/d 400mg/d 关节炎治疗 l l 1 1、秋水仙碱（、秋水仙碱（colchiciecolchicie） 作用：抑制白细胞趋化、干扰尿酸盐炎作用：抑制白细胞趋化、干扰尿酸盐炎 性反应。性反应。 用药：用药：05mg/h05mg/h或或1mg1mg每日每日2 2次，总量达次，总量达 48mg48mg时可减至时可减至0.5mg/0.5mg/次或次或0.5mg/d0.5mg/d l l 2 2、非甾体类药物（非甾体类药物（NSAIDNSAID S S ） l3、新型XO抑制剂Febuxostat FT为特异 性新型XO抑制剂，强于别嘌醇，通过肝代 谢，不依赖肾排除，轻中度肾功不全患者 安全有效。 l4、尿酸氧化酶：重组A黄曲尿酸酶(布拉 立酶) l5、降压、降脂药：氯沙坦和氨氯地平、 非诺贝特，有轻度降尿酸作用。 预后不佳： l血清尿酸长期居高不下，降尿酸药疗效 不佳，要寻找继发病因。 l痛风性关节炎反复发作，每年56次。 l短期内痛风石增多或增大破溃。 l多发性肾双侧结石。 l水肿、贫血、血压升高、出血倾向。 l合并心、脑病变，高脂、糖尿、肥胖、 肾功不良。 死因： l2535%可发生慢性肾衰，占死因的 20%30%。极少数急性肾衰。 l感染：脓肾，坏死性乳头炎致败血症， 痛风石感染致败血症。 l痛风并发高血压、糖尿病、心脑血管疾 病、致命性心率失常。 表1嘌呤饮食分级（100g食物） 甲甲级级级级（1501000mg1501000mg）乙乙级级级级（50150mg50150mg）丙丙级级级级（015mg015mg） 胰胰肉肉蔬菜蔬菜类类类类 肝肝鱼鱼鱼鱼果汁果汁类类类类 肾肾肾肾豆豆乳乳类类类类 肉肉脯