抗菌药物临床应用及管理2016课件

川 大 学 生 培 养 目 标 1. 素养高 人文教育 人文关怀 人文境界 大气品质 大师气质 帅才潜质 2. 能力强 独立思考 创新创业 协作担当 精英教育 个性教育 全面发展 3. 视野阔 国际视野 国际交流 国际合作 了解世界 了解全球 国际人才 有知识更有文化 有智慧更有责任 抗菌药物的临床应用 Clinical Usage of Antimicroboal Agents 四川大学华西医院感染性疾病中心 吕晓菊 博士 博士导师 教授 主任医师 Welcome to this class ! Antimicrobial or antibiotic -that kills microorganisms or inhibits their growth -can be grouped according to the microorganisms they act primarily against. antibacterials are used against bacteria antifungals are used against fungi. -can also be classed according to their function. microbicidal that kill microbes microbiostatic that merely inhibit microbes growth Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药 性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物管理 Antimicrobial Stewarship AMS 医疗机构管理对象 1. 医疗机构主要负责人 2. 医师 了解有关法律 法规 规章 依法执业 资格证 执业证 获取抗菌药物处方权 考核合格 分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用 会诊制度 3.药师 处方点评 4. 微生物检验 重视病原学诊断 送检率 耐药率 3-6月汇总 5. 违规处理 取消抗菌药物处方权 吊销执业证书 追究刑事责任 我院抗菌药物管理和技术体系 用药教育用药教育 培训、考核培训、考核 管理干预管理干预 临床微生物室临床微生物室 细菌耐药监测细菌耐药监测 会诊会诊 临床临床 药师药师 配合管理配合管理 医教部医教部 用药评价用药评价 发布细发布细 菌监测情况菌监测情况 实验医学科实验医学科 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组 院感科院感科质控科质控科 抗菌药物抗菌药物 临床应用管理临床应用管理 药剂科临床药学药剂科临床药学 药品管理药品管理 感染病中心感染病中心 技术支持技术支持 专家队伍专家队伍 处方点评处方点评 品种动态监测品种动态监测 Antimicrobial Stewardship Strategies Dellitt TH et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-77. Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗感染药物 Antiinfective agents 抗菌药物 Antimicrobials 抗细菌药物 Antibacterails (含Antimycobacterial) 支原体 立克次体 衣原体 细菌 螺旋体 放线菌 抗真菌药物 Antifungals 念珠菌 曲霉 隐球菌 卡氏肺孢菌 组织胞浆菌 青霉菌 抗病毒药物 Antivirals 抗寄生虫药物 Antiparasitics 抗原虫药物 Antiprotozoal drugs 抗蠕虫药物 Antiworm drugs 药物种类抗菌机制抗菌活性 -内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂 糖肽类中期合成 同上 磷霉素类早期合成同上 氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂 大环内酯类同上 快效抑菌剂 四环素类同上快效抑菌剂 林可酰胺类同上抑菌剂 氯霉素类同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类同上葡 肠-抑，链-杀 喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂 利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂 硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂 磺胺类抑制叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类损害细胞膜 慢效杀菌剂 环酯肽类损害细胞膜 快效杀菌剂 -内酰胺类 -lactam 1.青霉素类 Penicillins 2.头孢菌素类 Cephalosporins 3.头霉素类 Cephamycins 4.氧头孢烯类 Oxacephems 5.碳青霉烯类 Carbapenems 6.青霉烯类 Penems 7.单环类 Monabactam 8.酶抑制剂复合制剂 -lactam/-lactamase inhibitors 糖肽类 Glycopeptides 1.万古霉素 Vancoycin 2.去甲万古霉素 Nor-vancoycin 3.替考拉宁 Teicoplanin 磷霉素类 Fosfomycin 1.磷霉素钠 fosfomycin sodium 2.磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol (UTI) 氨基糖苷类 Aminoglycoside 1.链霉素 Streptomycin 2.庆大霉素 Gentamicin 3.阿米卡星 Amikacin 4.妥布霉素 Tobramycin 5.奈替米星 Netilmicin 6.依替米星 Etimicin 氟喹诺酮类 Fluroquinolone 1.环丙沙星 Ciprofloxacin 2.左氧氟沙星 Levofloxacin 3.莫西沙星 Moxifloxacin 4. 吉米沙星 Gemifloxacin 四环素类 Tetrocycline 1.多西环素 Doxycycline 2.米诺环素 Minocycline 3.替加环素 Tigacycline 抗真菌药物分类 p多烯类 改变细胞膜功能 -两性霉素B及含脂制剂 -制霉菌素及其脂质体（Liposomal nystatin） p三唑类（triazole）或吡咯类（azole） 抑制麦角甾醇生物合成 -氟康唑 -伊曲康唑 -伏立康唑 -泊沙康唑 (Posaconazole) p棘白菌素类（Echinocandins） 抑制细胞壁葡聚糖合成 -卡泊芬净 -米卡芬净(Micafungin,) -阿尼芬净(Anidulafungin) p抑制核酸合成 -5-氟胞嘧啶 5-FC Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的药动学 Pharmacokenetics, PK 吸收A： 口服 肌注 分布D： 蛋白结合率 细胞膜屏障 体液pH 代谢M：氧化、还原、 分解、结合 排泄E: 肾脏 胆汁 唾液、乳汁、 汗液、泪液 抗菌药物的药效学 Pharmacodynamics, PD 体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml PK与PD关系图 关注抗菌药物PK/PD特性 浓度依赖性 时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续 时间较长 对致病菌的杀菌作用取决 于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时 间密切相关 时间依赖且PAE或T1/2 较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、两性霉素B 、 达托霉素、甲硝唑 多数-内酰胺类、 林可酰胺类、恶唑烷酮类 、氟胞嘧啶 碳青霉烯类、替加环素、四环 素、糖肽类、大环内酯类、唑 类抗真菌药 浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC) 时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC 时间-浓度依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC 不同温度下稳定性及推荐输注时间 小林芳夫、谷川原 祐介 等 ： 日本化学疗法学会协会 2003 Johns Hopkins Hospital 2015-2016 AB指南 Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 发生机理 基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶 细菌对抗菌药物的耐药性 天然（固有）耐药 革兰阳性菌 氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类 耐药率100% ，无法预防，不选用； 只能防感染 革兰阴性菌 青霉素G 青霉素V 苯唑西林 双氯西林 氟氯西林 糖肽类 恶唑烷酮类 达托霉素 无细胞壁细菌天然耐药 对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药 支原体 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素 衣原体 四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平 立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素 CASE 1 细菌耐药模式 交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 泛耐药 （Extremely drug resistance， XDR） 对临床常用药物除1-2种外都耐药 全耐药 （Pan drug resistance， PDR） 细菌对本身敏感的药物全部耐药 伤寒 菌痢致病菌天然耐药 对第一 、二代头孢菌素耐药 对氨基糖苷类耐药 细菌获得耐药 1.主要目标菌 耐药率30%的抗菌药， 及时预警本机构医务人员。 2. 主要目标菌 耐药率40%的抗菌药， 应慎重经验用药。 3. 主要目标菌 耐药率50%的抗菌药， 应参照药敏结果选药。 4. 主要目标菌 耐药率75%的抗菌药， 应暂停该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 抗菌药物应用管理办法 临床细菌耐药的重要类型 G-菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌 CRE 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 CRAB 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 CRPA 产ESBL酶 大肠、肺克 产AmpC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 XDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 G+菌 MRSA MRSE VRE PRSP MDR XDR TB 病例2 经验治疗 16岁 女孩 地震伤员 昏迷 肺部感染 血流感染？ 用过 头孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？ 仔细查体 推测MRS 万古霉素 -内酰胺酶 青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青霉烯类 青霉素酶 广谱-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部位需 要有锌离子结合，包括：NDM -1、IMP、VIM、GIM、SIM、 SPM等型别。 非金属碳青霉烯酶：活性部位 不需要金属离子存在，包括 OXA (D类)、KPC（C类）代 表酶。 头孢菌素酶 产ESBL 菌感染的治疗 可用 碳青霉烯类（重症 ） 加酶抑制剂复方 头霉素类 磷霉素类 呋喃坦啶(UTI) Wong-Beringer A. Wong-Beringer A. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 2001;21:583-592. 2001;21:583-592. 禁用 单纯青霉素类 单纯头孢菌素类 氨曲南 慎用 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磺胺类 陈科帆，陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊 等等 中国抗生素杂志中国抗生素杂志 2011 2011 发表发表 CASE 3 男性 58岁 Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的毒副作用 一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染 一、毒性反应 胃肠道反应 最常见 神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎： 氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B 肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、 青霉素、一代头孢等。 肝 INH, 利福平, 红霉素脂化物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。 血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、 两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。 二、变态反应 青霉素、链霉素 过敏性休克 青霉素类 头孢菌素类等 药疹 金葡菌、G-菌 肺炎、败血症： 各类真菌 口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌 抗生素相关性（伪膜性）肠炎 除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。 三、二重感染 艰难梭菌 是人和动物肠道的正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、 真菌等 对艰难梭菌有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis） A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄； B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME 二元毒素： 还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、 菌血症 和气性坏疽等 伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎） 耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 克林霉素、红霉素、四环素 敏感： 去甲万古霉素 0.1 qid 口服 5-10d 或万古霉素 0.125 qid 口服 5-10d 或甲硝唑 口服 5-10d Learning objectives 1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions 4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 感染 Infection 显性感染 Overt infection = Disease 隐性感染 Covert infection 病原携带状态 Carrier state 潜伏性感染 Latent infection 病原体被清除 Eradication of pathogen 治病 防病 感染部位-感染（传染）病 呼吸道感染 泌尿道感染 血流感染与IE 消化道感染 皮肤软组织感染 中枢神经系统感染 骨与关节感染 生殖系统感染 眼睛 鼻窦 耳部感染 口咽部感染 胸腔感染 心包腔感染 纵膈感染 腹腔感染 盆腔感染 甲类传染病（2）：细菌- 鼠疫、霍乱 乙类传染病（27） 病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感 、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌- 炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副 伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（10） 病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌- 麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 、流行性和地方性斑疹伤寒 寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病 传染病39种 Communicable diseases 四川 大学 华西 医院 感染 疾病 中心 感染病房 88张病床 传染病房 66张病床 感染门诊 肝炎门诊 肠道门诊 感染病研究室 负责医院内外会诊 兼医院感染管理 合理用药目标 1. 安全 2. 有效 3. 经济 4. 方便 合理用药原则 1.熟悉药物 2.预防用药 3.多作培养 4.了解感染 5. 关注耐药 6. 关注患者 7. 方法适当 8. 避免违规 9. 特殊感染 10. 综合治疗 A. 熟悉抗菌药物 1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 4. 不良反应：毒性反应 变态反应 二重感染 B. 预防性应用内科 预防对象或目的预防方案 风湿热复发 链球菌 苄星青霉素60万120万U肌注，QW; 或青霉素V 0.25g Bid 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁 风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年 风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁 流行性 脑脊髓膜炎 脑膜炎奈瑟菌 SMZ/TMP 每次成人0.51g，儿童 0.250.5g，bid 3d 或利福平 成人400600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次 或环丙沙星 成人单剂口服750mg 或头孢曲松 成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg 结核病 结核分枝杆菌 异烟肼 成人 300mg，儿童每日510mg/kg，po qd 9个月 流感杆菌脑膜炎 利福平 20 mg/kg po qd（不超过600mg/d） 4d 卡氏肺孢菌感染 成人口服SMZ/TMP 2片 bid，每周连续3日； 或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片 梅毒 血液暴露后预防 青霉素 或红霉素 或多西环素 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 1.预防用药目的 - 防病 B. 非手术患者抗菌药的预防性应用 2.预防用药基本原则 （6条） 参见：抗菌药物临床应用指导原则（参见：抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版） 3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染； 2.循证医学证据； 3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合； 4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 5.积极纠正原发疾病或基础状况； 6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、 留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。 2015年抗菌药物临床应用指导原则 非手术预防性用药 预防对象或目的预防方案 风湿热复发 链球菌 苄星青霉素60万120万U肌注，QW; 或青霉素V 0.25g Bid 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁 风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年 风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁 流行性 脑脊髓膜炎 脑膜炎奈瑟菌 SMZ/TMP 每次成人0.51g，儿童 0.250.5g，bid 3d 或利福平 成人400600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次 或环丙沙星 成人单剂口服750mg 或头孢曲松 成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg 脾切除术后 功能性无脾 接种菌苗； 5岁 每日口服PNC至少1年 接种菌苗； 5岁 每日口服PNC至18岁 流感杆菌脑膜炎 利福平 20 mg/kg po qd（不超过600mg/d） 4d 卡氏肺孢菌感染 成人口服SMZ/TMP 2片 bid，每周连续3日； 或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片 新生儿GBS感染 青霉素G 或氨苄西林 或头孢唑林 或红霉素 或克林霉素 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融 合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也 可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 20122012年年1010月某某省专项整治督查月某某省专项整治督查 围术期合理围术期合理/ /不合理预防使用不合理预防使用 典型案例分析典型案例分析 病案号手术名称抗菌药物使用 用药点评 1 XX5651房间隔缺 损修补术 哌拉西林他唑巴 坦预防小于24小 时 品种选择不合理 疗程合理 2 XX3027右腓骨肉 瘤切除术 术前用头孢替胺 至术后5天 品种价格偏高，该院无头孢呋 辛，术后疗程长，不合理 3 XX1153甲状腺大 部切除术 术前用氨曲南至 术后7天 无用药适应证，品种选择错误 ，疗程过长，不合理 预防用药注意 推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌 强化手术前后预防感染其他措施 择期手术注意主动筛查 1. 多重耐药菌 鼻前庭MRSA 大便 VRE ESBL菌 2.已存在的感染 C. 重视病原学诊断 1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 了解菌种特性 5. 酌情目标治疗 临床微生物送检包括哪些项目临床微生物送检包括哪些项目? ? 1.无菌体液细菌涂片 2.合格标本细菌培养 3.肺炎链球菌尿抗原 4.军团菌抗原/IgM抗体 5.真菌涂片及培养 6.真菌G与GM实验查抗原 7.降钙素原检测（PCT） 9.TB-IGRA ? 10.PCR查 DNA RNA ? 11.RK39（黑热病）？ 12.组织病理活检查病原？ Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004 血培养套数与阳性检出率（） 1套= 1瓶10ml需氧 + 1瓶10ml厌氧 + 1瓶10ml 真菌？ 65 80 96 99 第2管 第3管 第4管 保留备用 微生物：涂片（革兰 抗酸 墨汁 ） 培养 （细菌 真菌） 免疫学：Ag Ab DNA RNA 常规 CSF 送检顺序 第1管 生化 （同时查血糖） D. 了解感染三定原则、特点、选择用药方式 1. 感染：定性 定位 定因 2. 临床特点 轻 重 危重 3. 前期经验治疗效果 4. 社区感染与医院感染 5. 经验用药与目标用药 是否细菌病或真菌病或部分原虫病 流行病学史 临床表现 体格检查 实验室检查 影像学检查 感染炎症标志物 查病原学（尽早进行） 涂片 培养 抗原 抗体 核酸 定性 感染病？ 定位 感染部位？ 定因 病原体？ 经验治疗 Empiric therapy 实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials （二）药品验收注意事项 碳青霉烯类经验用药（碳青霉烯类经验用药（重、重、 危、危、 耐药菌病耐药菌病） 适应证适应证 BB E E C C DD AA 免疫功能严重 低下者感染 需氧菌与厌氧菌混合重症感染 中度感染 发展迅猛 已用任何12个头孢 菌素或青霉素类或其 他抗菌药治疗失败， 又需迅速控制病情者 美罗培南、帕尼培南尚可 用于年龄3个月的化脓 性脑膜炎患者。 亚胺培南/西司他丁可能 引起癫痫等不良反应，故 CNS感染不推荐。 不用于预防 也 不用于MSSA感染确诊者 急性化脓性扁桃体炎 经验用药 首选 青霉素V 青霉素 头孢地尼 头孢泊污 热病 2015 经验用药 次选 克林霉素 阿奇霉素 克拉霉素 磺胺类 四环素类 病原构成 A.C.G族链球菌 梭菌属(研究中) EBV-传单 原发HIV感染 淋病奈瑟菌 呼吸道病毒 其他 经验治疗 医院获得性肺炎（HAP） 发病早晚 早发HAP: 入院后 5d 2d 晚发HAP：入院后 5d 治疗原则 1. 尽早行细菌学检 2. 尽早予经验性治疗 3. 尽快由静脉序贯口服 早发HAP经验治疗 1. 菌： 肺链 流感菌 MSSA 肠杆菌科细菌 2. 药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南 晚发HAP经验治疗 1. 肺链 流感菌 MRSA MDR-肠杆菌科细菌、 非发酵菌、军团 2. 抗假单胞菌-lac或/-las-I 喹诺酮类 或氨基糖苷类 抗假单胞菌-lac或/-las-I 糖肽类 或利奈唑胺 猩红热（乙类） A组B群溶血性链球菌 首选青霉素：足量静滴，疗程710天；重症病人加大青霉 素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用； 若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等 目标治疗 Target therapy 实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials 1.多处刀砍伤 2.肺部感染 10月10日痰MDR不动杆菌 3.化脓性颅内感染 10月13日 CSF 有核细胞20000 x 106/L,多核99% 蛋白2.9 G/L 糖0.08mM/L 氯化物 107.5mM/L 培养MDR不动杆菌 舒普深+可乐必妥+米诺环素 4. 菌群失调性肠炎 制霉菌素 100MU Tid 3d 无效 去甲万古霉素 0.1qid 7d 痊愈 病例4 男性 61岁 E.关注病原菌耐药现状 1.了解天然耐药菌 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态 天然耐药 14代头孢菌素、大环内酯类、四环素类 可选药物 氨苄西林 2g ivgtt q4h 氨基糖苷类 氨苄西林 2g ivgtt q4h 磺胺 美罗培南 2g ivgtt q8h 产单核李斯特菌感染 Case 5 男 23岁 大四学生 ，昏迷1小时入院 诊断：化脓性脑膜炎 用药 ？ F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药 1.新生儿、幼儿 2.孕妇、乳妇 3.老年 4. 肝功能减退 5. 肾功能减退 6. 免疫缺陷者 孕妇、乳妇 A类 B类 C类 D类 X类 肝功能损害者用药 依依 据据 排排 泄泄 途途 径径 及及 不不 良良 反反 应应 肾排 不减量 氨基糖苷类 糖肽类 正常使用 密观 肝肾损 减量使用 红霉素类（非酯化物） 林可酰胺类 异烟肼 青霉素类 头孢菌素类 避免使用 磺胺药 利福平 四环素 红霉素酯化物 2015年抗菌药物临床应用指导原则 肾功能损害者用药 依依 据据 排排 泄泄 途途 径径 及及 不不 良良 反反 应应 2015年版 抗菌药物临床应 用指导原则 新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素 1月新生儿 禁用呋喃类 与 克林霉素 2月以下 禁用磺胺药 3月以下 禁用碳青霉烯类 3岁以下 禁用奥硝唑 头孢西丁 4岁以下 慎用克林霉素 6岁以下 禁用氨基糖苷类 7岁以下 禁用四环素类 12岁以下 禁用替硝唑 18岁以下 禁用氟喹诺酮类 儿童用药注意 救命需用 知情同意 宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 肝肾清除减退 剂量宜低 分次给药 不良反应多 不易发现 注意全身状态 心功能 水盐平衡 老人用药注意 FDA分类 抗微生物药 A 类在孕妇中研究证实无危险性 无品种 B类 动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性， 人类无危险性 青霉素类红霉素乙胺丁醇阿昔洛韦去羟肌苷 头孢菌素类阿奇霉素利福布丁扎拉米韦奈非拉平 青霉抑制剂克林霉素呋喃妥因伐昔洛韦 氨曲南磷霉素两性霉素B替比夫定 美罗培南达托霉素特比奈芬替诺福韦 厄他培南甲硝唑吡喹酮 C类 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 万古霉素氟康唑磺胺药蒿甲醚阿德福韦 利奈唑胺伊曲康唑替硝唑阿托伐醌恩替卡韦 特拉万星酮康唑氨苯砜喷他脒西多福韦 克拉霉素泊沙康唑卷曲霉素伊维菌素齐多夫定 亚胺培南/西司他丁氟胞嘧啶阿苯达唑金刚烷胺乙胺司他夫定 多粘菌素卡泊芬净甲苯咪唑更昔洛韦奈韦拉平 异烟肼吡嗪酰胺氯喹膦甲酸阿巴卡韦 利福平氯霉素甲氟喹扎