低血压与休克2012（简化版）课件

解放军第四五六医院神经内科 济南军区神经内科研究中心 李 振一、定义（Definition） 1、低血压：成年人肱动脉血压低于90/60mmHg； 2、休克(Shock)：是指血压由正常或较高水平突然 明显下降所导致的急性循环功能不全综合征，是各 种严重疾病的常见并发症。 一、定义（Definition） 绝对-血容量丢失 氧 缺 陷 有效 循环血量锐减组织灌注不足 急性临床综合症 相对-血管床扩张 二氧化碳过剩 z是人体对有效循环血量锐减的反应； z是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程 。 z决定血压的三要素： 心脏泵血功能、血容量与血管张力 z血压调节机制： 神经调节： 体液调节： 二、有效血循环的影响因素 二、有效血循环的影响因素 心血管系统的8个主要成份 血管内容量（Intravascu1ar Vo1ume） 心脏排量（Cardiac 0utput） 心率，收缩性，负荷（前，后） 阻力循环（Resistance Circuit） 动脉张力影响（小动脉）：心室负荷 动脉血压 血流分布（全身，器官） 毛细血管交换网（Capillary Exchange Network） 营养交换和体液流动（血管内外） 二、有效血循环的影响因素 心血管系统的8个主要成份 小静脉（Venules）占总血管阻力的1015% 小静脉张力毛细血管静水平 动静脉直捷通路（Arteriovenous Connections ） 毛细血管网的转流通道一无效营养交换 静脉容量循环（Venous Capacitance Circuit） 占80%的血管内容量 主干血流开放（Mainstream Patency） 三、休克分类（Classification） 病因分类（Etio1ogic） 经典分类 低血容氧性休克（Hypovo1emic Shock） 感染性休克（Septic Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock） 三、分类（Classification） 血流动力学分类（Hemodynamic） 较多见而且特征性的是感染性休克。 区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学 温 高排低阻休克早期 G+B多见 冷 低排高阻休克晚期 G-B多见 三、分类（Classification） 病理生理分类（新分类） 低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） 分布性（Distributive） 休克基本分型 分 型 主要机制 常见疾病或诱因 低血容量性休克 全血丢失 胃肠出血/血管破裂/创伤 血浆丧失 胰腺炎/烧伤/肠梗阻 晶体丧失 急性胃肠炎/中暑 心源性休克 心肌病性 心梗/心肌挫伤/心肌病/毒性心肌抑制 机械性 瓣膜衰竭/室间膈缺损/室壁瘤/肥厚性 主动脉瓣下狭窄/萎缩性心肌病 心律失常性 快速性心律失常 阻塞性休克 心外阻塞 肺动脉栓塞/艾森曼格综合征/主动脉夹层 心外压迫 急性心包填塞/张力性气胸/膈疝/正压通气 分布失调性休克 系统性炎症反应综合征 感染性/非感染性疾病 血管扩张 药物、疫苗等过敏 血管失神经支配 脊髓麻醉、损伤/颅脑外伤/强烈精神刺激 低肾上腺皮质功能 内分泌疾病 四、病理生理（Pathophysio1ogy） 微循环变化分期 收缩期(少灌少流，灌少于流） 交感兴奋 心脏收缩HR 心排量 儿茶酚胺 血管张力 回心血量 肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升 四、病理生理（Pathophysio1ogy） 微循环变化分期 舒张期：灌多流少，灌大于流（只灌不流） 组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量炎症介 质 小静脉收缩 或少流 心排代谢产物 静水压 回流 衰竭期-播散性血管内凝血（DIC） 四、病理生理（Pathophysio1ogy） 微循环变化分期 衰竭期-不灌不流，灌流停止 1）微循环血管麻痹扩张； 2）血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 3）临床表现： 多器官衰竭 播散性血管内凝血（DIC） 四、病理生理（Pathophysio1ogy） 代谢改变 一 氧和底物代谢障碍 多器官功能不全综合症（M0DS） 氧代谢障碍 细胞内钙一钙调蛋白复合物增多细胞损伤 再灌流氧自由基损伤 炎性介质 五、主要临床表现（Clinical Manifestation） 意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷 生命体征： 体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则 血压：收缩压128（kpa），8中度12 , 重度8 脉压 42.6（kpa），2.6中度4, 重度2.6 脉搏：快而有力-细速-扪不清 五、主要临床表现（Clinical Manifestation） 尿量： 正常 2535ml/hr 一 少尿或无尿 少尿 17ml/hr或400ml/24hr 无尿 100ml/24hr 六、实验室检查 (Laboratory test) u必须做的检查：三大常规、血生化、血 糖、肝肾功、血气分析等； u应选择做的检查：血酮体、细菌培养、 呕吐物（隐血、药物及毒物鉴定）、24 小时尿儿茶酚胺类；中心静脉压测定、 胸片、腹部B超等。 六、实验室检查 (Laboratory test) 1.容量平衡：血球压积（Hct=33%） 2.渗透平衡：血、尿渗透压，肾功 0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.8 3.酸碱平衡：血气分析 4.电解质平衡：电解质，阴离子间隙 AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=122mEq/L 5.凝血与纤溶平衡：血小板计数，DIC全套 6.氧供需平衡：血气分析 七、休克的诊治理念 1.预防为主： 休克的病理生理改变早于症状 2.早发现： 专科或中心ICU监护 3.早治疗： 强调综合性、整体性与持续性 八、诊断（Diagnosis） （一）诊断线索 1.四肢和皮肤微循环线索 2.中心静脉压血容量线索 3.脉压心输出量线索 4.尿量器官灌注线索 （二）诊断思路 1.是否休克根据病史、临床表现 2.何种类型根据病史、血流动力学指标 3.何种程度分期与分度根据临床表现 八、诊断（Diagnosis） （四）休克的分度 表2 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量 期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40% 抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml 制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或 期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml 八、诊断（Diagnosis） （三）休克的早期诊断 F凡遇到大量失血、失水、严重创伤或长期不能 进食的患者，均应提前想到休克发生的可能； F高危患者出现兴奋躁动，出冷汗，心率加速， 脉压缩小，尿量减少，预示即将出现休克。 F收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30% ，确诊休克。 八、诊断（Diagnosis） （五）休克的特殊监测 中心静脉压（CVP） 反映相对血容量和右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，动态和连续观察。 （五）休克的特殊监测 肺动脉楔压（PAWP） 较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）。 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。 正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。 意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿； 0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。 肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系 （五）休克的特殊监测 心排量（C0） 热稀释法（Thermodi1ution ） 计算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2 （五）休克的特殊监测 血管阻力 (MAP-CVP) SVR(I)=80(60) CO(CI) =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) CO(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2) （五）休克的特殊监测 心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2 九、治疗 原则和要求 原则：尽早去除病因；尽快补充血容量； 改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能 。 要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。 措施或方法 一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢 各抬高20；镇静、止动、止痈、 吸氧、保温。 去除病因 措施或方法 扩容（以失血性休克为例） 补什么 晶胶体比例32.51 A.血型交叉 输全血或血浆 B.706代血浆或人造血 C.7.5%浓氯化钠维持半小时 D.平衡液或糖水 补多少 A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33 （3035%）。 B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均 能复苏，否则表明继续出血可能。 C.血容量补足与否的临床观察。 表3 观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧） 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速100/min 有力100/min 收缩压 12kPa 12kPa 脉 压 4kPa 4kPa 尿 量 30m1/hr 30ml/hr 表4 出血量的临床判断 分度 意识 体温 血压 脉搏 呼吸 尿量 失血量 轻 烦躁 正常 正常 100 20 30 20 中 淡漠 凉 6090 120 30 2030 2040 重 模糊/昏迷 湿冷 60 140 40 20 40 怎么补 A.补液原则： 先盐后糖，见尿补钾；先快后慢，量入为出。 B.中心静脉压与血压的关系决定了补液的策略 C. 冲击补液试验： 中心静脉压（52法则） 肺动脉楔压（73法则） 表5中心静脉压与血压的关系决定处理原则 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心纠酸扩血管 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 *补液试验：尊循5-2法则或7-3法则。 以CVP作冲击补液监护指标（5-2法则） 观察CVP10min 冲击补液方法 CVP8cmH20（0.8kPa） 200ml10min 8CVP14cmH20 100ml10min CVP14cmH20（1.4kPa） 50ml10min 输液中途或输液后CVP增量 CVP5cmH20（0.5kPa） 停止输液 2CVP5cmH20 观察10min CVP2cmH20（0.2kPa） 继续补液 5-2法则的意义 z若血压升高而中心静脉压不变， 提示血容量不足； z若血压不变而中心静脉压升高35mmH2o， 提示心功能不全。 以PAWP作冲击补液的监护指标(7-3法则 ） 观察PAWP10min 冲击补液方法 PAWP12 mmHg 200ml10min 12PAWP16 mmHg 100ml10min PAWP16 mmHg 50ml10min 输液中途或输液后PAWP增量 PAWP3mmHg 继续补液 3PAWP7mmHg 观察10min PAWP7mmHg 停止补液 措施或方法 血管活性药 （1）应用原则 休克早期微血管常处于痉挛状态，可使用血管扩张剂 。 休克中期可联用血管收缩、扩张剂，必要时加用正性 肌力药物。 休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。 应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。 在无法及时补充血容量时，可短时间使用血管收缩剂 。 血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整 。 血管活性药 （2）常用混合作用血管活性药 A.多巴胺（Dopamine）- 升压为主 2g/kg/min 静脉2-受体CVP 25g/kg/min 多巴胺受体利尿 510g/kg/min 多巴胺受体+受体强心 10g/kg/min 多巴胺受体+受体缩血管 B.多巴酚丁胺（Dobutamin）- 强心为主 5g/kg/min 受体+受体心脏收缩力，心率 510g/kg/min 受体+2受体血管阻力无变化 1015g/kg/min 峰值正性肌力作用 血管活性药 C.氨联吡喹酮（Amrinone）- 氨力农 强心扩血管 作用机理：磷酸二酯酶抑制剂导致细胞内和肌浆 网Ca+，引起心肌收缩力加强； 临床用法： 负荷量0.75mg/kg，维持量510ug/kg/min，必 要时2030分钟后重复； 直接用40ug/kg/min静滴； 不需要立即起效：10ug/kg/min静滴； 与去甲肾上腺素合用能增加氧输送和氧消耗。 九、治 疗 措施或方法 纠正酸碱失衡 酸碱失衡诊断步骤 A.病史 B.同步测动脉血气和电解质 C.计算阴离子间隙（AG） D.计算代偿预计值 纠正酸碱失衡 代偿规律 AHC03-和PaC02任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿变化； B原发的失衡变化必大于代偿变化，因此： a.原发失衡决定PH值偏酸或偏碱； b.HC03-与PaC02呈反向变化，必有混合型存在 ； c.PH正常，而PaC02与HC03-明显异常，考虑混 合型。 九、治 疗 措施或方法 肾上腺糖皮质激素 改善心功能 播散性血管内凝血处理 多器官功能不全的支持 十、创伤性休克的救治特点： ,胸腹部、盆腔损伤较多见； ,复杂类型的休克； ,气道/止血/包扎/固定/搬运； ,手术与非手术相结合。 十一、感染性休克 1、感染性休克的定义 z脓毒症诱导的的低血压（收缩压90mmHg 或比基础水平下降40mmHg） z尽管有合适的液体复苏，只要出现灌注异 常（可以包括乳酸中毒、少尿或精神状态 急性改变） z血管活性药或正性肌力药治疗的病人，测 量时可以没有低血压 2、救治特点 *重视病因及感染灶的去除 *以相对血容量不足为主 *选择合适的抗生素 *酌情使用肾上腺糖皮质激素 十二、低肾上腺皮质功能性休克 高度提示肾上腺皮质功能不全的症状和体征 难以解释的循环不稳定； 目前病人的状态如恶性、呕吐、低血压、脱水、腹部 或侧腹部痛、疲劳和体重丧失； 没有明显原因的高热（培养阴性），对抗生素治疗无 反应； 无法解释的精神变化：没有特异性精神病的淡漠或抑 制； 白斑，色素沉着，腋毛或阴毛的脱落，甲减，性腺功 能减退； 低血糖，低钠血症，高钾血症，中性粒细胞减少。 抗休克常用药物 z一、作用于植物神经的药物 z二、糖皮质激素类 z三、其他抗休克药 一、作用于自主神经系统的药物 （一）扩血管药物 硝普钠 Sodium nitroprusside z【作用与作用机制】 本品能直接扩张阻力血 管和容量血管，降低心脏的前后负荷，降低 左室射血阻力及左室充盈压，从而增加心排 出量和组织血流灌注量，改善微循环。同时 本品不增加心肌收缩力和心率，因此使心肌 耗氧量降低。硝普钠能使血管内皮细胞释放 一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内 cGMP水平，舒张血管。 z【临床药动学】 硝普钠性质不稳定，口服 不吸收。静脉滴注后立即达血药高峰，其 水平随剂量而变化。静脉滴注5分钟见效， 停药后作用能维持215分钟。本品由红细 胞代谢为氰化物，在肝脏内氰化物代谢为 硫氰酸盐，代谢物无扩张血管活性，氰化 物可参与维生素B12的代谢过程。由于本品 显效快，作用持续时间短，因而可以通过 调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平 。代谢产物由肾排泄。 z【适应证】 主要适用于治疗急性心肌梗死 所致的心源性休克，尤其适用于左室射血 阻抗或左室充盈压显著增高（20mmHg ）的患者。此外可用于心力衰竭、高血压 危象。 z【不良反应与注意事项】 z1短期适量应用，无明显不良反应。本品 的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐，氰化 物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢物 ，如果氰化物不能正常转换为硫氰酸盐， 则硫氰酸盐血浓度虽正常， z也可发生中毒。长期或大量用药，其体内 代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时，可 导致甲状腺功能低下，妨碍碘的转运。肾 功能减退时，排泄速度减慢，硫氰酸盐的 半衰期延长，易蓄积中毒，出现恶心、耳 鸣、肌痉挛、定向障碍、精神症状、视力 模糊、谵妄、眩晕、气短等症状。为防止 蓄积中毒，持续滴注超过48小时，应监测 血中硫氰酸盐的浓度，当其浓度大于 10mg/100ml时应停药。肝功能不全者慎用 。 z2氰化物中毒或超极量时，可出现反射消 失、心音遥远、昏迷、低血压、脉搏消失 、皮肤粉红色、呼吸表浅、瞳孔散大。此 外还可导致高铁血红蛋白血症、静脉炎， 代谢性酸中毒等。 z3本品水溶液不稳定，对光敏感，应临用 前配制，并注意溶液配制时间超过4小时不 宜使用，溶液内不宜加入其他药品。药液 对局部有刺激性，静滴时谨防药液外漏。 z4本品降压作用迅速，给药时应密切观察 ，根据血压随时调整滴速，不超过每分钟 10g/kg,防止血压下降过快过多，加重病人 休克症状。 z5肾功能不全应用本品超过48小时，须每 日测定氰化物、硫氰酸盐浓度，保持氰化 物不超过3mmol/L，硫氰酸盐不超过 100mg/L。 z【剂量与用法】 用药前充分补充血容量， 将50mg溶于5%葡萄糖注射液35ml中， 再用葡萄糖液500ml稀释成100g/ml的药液 ，缓慢滴入。速度不超过每分钟3l/kg，并 监测血压，及时调整滴速。 z【相互作用】 与其它降压药合用使血压剧 降；与多巴酚丁胺合用，可增加心排出量 ，降低肺毛细血管楔压；与拟交感胺类合 用，本品降压作用减弱。 z【临床评价与选药原则】 本品为强而短效 的扩血管药，可改善心内膜下心肌的血液 供应，减轻心肌缺氧，缩小梗死范围。用 药后患者左室功能改善，心搏量增加，心 脏指数增加，肺淤血改善，呼吸困难减轻 ，肾血流量增加，尿量增加，病死率降低 。 z多巴胺 dopamine z【作用与作用机制】 本品是唯一可直接 增加肾血流，改善肾功能的最常用拟肾 上腺素药物，既是交感神经递质生物合 成的前体，也是中枢神经递质之一，药 用多巴胺为人工合成品。本品对心血管 系统的D1、受体有兴奋作用，可促 进去甲肾上腺素的释放，还可以干扰醛 固酮的合成，产生排钠利尿的作用。小 剂量时（每分钟0.52.0g/kg）作用于 肾、肠系膜血管及冠状动脉的D1受体 z使血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率 增加，尿量及尿钠增加。中剂量（每分 钟210g/kg）直接兴奋D1、1受体， 同时促进去甲肾上腺素的释放，产生正 性肌力作用，使心肌收缩力及心率、心 搏出量增加，心肌耗氧量轻度增加，皮 肤、粘膜血管收缩，肾、肠系膜和冠状 动脉扩张，从而使休克时血液分配合理 。大剂量（每分钟大于10g/kg）由于 受体兴奋占优势，外周血管、肾、肠系 膜动脉均收缩，使血压和外周总阻力增 加，肾血流下降、尿量减少。 z【临床药动学】 由于本品的血管收缩作用 ，不能皮下或肌内注射，口服易在肠肝被 破坏，不能达到有效血药浓度，故一般静 脉滴注给药。静脉滴注后在体内分布广泛 ，不通过血-脑脊液屏障。静脉注射5分钟内 起效，持续作用510分钟，作用时效长短 与剂量不相关。半衰期约为27分钟，进 入体内的药物约75%在体内迅速被单胺氧 化酶、儿茶酚氧位甲基转移酶及多巴胺-羟 化酶代谢，代谢产物由肾排泄，另有25% 被肾上腺神经末梢摄取，转化为去甲肾上 腺素。 z24小时内排出约80%，尿中以代谢物为主 。清除率234330L/h。 z【适应证】 本品作用快而短，常用于治疗 感染性、心源性、创伤性休克，特别是伴 有肾功不全、心排出量降低、周围血管阻 力升高，而血容量已补足的患者更为适宜 。也可治疗充血性心衰、心跳骤停、心脏 手术、脑缺血急性期，急性无尿性肾衰等 。 z【不良反应与注意事项】 不良反应一般较 轻、少，偶有恶心、呕吐，剂量过大或滴 速过快，可出现呼吸困难、心律失常、心 绞痛、头痛，采用慢滴速和停药，症状即 可消失。过量所致高血压可用酚妥拉明拮 抗。本品在每分钟1015g/kg的剂量时， 可引起肺毛细血管楔压升高，可能并发肺 血管充血，加重低氧血症，加用酚妥拉明 可减轻此不良反应。静脉滴注时，发生外 漏可引起局部缺血、坏死。 z可用酚妥拉明510mg加生理盐水10ml 作局部浸润注射。偶见心动过速、传导 异常、竖毛反应和血尿素氮升高。 z在用本品治疗休克前，宜先补充血容量 ，纠正酸中毒。本药在碱性溶液中失活 ，故不能加于碱性溶液中。快速型心律 失常未纠正前及嗜铬细胞瘤禁用。本药 在单胺氧化酶作用下代谢失效，故应用 单胺氧化酶抑制剂的病人，应将本品用 量减少到常用量的1/10。心梗、动脉硬 化、高血压及血管阻塞性疾病者须慎用 。 z在使用本品过程中，必须进行血压、心排 血量、心电及尿量监测。 z【剂量与用法】 因休克病人对该药反应的 个体差异大，故用量范围广。将本品20mg 加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，开始1 5g/min，使心排出量、肾血流量增加。较 重病人开始可用每分钟5g/kg，以后根据 心排出量、尿量、血压情况，可加快速度 和加大浓度，但最大剂量不宜超过每分钟 10g/kg，心内注射每次20mg。 z【相互作用】 本品不宜与环丙烷或卤化羟 类麻醉药同用，以免心肌应激性增加而致 心律失常。氟哌啶醇和吩噻嗪类可阻断肾 、肠系膜等脏器血管上的多巴胺受体，而 拮抗本品对这些部位血管的作用，故不能 同时应用。与胍乙啶、三环类抗抑郁药合 用，可增强多巴胺的效应，引起高血压、 心律失常等。 z【临床评价】 多巴胺是目前国内外临床最 常用的抗休克药物之一。作用较理想，是 唯一能增加肾血流量，改善肾功能的拟肾 上腺素药物，能使休克患者的动脉压、心 排出量、重要脏器血管的血流灌注量及尿 量均增加。与异丙肾上腺素相比，本品具 有增加心率的作用小、心肌耗氧较少、尿 量增加较多及在剂量不大时很少引起心律 失常等优点。 z异丙肾上腺素 Isoprenaline z【作用与作用机制】 本品为非选择性肾上 腺素受体激动剂。对1受体的作用使心肌 收缩力加强，心率加快，心排出量增加， 传导加速、收缩压升高，对正位起搏点的 兴奋作用强，收缩期及舒张期缩短。对2受 体的作用可舒张小动脉，降低外周阻力， 使舒张压下降，脉压加大，增加组织灌注 ，改善微循环，舒张静脉，使中心静脉压 下降。 z【临床药动学】 口服无效，舌下给药能扩 张局部血管，从粘膜静脉丛迅速吸收，但 不规则，吸入给药，部分吸收，作用时间 持续为2小时，24小时几乎完全排出。进入 体内后可被肺、肝等组织内的儿茶酚氧位 甲基转移酶（COMT）代谢失活，但单胺氧 化酶（MAO）对其作用弱。其氧位甲基化 代谢产物3-甲基异丙肾上腺素有阻断受体 作用，这可能是反复给药后作用很快减弱 的原因。 z。其代谢产物和原形药由尿中排泄。该药 生物利用度80%100%，有效血浓度为 0.52.5ng/ml，血浆蛋白结合率为65%， pKa为8.6，血浆消除半衰期约为2小时。 z【适应证】 适用于低排高阻型的感染性休 克患者，一般不用于心源性休克，但下列 情况可考虑应用：无异位节律，脉压较小 者；房室传导阻滞者；心率慢者；强心药 及多巴胺等治疗无效的低排高阻型休克又 无禁忌证者，如果效果不好，改用间羟胺 静滴。此外，可用于支气管哮喘、心脏骤 停和阿-斯综合征。 z【不良反应与注意事项】 常见有心悸、头 痛、眩晕、恶心、皮肤潮红等，偶有不安 、震颤、多汗。影响休克治疗的主要不良 反应为心悸、心肌耗氧量增加、冠脉供血 不足，造成心肌缺血缺氧，引起心前区疼 痛，甚至心律失常，应减量或停药。 z使用前须补足血容量。冠心病、心肌炎、 甲亢及心率大于每分钟120次者忌用。与肾 上腺素合用可造成严重心律失常，必需合 用时应间隔4小时后交替使用。 z【剂量与用法】 在补足血容量和纠正酸中 毒的基础上使用本药。将本品0.10.2mg 加入5%葡萄糖液100200ml中静脉滴注， 滴速0.52g/ min，以不超过5g/ min为 宜。根据病人的血压、心率调整滴速，以 最少用量使收缩压维持在90mmHg左右、 脉压差在20 mmHg以上、心率不超过每分 钟120次、症状改善、尿量增加为满意。可 连续应用至病情稳定12天后停药。vv z【相互作用】 遇碱可破坏，遇光及与空气 接触可分解变红，故不宜与碱性药物配伍 ，并需避光保存。不宜与肾上腺素合用， 以免产生致命性室性心律失常，二者可交 替使用。与单胺氧化酶抑制剂丙咪嗪合用 ，可增加本品不良反应。受体阻断剂可对 抗本药的药理作用。与茶碱合用，可加快 茶碱的清除。与其他交感胺类药有交叉过 敏现象。与全麻药合用、可增加室性心律 失常的可能性。v z【临床评价】 本药用于治疗休克时应严格 掌握适应证，一般不作为首选药。只有当 冷休克伴有心功不全，而应用强心药或多 巴胺等无效，又无禁忌证时方可短期应用 。因本品可增加心肌应激性和心肌耗氧量 以及使舒张压偏低，故易加重心肌缺氧和 诱发心律失常，并对冠状动脉的灌注有不 良影响，故不宜用于心源性休克。本药与 DA不同，对血管的受体及多巴胺受体均无 作用，而主要激动血管的2受体，可使全身 大部分血管 z均扩张，全身血液分配不合理，用药后心 排出量虽增加而肾血流量并不增加，甚至 可减少，故对肾功能不全的患者疗效差。 另外由于本药激动1受体，能使心肌耗氧量 增加；且由于舒张压下降，使冠脉供血不 足，造成心肌缺血，甚至引起心律失常。 这些缺点对于治疗休克极为不利。 z莨菪碱类 z本类药中常用于抗休克的有山莨菪碱（ Anisodamine）、东莨菪碱(Scopolamine)及 阿托品(Atropine)。 z【作用与作用机制】 本类药用于治疗感染 性休克，具有以下多方面的药理作用。 z1改善心血管功能，低剂量阻断M受体 。小剂量能阻断迷走神经对心脏的抑制 作用，使心率加快，加速房室传导，而 对正常血压影响不明显。大剂量时对受 体也有一定的阻断作用，扩张血管，解 除休克时血管痉挛，降低心脏前、后负 荷，使心排出量、冠脉流量增加，耗氧 量下降，增加组织血流灌注量，改善微 循环。故感染性休克用本类药物效果较 好，尤其是休克的早期应用更为有效， 临床可见眼底的痉挛解除、皮肤血管扩 张、甲皱微循环改善。 z2防止DIC和血栓形成、降低全血粘度、 使聚集的血细胞解聚，增强纤维蛋白溶解 酶活力，抑制TXA2的生成，减少血小板、 粒细胞的破坏，从而使血液流态均匀，血 流速度加快，阻止了血栓形成。 z3维持细胞内cAMP/cGMP的比值，兴奋呼 吸中枢，解除支气管痉挛。抗蛋白分解， 防止心肌抑制因子产生，增强单核-吞噬细 胞系统的吞噬功能，有利于机体消除各种 休克因子和微生物内毒素；维持膜蛋白的 正常功能，增加红细胞变形能力；保持线 粒体功能，降低Mg2+从线粒体逸出量。 z【临床药动学】 阿托品为叔胺类生物碱， 易透过生物膜，易自胃肠道吸收，皮肤接 触也可吸收一部分。口服1小时后达峰浓度 ，约34小时作用消失。注射用药作用出 现较快，肌注2mg，1520分钟后立即达 血峰浓度。吸收后于广泛分布于全身组织 ，可透过血-脑脊液屏障，在3060分钟内 中枢神经系统达到显著浓度。 z本品亦能通过胎盘进入胎儿循环。血浆蛋 白结合率为50%，本品部分在肝脏代谢， 约80%经尿排出，其中约1/3为原形，其余 的为通过水解与葡萄糖醛酸结合的代谢物 ，消除半衰期为24小时。 z山莨菪碱：口服约有1/3由胃肠道吸收，口 服30mg后，4小时内组织中浓度与肌注 10mg者相近。主要由肾脏排泄，半衰期约 40分钟。 z东莨菪碱：口服易吸收，半衰期为2.9小时 ，分布容积为1.7L/kg。可透过血-脑脊液屏 障和胎盘。几乎全部被代谢，只有少部分 以原形经肾排泄。 z【适应证】广泛用于治疗感染性休克，对 肠系膜动脉阻塞、出血性、创伤性休克均 有良好的治疗作用。 z【不良反应与注意事项】 本类药物的不良 反应随剂量增加而增多，在用于休克时所 需剂量较大，一些常见的不良反应有口干 、瞳孔散大、视力模糊、心率加快、腹胀 、尿潴留、眩晕、头痛等。如反应严重， 出现幻觉、躁狂或惊厥，可用镇静药或抗 惊厥药对抗。 z前列腺肥大、幽门梗阻、脑出血急性期、 青光眼患者禁用。休克伴有心动过速或高 热者慎用。用药前须补足血容量，纠正酸 中毒。 z【剂量与用法】 本类药抗休克所需的剂量 需根据病情及年龄而定，并要注意个体差 异。一般病情重、年龄小者对药物耐受性 大，早期治疗较晚期治疗剂量小。参考剂 量为：阿托品0.030.04mg/kg（轻型）， 0.050.1 mg/kg（重型），山莨菪碱：1 2 mg/kg（轻型），23 mg/kg（重型） ，东莨菪碱：0.010.02 mg/kg（轻型） ，0.020.05 mg/kg（重型）。 z将上述剂量药物以生理盐水或5%葡萄糖10 20ml稀释后静注，必要时每隔1530分 钟重复给药，待病人安静、面部红润、四 肢温暖、血压回升、尿量增加时逐渐减量 、并延长用药间隔，直至停药。给药810 次仍未见症状改善者，需换用或交替应用 缩血管药。v z【相互作用】 东莨菪碱与中枢神经系统 抑制药合用，可加强中枢抑制作用。三 环抗抑郁药、抗组胺药、哌替啶能增强 阿托品的作用，大量维生素C可减弱阿托 品的作用，拟胆碱药、胆碱酯酶抑制剂 均能对抗阿托品的作用。 z【临床评价】 本类药物能通过多种环节 纠正休克所致的一些基本病理生理的改 变。有报道表明，用山莨菪碱治疗感染 性休克的临床效果优于多巴胺及一般缩 血管药物。本类药物的作用基本相似， 但各有特点。 z如阿托品抑制腺体分泌和散瞳作用较强， 且有中枢兴奋作用，东莨菪碱的中枢抑制 作用和抑制腺体分泌作用强，但能兴奋呼 吸中枢，山莨菪碱的兴奋中枢作用、抑制 腺体分泌作用及散瞳作用则均较弱。由于 山莨菪碱的解痉作用选择性较高，而副作 用较少，故是本类药中的首选，临床常用 于抢救出血性休克、感染性休克，使用方 便，易于掌握，静注后消除快。由于东莨 菪碱的中枢作用特点为既兴奋呼吸中枢， 又明显抑制大脑皮层， z产生镇静、催眠（大量时）等作用，故特 别适用于小儿感染性休克合并脑水肿，惊 厥与呼吸衰竭的病人。东莨菪碱也可用于 心源性休克的治疗，能解除迷走神经过度 兴奋所致的心脏抑制作用，支气管收缩及 恶心、呕吐等。注意用药后因心动过速所 致冠脉灌注压下降，有加重心肌缺血的危 险。阿托品在大剂量应用时可因兴奋中枢 神经系统而致烦躁不安；因抑制出汗而使 皮肤干燥，甚至体温升高，心率增加及尿 潴留等副作用等，故目前已渐少用。 z酚妥拉明 Phentolamine z（立其丁 Regitine） z【作用与作用机制】 本品为短效受体阻断 药，对心血管的影响表现为血管舒张和心 脏兴奋作用。通过对血管平滑肌的直接作 用和特异性阻断血管平滑肌上的受体，能 明显扩张周围小动脉，使毛细血管前括约 肌开放，增加血流灌注，改善微循环，由 于本品对小静脉的作用比对小动脉强，可 以降低毛细血管静压扩张肺部血管， z降低肺循环阻力，减轻肺水肿。同时也能 增强心肌收缩力，加快心率和心排出量。 产生该作用的机理，部分是由于血管扩张 ，血压下降，反射性兴奋迷走神经，部分 是由于对肾上腺素能神经末梢突触前膜上2 受体的阻断、反馈性促进去甲肾上腺素的 释放所致。另外，还具有拟胆碱作用和组 胺样作用，可使胃肠平滑肌兴奋和胃酸分 泌增多。 z【临床药动学】 本品口服吸收较弱，达峰 时间45100分钟，吸收后迅速代谢、排泄 ，口服效果仅为注射给药的20%。与受体 结合力弱，易解离，故作用时间较短。常 作肌注、静注，肌注达峰时间3060分钟 ，静注后25分钟起效，大多变为无活性 的代谢物从尿中排出，作用可持续1.5小时 。 z【适应证】 用于心排出量低、外周阻力高 、已补充血容量的感染性、神经性、心源 性休克病人。还可用于外周血管痉挛性疾 病，嗜铬细胞瘤的诊断等。 z【不良反应与注意事项】常见有体位性低 血压、心动过速、心律失常、心绞痛及心 肌梗死。可见胃肠道兴奋引起的腹泻、腹 痛、恶心呕吐等拟胆碱样作用和胃酸过多 症、诱发溃疡等。减量或停药后可缓解。 z低血压、严重动脉硬化、肾功能减退者禁 用。心绞痛、心梗、消化性溃疡、冠心病 患者慎用。用药过程中应注意监测血压、 左室舒张末压、心排出量和心率的变化。 z【剂量与用法】 在补充血容量的基础上使 用本药。一般用2040mg加于5%葡萄糖 液500ml中，以0.30.5mg/min的剂量静脉 滴注。或用本药35mg与去甲肾上腺素 1mg于5%葡萄糖液500ml中静。 z脉滴注，在用药过程中，视血压调节剂量 ，使收缩压不低于80mmHg，防止血压剧 降。 z【相互作用】本品与拟交感胺类药物合用 ，可使后者的缩血管作用减弱。与胍乙啶 合用，可使体位性低血压和心动过缓的发 生率升高。与铁剂配伍禁忌。与二氮嗪合 用，可使二氮嗪抑制胰岛素释放的作用受 抑制。 z【临床评价】 本药因作用时间短，便于调 节剂量，临床经常选用。可有利于血流动 力学改变，但中心静脉压也降低，故需补 足血容量。本药也可用于左室充盈压高于 15 mmHg的心梗性休克患者。本品常与去 甲肾上腺素并用于休克，可对抗后者的型 作用，使血管不致强烈收缩，而保留其型 作用，可增强心肌收缩力和增大脉压，增 加心排出量和升高血压，有效地改善组织 供血、供氧，有利于纠正休克。 z酚苄明 Phenoxybenzamine z（苯苄胺 Dibenzyline） z【作用与作用机制】 本品为长效受体阻断 剂，药理作用与酚妥拉明相似。以共价键 与受体结合，使外周血管扩张，外周阻力 下降，改善微循环。由于血压下降所引起 的反射作用，加上阻断突触前2受体作用和 神经末梢去甲肾上腺素再摄取被抑制，可 使心率加快，心肌收缩力加强。此外还有 较弱的抗组胺、抗5-HT及抗胆碱作用。 z【临床药动学】 本品口服仅20%30%被 吸收，局部刺激性大，不能肌注和皮下注 射，只能静脉注射。在体内需环化成乙烯 亚胺型才有效，因此作用起效慢，一次静 脉注射一小时后出现最大效应。脂溶性大 ，大多蓄积于脂肪组织，然后缓慢释放。 主要在肝内代谢，肾及胆汁排泄。静滴后 12小时内排泄50%，24小时内排泄80%， 一周内尚有少量残留。 z【适应证】 适用于治疗出血性、创伤性、 感染性休克，特别是当休克患者经常规治 疗无效后，改用本品，常可使病情改善， 增加存活率。也可用于外周血管痉挛性疾 病、嗜铬细胞瘤的诊断治疗和术前准备。 z【不良反应与注意事项】 本品可引起体 位性低血压、心动过速、鼻塞、胃肠道 反应、瞳孔缩小、口干及疲乏、神志模 糊、头痛等中枢抑制症状。冠心病、充 血性心力衰竭、肾功能不全、脑血管患 者、老年人慎用。抗休克治疗前，应补 充血容量及纠正酸中毒。宜从小剂量开 始，根据临床反应增至有效量。监测血 压，如出现低血压，应平卧及抬高下肢 ，严重时可静脉注射去甲肾上腺素。合 用肾上腺素出现翻转作用，加重低血压 ，应禁用。 z【剂量与用法】 在补充血容量的基础上， 可用0.51.0mg/kg加入5%葡萄糖溶液或 生理盐水250500ml中缓慢静滴，应在1小 时以上滴完。可加用小剂量去甲肾上腺素 ，以增加心排出量。必要时24小时后再静 滴0.5mg/kg。 z【临床评价】 该药起效缓慢，作用持久而 强大。当交感神经活性高时，其扩血管作 用更明显，且不易被去甲肾上腺素等受体 激动剂对抗。降血压的不良反应强，需严 密观察血压以及肾、肺微循环变化。 z（二）缩血管药物 z去甲肾上腺素 Noradrenaline z（Norepinephrine） z【作用与作用机制】 是肾上腺素能神经末 梢释放的主要递质，分泌的神经激素中也 含约10%NA。能直接激动1、2受体，对 1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。小 剂量时通过1受体能增加心肌收缩力和心排 出量，增加心、脑等重要器官的血流灌注 量，恢复心肌代谢和心功能。 z升高血压，心肌代谢产物增多，冠脉扩张 。加大剂量时，激动受体，使血管收缩， 以皮肤、粘膜、肾小球最明显，总外周血 管阻力升高，反射性心率下降，同时心脏 后负荷加大，心排出量反而下降，同时增 加心肌耗氧量，导致室性心律失常，加重 组织血液灌注不足和酸中毒。 z【临床药动学】 口服本品后，在胃肠道内 全部被破坏，皮下、肌注易因血管剧烈收 缩，吸收缓慢，致局部组织坏死。静注后 由于在体内迅速代谢，作用仅可维持数分 钟，故一般采用静滴给药。静脉给药后起 效快，停止给药后，作用维持12分钟。 主要在肝内代谢，一部分在各组织内，经 COMT和MAO作用，转为无活性代谢产物， 主要以代谢产物形式经肾排泄，原形药甚 微。 z【适应证】 z1休克早期，心率剧降，用小剂量维持血 压，以保证心脏的重要器官的血液供应， 争取时间进行其他有效的抗休克治疗。 z2神经性、过敏性休克。 z3经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等 治疗而血压不升者，可与受体阻断药酚妥 拉明合用，使血管收缩作用降低，而保留 其受体激动效应。 z【不良反应与注意事项】 z1局部组织坏死：长期大量滴注可出现沿 血管部位皮肤疼痛、苍白，可热敷，更换 注射血管。如药液外漏，可引起局部组织 缺血坏死，可用0.25%普鲁卡因1015ml 局部封闭，或用酚妥拉明5mg溶于生理盐水 1020ml中皮下浸润注射。 z2由于血管强烈收缩，可出现严重代谢性 酸中毒和急性肾小管坏死，导致急性肾衰 竭。患者尿量显著降低，甚至无尿。用药 期间，应使每小时尿量不少于25ml。 z3突然停药，可引起血压骤降，发生“滴 注后低血压”，此时应适当补液以扩充血容 量。 z4缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病 病人过量时，可出现心律失常，血压升高 后可引起反射性心率减慢。 z5焦虑不安、眩晕、严重头痛、呕吐、抽 搐，个别有过敏、皮疹、局部水肿。 z 6本品在酸性溶液中稳定，在中、碱性 溶液中易氧化变色而失活。动脉硬化、器 质性心脏病、甲亢、肾功能不全、妊娠晚 期禁用。有交叉过敏反应，对其他拟交感 胺类药不能耐受者，对本品也不能耐受。 应用中须监测动脉压、尿量、心电、中心 静脉压、肺动脉楔压。 z【剂量与用法】 一般用12mg加入5%葡 萄糖液500ml中，以24g/min的小剂量于 短期内静脉滴注，根据病人状态及反应调 整滴速，以提升收缩压至90100mmHg即 可，切忌大量、长期使用。 z【相互作用】 与全麻药合用，易致室性心 律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪 嗪类，三环类抑郁药、可抑制肾上腺素能 神经突触前膜摄取去甲肾上腺素，合用可 引起严重高血压。曾接受过大量强心苷、 奎尼丁治疗的患者，使用该药可诱发心律 失常。与受体阻断药合用，各自的疗效下 降，可发生高血压、心动过缓。 z【临床评价】 去甲肾上腺素对休克的有益 作用在于小剂量激动1受体、心排出量增加 ，血压升高，但大剂量虽可扩张冠脉和升 高血压，维持休克病人脑和心脏一定的血 流量，但因外周阻力增加，心排出量已不 能满足休克病人的需要。近年有人认为， 单用去甲肾上腺素不能提高休克病人的存 活率，因此去甲肾上腺素用于休克受到了 限制。现多主张去甲肾上腺素与受体阻断 药合用抗休克。 z肾上腺素 Adrenaline z（Epinephrine） z【作用与作用机制】 本品兼有、受体的兴 奋作用。对1受体的兴奋作用，使心脏兴奋、 心肌收缩力增强、心率加快、心排输出量增多 ，血压升高。兴奋血管受体，使皮肤、粘膜 、内脏血管收缩。增高血压、减少血管神经性 水肿，荨麻疹和消除支气管粘膜水肿，减少渗 出，改善呼吸。兴奋2受体使支气管平滑肌舒 张，冠脉、骨骼肌血管扩张。肾上腺素能增加 肥大细胞内cAMP含量，稳定细胞膜，阻止致 敏活性物质的释放。 z【临床药动学】 局部应用于粘膜表面，因 血管剧烈收缩，吸收很少。口服在肠内吸 收很少，被吸收部分在肠、肝中迅速破坏 ，不能起效。皮下因局部血管收缩吸收较 慢，约615分钟后起效，持续12小时。 肌注吸收快而完全，持续80分钟左右。肾 上腺素进入血液循环后，大部分被肾上腺 素能神经末梢摄取，另一部分被血液及组 织中的C