血液科病人胰岛素的使用课件

血液科病人胰岛素的使用 周 艳 定 义 糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相对不足，或者伴有靶 细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖增高，进而引起三 大物质（糖、脂肪、蛋白质 ）代谢紊乱的内分泌代谢性 疾病。 它是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性 高血糖为特征的代谢疾病群。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心 、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至 会造成器官功能衰竭而危及生命。 病 因 糖尿病的病因复杂，总的来说遗 传因素及环境因素共同参与其发 病过程。 糖尿病的分型 WHO于1999年提出了新的糖尿病分 类标准，新方法主要将DM分为四大类 型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特 殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。 临床表现 一、代谢紊乱综合症： 1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒， 尤其外阴瘙痒。 2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就 诊； 3.围手术期发现血糖高 4.健康体检发现血糖高 临床表现 二、糖尿病急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高渗性昏迷 感染 临床表现 三、糖尿病慢性并发症 1、心血管病变 2、肾脏病变 3、神经病变 4、眼部病变 5、糖尿病足 慢性并发症 1、心血管病变：动脉粥样硬化 糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持 续时间长 、疼痛较轻 、扩冠药无效），心肌梗 死多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常 、休克和猝死。 脑血管疾病的发生率也 较高，均为糖尿病死亡的重 要因素。 慢性并发症 2、糖尿病肾病： 由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾 小 球硬化，GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿 、 水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭 。 慢性并发症 3、神经病变： （1）其病变部位以周围神经为 最常见； （2）自主神经病变：较常见，并可较早出现 临床表现：瞳孔改变 排汗异常 心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调 泌尿系统变 化 慢性并发症 4、眼部病变： 糖尿病性视网膜病变 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 继发网脱、失明 此外，DM还可引起白内障、青光眼等眼病。 正常眼底眼底改变 慢性并发症 5、糖尿病足 感染：a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c.肺结核 d.尿路感染 辅助检查 一、尿糖测定 二、血糖测定：空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的 主 要依据 三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 适应症：可疑糖尿病患者 方法： 试验前三天进碳水化合物不少于200g 试验前日晚餐后禁食，禁食至少10小时 试验当日晨取血后将葡萄糖75g溶于250-300ml的水 中，与5min内服下，服后30、60、120、 180各采血1次 将5个血标本一同送验 四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定 诊断要点 有糖尿病症状，加上一天中任何时候血糖11.1 mmolL ，（或）空腹7.0 mmolL，或OGTT中2HPG 11.1 mmolL可诊断为糖尿病。 n空腹血糖值：3.9mmol/l-6.1mmol/l n餐后2h血糖值：7.8mmol/l n糖化血红蛋白值：7% n低血糖值：一般患者 2.8mmol/l 糖尿病患者3.9mmol/l 治疗要点 目前强调：早期治疗、长期治疗、 综合治疗、个体化治疗的原则。 具体措施以饮食治疗和合适的体育 锻炼为基础，根据不同病情给予药 物治疗。 糖尿病的治疗 五大方面： （1）糖尿病教育 （2）饮食治疗 （3）运动疗法 （4）药物治疗 （5）血糖监测 目的： （1）使肥胖的病人体重下降，消瘦的病人体重上升； （2）使血糖长期达到或近于正常； （3）防止并发症的发生和发展； （4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。 糖尿病的治疗 饮食方案的设计步骤： 1、理想体重(kg ) = BH(cm)105 2、食物的落实：将食品分为谷类、奶类、肉类、脂 肪、水果和蔬莱共六类，以每80Kcal热量为一个 单位。 3、食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪 摄入以植物油为主；增加纤维含量。 糖尿病的治疗 1、饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键； 2、不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日 后选药的机会； 3、对初诊，病轻，肥胖，FPG11.1mol/L可以单纯饮食治 疗； 4、如12个月后，FPG仍7.8mmol/L，应该考虑加用药 物治疗； 5、使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化， 社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代 糖尿病饮食治疗的主流思想。 糖尿病的治疗 二、运动锻炼 适当参加体育运动和体力劳动，可增加胰岛素敏感性 促进糖的利用，使血糖下降减轻胰岛的负担。也能降低血 脂，减轻体重改善生理状况。 糖尿病的治疗 三、药物治疗 磺脲类： 作用机理： 直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素受体，增强 靶细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用 。 代表药： I代D860（甲苯磺丁脲） 代格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康) 格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(美吡达) 适应症： 2型，较轻、无合并症者。 糖尿病的治疗 双胍类 作用机理： 加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖异生，促进肌肉等外周 组织摄取葡萄糖，抑制或延缓葡萄糖的吸收。 代表药：二甲双胍（降糖片） 苯乙双胍（降糖灵） 适应症： 2型，较轻，无合并症者,常于磺脲类合用 糖尿病的治疗 三、胰岛素治疗 （1）制剂类型 按作用快慢和维持作用时间分为： 速效（包括短效与超短效）：普通胰岛素 中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH) 长效：精蛋白锌胰岛素(PZI) （2）最常用的方案： 三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法应 用最普遍。 （3）适应症：1、2型糖尿病。 n胰岛素使用的相关注意事 项 开始使用 使用时，将笔帽拔出，把诺和笔笔芯架旋开 推回活塞杆 为了保证注射剂量的准确，一定要使用手指压回活 塞杆。不可使用新的笔芯来按压活塞杆。 安装笔芯 诺和笔 4的笔芯架和笔身之间的连接由螺口改成了卡口，可 以轻易地卡到笔身上，无需费力一点点旋转。 当完全扣紧时，就会发出“咔嗒”一声提示音。 均匀混合胰岛素 安装胰岛素针头 每次注射，一定要使用新的诺和针一次性针头 重新使用针头可能发生的危险：1.注射疼痛 2.胰岛素注 射量不正确 3. 针头刺伤 4.针头阻塞 检查胰岛素（排气） 注射推键必须拉出来旋转选择剂量 需要不同的剂量： 新笔芯：4个单位 已经开始使用的笔芯：1单位 排气见针尖出现胰岛素液滴为 止。 检查胰岛素（排气） 剂量按钮必须拔出，之后旋转并选择需要剂量 只需朝任何方向简单旋转注射推键即可改变剂量，而且不 会造成胰岛素的损失。 选择正确的 胰岛素剂量 使用诺和笔 4，在注射时需要的推力是诺和笔 3的50% ，且诺和笔 4的注射距离更短。 为使用方便，诺和笔 4设计有“咔嗒”声提示音提示“注射 完毕”。 实施注射 胰岛素注射部位的选择 注射胰岛素最合适的部位 n腹部 在肚脐两侧的一个手掌的距离内 注射.越往身体两侧皮下层越薄,越 容易扎至肌肉层 n大腿外侧 只能由前面或外侧面进行大腿注 射,内侧有较多的血管和神经分布 n手臂外侧四分之一部分 n臀部 人体正面人体背面 胰岛素注射部位选择 优先选择腹部 n腹部的皮下组织较 肥厚可减少注射至 肌肉层的风险 n捏起腹部皮肤最容 易 n身体吸收胰岛素最 快的部位是在腹部 最不适合自我注射的部 位是手臂(5mm针头可 解决这一问题) 手臂皮下组织较薄，易注射至 肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤 注射手臂时,建议使用超细超 短型笔用针头(5mm)或由医 护人员及家人协助注射 大腿 避开大腿内侧 注射大腿时一定要捏 起皮肤或使用超细超 短型笔用针头 臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无肌肉注 射风险 胰岛素注射部位选择 对短效胰岛素或与中效混合搭配使用 最适合的注射部位为 腹部 对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效 胰岛素)最适合的注射部位 臀部或大腿 不同胰岛素注射部位吸收速度不同 n 腹 部 吸收速度最快 n 手 臂 吸收速度第二 n 臀 部 吸收速度第三 n 大 腿 吸收速度最慢 胰岛素注射部位轮换 不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度、吸收 率的一致性，降低血糖的波动 切勿将每天注射的区域和时间 混淆。 例如：医生推荐您每天早晨的 胰岛素注射部位在腹部,那您就 不应该再在早晨将胰岛素注射 在腿部或其它部位.应该一直选 择在早晨进行腹部注射 胰岛素注射部位的轮换 注射部位的左右轮换 1.左边一周，右边一周,部位 对称轮换 2. 一次左边,一次右边,部位 对称轮换 酮症酸中毒 是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺 乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。 （一）诱因 1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱 因下也可发生。 主要的诱因： 1、感染、创伤、手术、妊娠和分娩 2、胰岛素治疗中断或不适当减量 3、饮食不当 酮症酸中毒 （二）临床表现： 1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为 a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道 2. 后期： a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降 3. 晚期： 各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷 治疗要点 酮症酸中毒的治疗 1、输液：抢救DKA首要的、极其关键的措施 组成、步骤 a.通常使用生理盐水 b.当血糖13.9mmol/L时给5%葡萄糖+ 普通胰岛素 总量：补液总量可按原体重10%估计，第一个24小时 40005000ml，严重失水时可为60008000ml 速度：如无心衰，开始应较快， 2小时内输入1000 2000ml； 以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必要时中 心静脉压决定。 治疗要点 2、小剂量胰岛素治疗： 小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉点滴 优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、 低 血钾、低血糖 3、纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸： 补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补 钾盐时机、量及速度。 4、处理诱发病和防治并发症 常用护理诊断 1营养失调： 低于或高于机体需要量 2有感染的危险 与血糖增高等因素有关 3潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施及依据 1营养失调：既可表现为低于机体需要 量，又可表现为高于机体需要量。在临床护 理中，作出恰当的护理诊断。 (1)饮食护理 合适的饮食有利于减轻体重 ，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊 乱和高血压。 护理措施及依据 （2）糖尿病病人饮食注意事项 严格定时进食 控制饮食的关键在于控制总热量 严格限制各种甜食 病人进行体育锻炼时不宜空腹 保持大便通畅、多食含纤维素高的食物 每周定期测量体重一次 护理措施及依据 (2)休息与运动 1)运动锻炼的方式 最好做有氧运动，如步行、慢 跑、骑自行车等 2)运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 随身携带糖果，不宜空腹运动 护理措施及依据 (3)口服降糖药物护理 1)护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外 ，还应掌握药物的副作用和注意事项。磺脲类药物主 要副作用是低血糖反应。双胍类药物不良反应有腹部 不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药 物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。 2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物 疗效。 3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。 护理措施及依据 (4)胰岛素治疗的护理 1)准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确 ，按时注射。 2)注射时间、部位和方法 掌握胰岛素的注射时间， 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白 锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛 素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸 长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发 生感染。 护理措施及依据 3)胰岛素不良反应 低血糖反应，是最主要的不良反应， 与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心 悸、多汗、饥饿甚至昏迷 胰岛素过敏 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 4)使用胰