膝关节退行性关节炎中药治疗与康复锻炼学术汇总版课件

膝关节退行性关节炎 中药治疗与康复锻炼 作者之一：九三医院 康复医学科 何小斌 作者之二：郧阳医学院康复医学系 王 刚 作者之三：中南大学湘雅二医院关节外科 曹艳梅 作者之四：广东省罗定市中医院 李 彬 作者之五：甘肃省中医院中西医结合主任医师 唐士诚 小编：青岛ROCK哥 生命在于运动 健康在与运动 科学正确 盲目随意 流行病学 膝关节骨性关节炎是临床常见病及多发病。 中老年患者多见,。 女性多于男性，男、女峰值患病率分别为24.7%和 54.6%。 病因 尚不明确 相关因素 年龄 肥胖 炎症 创伤 遗传 可干预程度 年龄 肥胖 炎症 创伤 遗传 病理特点 关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化或囊性变 关节边缘骨质增生 滑膜增生 关节囊挛缩 韧带松弛或挛缩 肌肉萎缩无力 主要表现 关节肿胀 畸形 疼痛 僵硬 功能障碍（活动不利） 后果 严重影响老 年人的下肢功 能 生活质量下 降 治疗 一 休息制动 二 药物治疗 三 康复治疗 四 手术治疗 康复治疗 健康教育 认知 误区 1 忍 2 药物 3 锻炼 运动疗法 急性期 休息制动 无痛条件活动 肌力训练（等长收缩训练） 踝泵运动 直抬腿 康复治疗 理疗（物理因子治疗） 针灸 推拿（手法治疗) 中药熏蒸治疗 运动疗法 物理治疗 低、中、高频电疗 超短波 、超声波、偏振红外光 微波 蜡疗 中药蒸气浴 运动疗法 缓解期 关节松动术 肌力训练 踝泵运动 直抬腿 运动疗法 运动疗法 问题 我们是怎么锻 炼的？ 误区 误区 爬楼梯 登山 骑车 急性期 康复锻炼 康复锻炼 康复锻炼 康复锻炼 康复锻炼 预防及减少复发 避免长期剧烈运动 适当进行体育锻炼 及时治疗关节损伤 减轻体重 预防及减少复发 主动咨询专科医师 本节结束 膝关节退行性关节病的 康复治疗 郧阳医学院康复医学系 王刚 膝关节的解剖 概述 主要包括 1 膝关节骨性关节炎 2 髌骨软骨病 3 髌下脂肪垫损伤 这些病变在膝痛中 可单独出现，也可合并出现，在临 床诊治过程中应注意。 病因病理 一：膝关节骨关节炎以原发性多见。多发生 在50岁以后，发病率随年龄而增加，女性多 见，男女之比为1：2。其发病原因认为与遗 传、内分泌、代谢障碍及外伤、慢性磨损等 因素有关。老年性组织变性和积累性劳损是 主要病因。继发性膝关节骨关节炎可发生于 任何年龄，常继发于：先天性关节畸形（ 如先天性髋关节脱位）；各种原因引起的 关节面不平整；关节外畸形致关节对合不 良（如膝内翻、膝外翻）；关节不稳定（ 如韧带关节囊松弛）。 软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥 大 变形，构成了骨关节炎的病理核心， 同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而 使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发 性滑膜炎。 二：髌骨软骨软化症又称髌骨软骨病，是 一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关 节软骨的退行性变，病因目前尚无定论， 一般认为有内分泌学说，软骨营养障碍学 说，软骨溶解学说及创伤学说可分为两大 类：一类是关节力学的异常，称为生物力 学原因，二类是疾病，年龄和医源性感染 称为生物学因素，髌骨软骨与其它关节软 骨类似，只是髌骨软骨最厚可达6-7mm承 受压力大，创伤及劳损机会大，因而髌骨 软化发病率远远高于其它关节。 髌骨软化可分四期：一期软化为主，软骨 失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性 软化（直径不超过1-2cm）肿胀或纤维化 ，二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深 或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变 ，三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥 脱，以致骨质裸露，四期，软骨变薄而不 整齐，骨质暴露较多，软骨下骨板硬化， 骨赘形成关节间隙变窄，多见于中老年人 ，。 三：髌下脂肪垫损伤又称：髌下脂肪垫炎 ，Hoffa痛，是一种髌下脂肪垫的无菌性炎症 反应，可以累及相关的滑膜肌腱，髌下脂肪 垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面 的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急 慢性损伤，均可产生无菌性炎症、出血、渗 出增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺 激皮神经而致疼痛，造成脂肪垫损伤的主要 原因：创伤主要以摔倒，跌倒等，劳损 ，屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等， 如运动员，三轮工人，搬运工人等；关节 炎症，如滑膜炎，妇女经前水潴留，半月板 损伤；膝反张畸形 临床表现 膝关节骨性关节炎 疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛 的程度一般为轻度和中度，少数为重度， 偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为；始动痛 、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多 与气温、气压、 环境、情绪有关，秋冬季 节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之 间或髌骨周围、膝关节内侧。 肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增 生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生 骨赘形成。 功能障碍：关节活动协调性改变，如打软 、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关 节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工 作能力下降。 3、X线检查： X线检查(站立正位、侧位、 髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板 硬 化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线 特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改 变时，X线片可无异常表现。随着关节软 骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可 呈不匀称改变。 髌骨软骨病 发病时只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐 加重，髌骨后方疼痛，上下楼明显，休息后 消失，活动量过大过猛疼痛加重，尤其半蹲 位明显，膝关节打软及不稳感，有欲跪倒的 感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝 关节可出现假交锁，病人自觉“卡住”感觉， 伴有响声此为软骨面不平所致，半蹲痛为本 病的主要体征。 X线检查：早期普通X线片显示正常，晚期可 显示关节间隙狭窄软骨硬化囊样变，骨质增 生，关节镜检查，可以明确诊断，化验正常 髌下脂肪垫损伤 此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和 步行者登山运动员居多，膝前下方酸痛乏 力，膝伸直对疼痛加重。疼痛位髌下后方 及其两侧，有时可放射到月国 窝，甚至沿 小腿后侧到足跟，关节活动一般无明显障 碍，踢腿、跳跃、跑步，劳累后症状加重 ，休息后症状减轻，充分伸膝时疼痛加重 ，稍微屈膝减轻，穿半高跟鞋减轻，与健 侧相比脂肪垫肥厚，双膝眼饱满。 诊断 膝关节骨性关节炎 1.多发于中老年人，症状多是逐步加重，可 因劳累、外伤而突然加重。 2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限 。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。 3.有以下典型体征：膝关节肿胀，有时内、 外侧关节间隙有压痛或叩击痛；关节活动弹 响磨擦音；关节挛缩或股四头肌萎缩。 4.X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变 窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变，有时可见骨 质疏松。 髌骨软骨病 初为膝部不适感和酸软无力,后为膝痛,活动时和活动 后疼痛加重,尤以上下楼更为难忍。膝关节多无肿胀积 液,在髌骨内外软骨缘压痛明显。髌骨摩擦试验阳性, 推髌抗阻阳性,X片早期无改变,晚期可见髌骨关节面软 骨下骨质致密、不光滑、髌骨边缘增生。 髌下脂肪垫损伤 1、膝部酸痛无力，劳累后加重，双膝跟肿胀隆起，过 度伸直时疼痛加重，可放射至关节周围及小腿。 2、髌骨下端及脂肪垫压痛明显，少数可出现嵌顿、卡 阻现象、 康复治疗 推拿治疗 1、膝关节一般手法：患者仰卧、术者于 患肢大腿前侧及膝关节周围运用滚、揉、 拿等法，然后点按髀关、伏免、双膝眼、 足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。 2、膝关节脂肪垫劳损：患者取仰卧位， 将膝关节屈曲90。术者先点按梁丘、血 海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴 。然后将患肢伸直，术者施以一指禅推法 和揉法或刮法于膝关节髌骨下方5-10分钟 。 3、膑周松解及膑骨研磨：病人仰卧于治疗床上,患膝 伸直,双手按揉大腿的中下部，充分放松股四头肌；然 后用较重手法在膝关节髌骨周围按揉，用分筋手法分 离松解髌骨周围的软组织粘连；伸膝，医生一手按压 髌骨上面，垂直方向研磨髌骨，按压时手法不宜过重 ；最后术者用手指在髌骨四周做掐法，手指尽量插入 髌骨下面，向上提拉髌骨，并使其上下左右活动。 4、股四头肌抗阻：能增强股四头肌肌力,改善髌骨的 血液循环,有助于避免髌骨和股骨之间的异常磨损,增 加膝关节的稳定性,通过关节的功能性活动,促进软骨 的功能恢复。 针灸治疗 (1)阳陵泉、阴陵泉、足三里、膝阳关、血海、梁丘、 地机、阿是穴等，每日或隔日 1次 ,留针 30分钟 ， 或 行温针灸、穴位注射。 中药熏洗 采用熏洗方煎汤熏洗患膝,方由红花、当归、乳香、没 药、独活、地龙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮 、秦艽、苏木、制川乌等中药组成。煎汤熏洗,待药液 降温后以毛巾浸润药液趁热洗患膝或作热敷,药液凉后 再加热熏洗,反复进行,每次熏洗30分钟。 注射疗法 关节穿刺 1、局麻药，糖皮质激素（对关节软骨有一定的损伤， 在急性炎症期可少量使用） 2、玻璃酸钠 本节结束 膝关节骨性关节炎 的治疗及护理 中南大学湘雅二医院关节外科 曹艳梅 主要内容 一 骨关节炎的发病情况及病因病理 二 骨关节炎临床表现及诊断标准 三 骨关节炎治疗 四 骨关节炎的护理及康复锻炼 膝关节骨性关节炎是膝关节的常见疾病 ,多 见于中老年人,女性多于男性 其主要是关节软骨的退行性病变和继发性骨 质增生 该病好发在负重较大的膝关节,其发病与年 龄、遗传、外伤、肥胖、关节过度使用等因 素有关。 随着社会人口老龄化,骨关 节炎的发病人数越来越多 WHO将21世纪的头十年定 名为“骨关节十年” 我们应通过开展患者健康 教育，普及疾病原因、治 疗、护理和预后方面的知 识，达到减轻疼痛、消除 诱因，保持和改善功能， 减少残疾，提高生活质量 的目的。 病因病理 原发性骨关节炎：见于50岁以上的肥胖型患者，常为 多关节发病，与年龄相关，无遗传缺陷，没有全身代 谢及内分泌异常，但有软骨代谢异常，营养及生物化 学的改变。其发病缓慢，预后较好。 病因病理 继发性骨关节炎与下列因素有关： 1.损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因 造成关节软骨损伤； 2.过度负重：肥胖、先天或后天关节畸形（膝内翻或膝 外翻畸形）、关节力线失常、关节负重面或应力改变 导致关节面过度负重。 病因病理 3.感染或炎症: 引起关节软骨破坏，如类风湿性关节炎、强直性脊柱 炎、痛风等。 症 状 1.疼痛：主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早 期症状，上下楼梯或由坐位站起等动作中疼痛明显， 早期疼痛为发作性，晚期为持续性。 2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作 3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大 。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈 屈曲挛缩畸形。 检 查 1.髌骨深面及膝关节周围压痛，股四头肌 萎缩，而膝关节粗大，关节活动轻度或中 度受限，但纤维性或骨性强直少见，严重 病例可见膝内翻或外翻畸形。 2.X线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片 上可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可 见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节 边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可 见小的囊性变。 3.生化检查：一般无异常。 X线特点 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化、囊性变 关节边缘骨质增生、骨赘形成 关节内游离体 关节变形 X 线 检 查 X线表现 诊断 膝OA诊断标准 临床标准 临床+放射学标准 1 近1月膝关节疼痛 1 近1月膝关节疼痛 2 有骨摩擦音 2 X线片示骨赘形成 3 晨僵30min 3 关节液符合骨关节炎 4 年龄40岁 4 年龄40岁 5 有骨性膨大 5 晨僵30min 满足1+2+3+4或1+2+5或 6 有骨摩擦音 1+4+5者可诊断 满足1+2或 1+3+5+6或1+4+5+6 可诊断 治疗 治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善 功能,避免或减少畸形。 一般治疗 药物治疗 外科治疗 患者教育 减轻关节负荷，保护关节功能 物理治疗 控制症状药物 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 关节镜手术 整形外科手术 治疗方案 一般治疗 宣教 通过宣教使患者明白：增龄、外伤、肥胖 、炎症、遗传、内分泌异常，不良的生物 力学等因素都与本病的发生、发展有关。 因此，消除或避免致病因素，如适当休息 、减肥、避免机械性损伤，使用手杖、拐 杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷， 进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定等等， 均有利于病情的恢复和疾病的控制与预防 。 一般治疗 三不原则： 1 走平路不走坡路（楼梯）； 2 走近路不走远路； 3 坐高不坐低； 总之,要本着“节约、保护”的原则，爱护自己的膝关节， 量力而行 日常保养 适当锻炼 增加关节活动度锻炼：如无负重活动膝关节 增加肌肉强度的锻炼：如下肢股四头肌锻炼、游泳 增加耐力的锻炼：散步 避免作负重的运动锻炼：爬山、爬楼梯、下蹲、长距离行 走。 物理治疗 急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强 局部血循环，改善关节功能为主，中医针炙、按摩、 推拿、热疗、水疗等，均有利于减轻疼痛和缓解关节 僵直。 药物治疗 非类固醇消炎止痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，分为两大 类： 非选择性消炎止痛药：常用药为美洛昔康（莫比可）、异丁苯丙酸（ 布洛芬、芬必得）、甲氧萘丙酸（奈普生）、双氯芬酸（扶他林）、 酮基布洛芬（酮洛芬）等。 选择性消炎止痛药：塞来昔布 （西乐葆）注意：上述药物均有胃肠道 、心血管损害，必须遵循短期用药的原则。 药物治疗 软骨保护剂：硫酸氨基葡萄糖（维固力、保节力） 有保护软骨延缓骨性关节炎的病理进程的作用。 局部注射透明质酸钠（施沛特、阿尔治） 透明质酸为关节液的主要成分，可以润滑关节，关节 腔内注射透明质酸可以缓解症状及保护软骨。 药物治疗 IL-1拮抗剂：安必丁 （1）可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用； （2）不抑制前列腺素合成； （3）对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。 手术治疗 关节镜下关节清理术 适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有明显的机械阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、取出 游离体，冲洗关节腔，能立即改善功能，减轻症状。 关节置换术 适用于严重疼痛经保守治疗无效而影响日常生活者 年龄一般在60岁以上者 手术治疗 关节镜下关节清理术 适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有明显的机械 阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、 取出游离体，冲洗关节腔，能立即改善功能，减轻症 状。 膝关节骨性关节炎关节置换指征 疼痛：非手术治疗无效大于半年 功能障碍：走平路小于1000米 除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛 、同侧髋关节的牵涉痛 关节置换术的护理 术前护理 心理护理全身健康情况检查术前功能锻炼 心理护理 此类病人大多患病时间长，关节发生的畸形此类病人大多患病时间长，关节发生的畸形 严重，病人有手术的愿望，但又担心手术严重，病人有手术的愿望，但又担心手术 创伤较大、效果不佳而产生恐惧心理。护创伤较大、效果不佳而产生恐惧心理。护 士应根据患者的年龄、职业、生活要求等士应根据患者的年龄、职业、生活要求等 对手术目的、效果及手术后如何防止脱位对手术目的、效果及手术后如何防止脱位 、功能锻炼进行详细解释，并把关节置换、功能锻炼进行详细解释，并把关节置换 术后效果显著的病例介绍给患者，让他们术后效果显著的病例介绍给患者，让他们 交流，消除顾虑，增强手术治疗的信心，交流，消除顾虑，增强手术治疗的信心， 积极配合治疗和护理。积极配合治疗和护理。 n n 全身健康情况检查全身健康情况检查 了解患者心、肝、肾的功能，对糖尿病、高了解患者心、肝、肾的功能，对糖尿病、高 血压、心血管疾病等积极治疗待各项指标血压、心血管疾病等积极治疗待各项指标 基本控制在正常范围内，再开展手术。基本控制在正常范围内，再开展手术。 n n 术前功能锻炼术前功能锻炼 患者常伴有不同程度的股四头肌萎缩，为实患者常伴有不同程度的股四头肌萎缩，为实 现术后改善膝关节稳定的目的，术前必须现术后改善膝关节稳定的目的，术前必须 指导患者进行股四头肌锻炼，帮助掌握方指导患者进行股四头肌锻炼，帮助掌握方 法，具体步骤可嘱患者行踝关节屈伸练习法，具体步骤可嘱患者行踝关节屈伸练习 ，或护士手掌按压股四头肌嘱患者行股四，或护士手掌按压股四头肌嘱患者行股四 头肌静力性收缩，每日坚持三次，每次头肌静力性收缩，每日坚持三次，每次10-10- 15min15min。 关节置换术的护理 术后护理 严密观察病情， 预防并发症 患肢护理 康复护理 预防膝关节感染预防深静脉血栓形成 n n 患肢护理患肢护理 术后患肢加压包扎并使用冰袋冰敷，术后术后患肢加压包扎并使用冰袋冰敷，术后 2424小时内可将冰袋置于伤口上冰敷，以减小时内可将冰袋置于伤口上冰敷，以减 少创面渗血、渗液。抬高患肢少创面渗血、渗液。抬高患肢3030，以，以 促促 进静脉血流，减轻患肢肿胀。进静脉血流，减轻患肢肿胀。 n n 康复护理康复护理 手术当日患肢膝关节伸膝位，防止外旋。手术当日患肢膝关节伸膝位，防止外旋。 活动各趾间关节，踝关节每小时屈伸活动各趾间关节，踝关节每小时屈伸1010次次 ，用手轻轻按摩患肢，顺着静脉回流的方，用手轻轻按摩患肢，顺着静脉回流的方 向呈向心性按摩，这样有利于静脉血回流向呈向心性按摩，这样有利于静脉血回流 ，减轻患肢肿胀。术后第，减轻患肢肿胀。术后第1 1天做踝关节天做踝关节 背背 伸、跖屈活动，并进行股四头肌静力收缩伸、跖屈活动，并进行股四头肌静力收缩 训练，术后第训练，术后第2 2天教会患者做膝关节伸屈天教会患者做膝关节伸屈 锻炼，并配合锻炼，并配合CPMCPM机锻炼，术后第机锻炼，术后第3 3天鼓天鼓 励行股四头肌直腿抬高练习。术后励行股四头肌直腿抬高练习。术后7-147-14天天 ，在指导下扶助行器练习平路行走，扶栏，在指导下扶助行器练习平路行走，扶栏 杆做下蹲练习。杆做下蹲练习。 n n 预防深静脉血栓的形成预防深静脉血栓的形成 n n 速碧林等对预防膝关节置换术后的深静脉速碧林等对预防膝关节置换术后的深静脉 栓塞很有效，皮下注射，每日一次，遵医栓塞很有效，皮下注射，每日一次，遵医 嘱使用嘱使用7-147-14天。天。 n n 术后早期活动，早期行足部背伸跖屈活动术后早期活动，早期行足部背伸跖屈活动 和下肢肌肉的收缩放松运动，对预防深静和下肢肌肉的收缩放松运动，对预防深静 脉血栓有效。脉血栓有效。 康复锻炼 术后第2天开始指导患者行踝泵锻炼，每小时行腿部从 远端到近端按摩5分钟，翻身拍背数次，深呼吸、自主 咳嗽或吹气球10分钟。膝关节置换患者炎症水肿期消 退后（一般为3天）鼓励患者多行屈膝锻炼，未锻炼时 用米袋（2公斤左右）压直膝关节。 如何有效的锻炼？ 手术后 1-3天 持续被动活动，每 1小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉 挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和 栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成） 小腿按摩 抱大腿屈膝活动 屈伸 踝关 节 大腿按摩 主动训练，肌肉等长舒缩练习，每隔 1小时锻炼5分钟，每个动作持续10秒。 手术后 1-3天 足的上勾和下踩的动作 患肢充分伸直做压床动作 手术后手术后 4-74-7天天 抱大腿上提，呈屈膝活动 侧身，做无重力屈伸膝关节的动作 健侧 足与 小腿 压于 患侧 足踝 上， 做向 下悠 压的 动作 健侧 足勾 于患 侧足 跟部 ，协 助患 侧小 腿做 上举 的动 作 手术后手术后 8-148-14天天 俯卧主动屈膝练习 扶助行器练 习平路行走 弓步练习 手术后手术后 2-42-4周周 无辅助平路行走练习 上下楼梯练习 伸直压膝练习（ 需人搀扶保护） 下蹲练习（需人搀 扶保护） 关节置换术出院指导 保持适量步行 避免坐太低的椅子 注意均衡饮食，保持标准体重，减轻膝关节负荷 使用助行器或拐杖辅助步行 保持膝关节功能锻炼 退行性膝关节病变 骨性关节病、增生性关节炎、变形性关节病、老年性关节炎 退行性膝关节炎 degenerative arthritis 退行性膝关节炎:是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性 损伤，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨 刺形成为主要病理表现，以膝关节疼痛、运动受限为主要 临床症状的一种病症。 01 解剖生理 03 临床表现 02 病因病理 04 检查 05 诊断与鉴别诊断 Contents 目 录 03 其他疗法 02 推拿治疗 04 预防调护 解剖生理： 1 膝关节的解剖 由一层光滑关节软骨覆盖 的关节面与外层为纤维膜， 内层为滑膜的关节，以及含 少量滑液密闭腔隙的关节腔 组成； 三个辅助结构： 关节盘：由外侧“O”型半月 板和内侧“C”型半月板构成； 关节唇：附于关节窝周缘的纤 维软骨环； 韧带：分为囊内韧带(前后交叉 韧带)、囊外韧带(腓侧副韧带及 髌韧带)以及囊韧带(胫侧副韧带) 。 由胫股关节，髌股关节组成。 半月板增加膝关节稳定性。 髌股关节借关节囊维系，囊内分 泌少量滑液以润滑关节。 胫骨髁间突膝关节交叉韧带 起止点，维系胫股关节稳定，防 止胫骨前后滑移。 由胫股关节，髌股关节组成。 半月板增加膝关节稳定性。 髌股关节借关节囊维系，囊内分 泌少量滑液以润滑关节。 胫骨髁间突膝关节交叉韧带 起止点，维系胫股关节稳定，防 止胫骨前后滑移。 X线： 030201 人体中最大的关 节，且结构最复 杂 04 位置表浅，负重大， 活动量大，关节稳定 性差 骨质增生的好发部位 之一 功能活动为机械 运动的过程 促使膝关节病变的生理因素： 中医 胫股之枢纽， 机关之室， 诸筋之会， 多气多血之节 西医 年龄 职业 畸形 体重 生活环 境 病因病理： 病理特点：为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨 下骨反应性增生、骨赘形成。 气血不足气血不足 肝肾亏损肝肾亏损 年老体弱年老体弱 筋失所养筋失所养 肝亏则筋驰 肾虚则骨疏 动之不慎则伤节 复感风寒湿邪，气血滞留节窍，不通则痛 骨质疏松，骨赘形成，筋脉拘挛，屈伸不利 中医： 生活 环境 年龄 体重 职业 畸形 工人 、运 动员 等职 业易 发生 关节 损伤 或过 度使 用， 改变 关节 负荷 的传 达， 对软 骨面 局部 负荷 和磨 损增 加。 肥胖 加重 关节 负荷 ，体 重增 加与 发病 率呈 正比 。 年龄 增长 ，软 骨细 胞肥 大增 厚， 滑囊 液养 分供 应不 足， 导致 透明 软骨 转化 成纤 维软 骨。 关节 面磨 损。 膝关 节内 翻、 外翻 畸形 ，足 部、 髋关 节、 脊柱 畸形 等。 另外 骨关 节炎 有家 族聚 集倾 向。 西医：另外，还与性别，骨密度等有关。 初期仅感无力，逐渐出现活动时疼痛 后为持续性，劳累或夜间加重 严重时，关节酸痛肿胀，跛行 上下楼梯时疼痛明显， 甚则跛行，跑跳跪蹲时 ，膝关节活动受限。 股四头肌、胫前肌萎缩 。 因增生致膝关节呈假性 肥大性改变。 关节活动时，出现“碾 砂”样摩擦音和弹响声 。 临床表现： 0 1膝关节周围有压痛，关节间隙有深压痛； 0 2 膝关节屈伸活动受限，关节内有游离体时可在行 走时突然出现交锁现象，稍有活动后可消失； 0 3 关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现 关节肿胀； 0 4膝关节内翻、外翻畸形； 0 5 线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成， 胫骨髁间嵴变尖，髌股关节间隙变窄，髌骨边 缘骨质增生。 检查： 一、诊断依据： 发病缓慢，有膝关节慢性劳损病史。 膝关节疼痛，用力时疼痛明显，甚则跛行。 膝关节活动受限。 膝关节内翻、外翻畸形。 股四头肌轻度萎缩。 线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，胫骨髁间嵴 变尖，髌骨关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生。胫股关节 面模糊及韧带钙化等。 膝关节晨僵30 min，红细胞沉降率、抗链球菌溶血素 “O”试验及类风湿因子等化验室检查均为阴性。 诊断与鉴别诊断： 正常膝关节 关节边缘骨赘 注意： X线表现阴性时并不能排除骨性关节炎，这就要依靠MRI 来确诊。 MRI表现：可见关节腔内不同程度积液，关节间隙变窄 ，滑膜增厚或呈结节样变。关节软骨及半月板改变，早期软 骨肿胀，后期局部纤维化，软骨萎缩，可见关节内游离体。 总结：膝关节退行性病变中的诊断方法中，主要根据病史 及全面系统的骨科检查。X线平片方法简单，价格优廉，是 国内应用最广的诊断方法，但对症状复杂或X线阴性的病例 易漏诊。MRI是三维扫描，故对膝关节在平片上无法显示的 内部结构的退变程度(如半月板及软骨的退变、韧带的改变) 可清晰的显示，其成像为非侵入性和无放射性检查。以上两 种方法互补长短，是确诊膝关节退行性变的可靠方法。 多发于 膝踝肩 肘腕等 大关节 红肿热 痛 运动障 碍 具有 游走性 血细胞 沉降率 加快 抗 “O” 增高 自觉关节有撕裂感，响 声，随即剧痛，关节肿胀 ，屈伸功能受限； 屈伸膝关节，有弹响声； 部分可有交锁现象，稍 事活动，交锁自行解除。 鉴别诊断: 风湿性关节 炎 膝关节半月板损 伤 取穴部位 主要手法治疗原则 推拿治疗: 舒筋通络 活血止痛 滑利关节 足三里 患膝髌周部 阴陵泉 阳陵泉 鹤顶 膝眼 梁丘 血海 委中 承山 屈伸 擦法 扌 衮 按揉 弹拨 点按 摇法 法 操作方法： .患者仰卧位，患肢腘窝部垫枕。医生立于患侧，沿股 四头肌、髌骨两侧、小腿外侧用扌衮法治疗。时间 分钟。 .用拇指在髌骨周围、膝关节间隙以按揉法，在髌骨以 上以掌揉法，并配合髌韧带的弹拨法，时间分钟。 .在膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委 中、承山等穴施以点按法，以酸胀为度。时间分钟 。 .医生一手扶膝关节，一手握踝部，做膝关节摇法，同 时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动运动，重复操 作次。 .在膝关节周围用擦法治疗，以透热为度。 其他疗法 p针刺疗法：取膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里穴，平 补平泻，留针20分钟。 p物理疗法：红外线、超声波、微波等治疗，每次30 分钟。 p中药熏蒸：独活10g，桑寄生12g，威灵仙10g，桑 枝12g，桂枝10g，川断15g，当归12g，牛膝10g等，以 患者皮肤耐受为宜，约20min/次，10次一疗程，共2个 疗程。 p冲洗疗法（A3）：即关节镜清理手术，指在膝关节 腔两侧各扎一输液针作对口冲洗，将关节腔内的变性 关节液、脱落坏死细胞和骨屑等致痛物质冲洗出去 p穴位注射（玻璃酸钠）、痛点封闭、外贴膏药 、运动疗法（A4）、电热护膝（A6）、关节微 创手术（激光针刀）等。 额外收获 功能锻炼 拔筋：练习者取坐位或仰卧位，膝关节微屈1015度，然后缓缓用 力伸直，反复数次，注意可据自身情况尽量使膝过伸。 压膝：体位同上，练习者慢慢屈膝至最大限度，脚离开地面或床面 ，做小幅度的屈膝动作，每次屈膝尽量到最大限度，反复数次。 撞膝：体位同上，练习者双膝屈曲，双脚略分开，双下肢内收内旋 使两膝盖内侧相互撞击，反复数次。 拍腿：练习者取坐位，双膝屈至约90。，以双手掌或空拳自足少阳 经风市穴向下叩打至足阳明经足三里穴处(重点是风市、梁丘、阳陵 泉、足三里4穴)，反复数遍。 练习时应根据病情、年龄、体质，以及敏感程度控制好每次练习的时 间和强度，且不可操之过急，以免造成关节损伤。一般每日做12次 ，每次练习时间大约在1020 min，除少数并发急性滑膜炎关节肿胀 明显的患者需待症状稳定后方能开始练习外，大多数患者在治疗同时 即可进行锻炼，也可长期锻炼以巩固疗效和防止复发 连续治疗8周为时间上线，停止治疗后主要是依靠患者自我功能锻炼。本组病例治疗不足2周者9例；26周者30例；68周者12例。痊愈38例，显效9例，有效1例，无效3例，有效率占921。 预防调护： 控制体重或减肥：肥胖是本病发生的重 要原因，故中老年朋友应控制体重，防 止肥胖。体重下降后能够防止或减轻关 节的损害，并能减轻患病关节所承受的 压力，有助于本病的治疗。 避免长时间站立及长距离行走：因为他 们会增加关节承受力及加速关节退变。 注意膝部保暖，必要时戴护膝保护，严 重膝关节退行性改变者，建议使用拐杖 或助行器，以防止摔倒。 及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢 异常、骨质疏松等原发病。 补钙 谢谢聆听 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 19 孙娟 23高畅 24尚连贯 25王静凡 26仲晶晶 27范亚飞 29房楚楚 31高敏 32吴秋雪 33朱婷婷 34董庭瑄 提 问 答 疑 Question and answer Question and answer 1.什么程度需要手术？对手术治疗的态度？ 答：骨质增生明显形成骨刺后，根据患者意愿可以选择手术治疗，但手 术治疗不是首选疗法，当选用保守治疗无效且病情较重、严重影响患 者生活时，可考虑手术治疗。 2.推拿治疗应用多吗？ 答：关于膝关节退行性炎的治疗方法有很多，临床上推拿一般配合针灸 、外敷、物理疗法等。推拿治疗膝关节退行性炎临床应用较西医疗法 并不理想，主要原因是现在人们对西医的认同率较高。患者往往首选 西医疗法，再西医疗法效果不理想时，才会考虑中医疗法。 3.一般治疗需要多少疗程？ 答：根据疾病的严重程度、患者本身的身体素质疗程有所不同。一般每 天一次，每次30分钟，每10-15次为疗程。可根据病情加减。如关节 严重变形、疼痛剧烈、功能障碍明显者，可增至20次及以上一疗程。 4.为什么会出现夜间疼痛加重？ 答：根据中医整体观理论，随着昼夜阴阳二气的盛衰变化，人体阳气也 会出现调节。如白天多趋于表，夜晚多潜于里，呈现处晨始生、日中 隆、夕始弱、夜半衰的规律变化。病理上，疾病都有昼轻夜重的特点 ，随着阳气昼夜生、长、衰、入的变化，病情亦随之出现慧、安、加 、甚的规律。 5.膝关节退行性炎有哪些并发症？ 答：可并发关节内游离体及创伤性滑膜炎，关节肿胀，日久可见关节畸 形（足内翻），骨质增生。 本节结束 学术资料及中药药方 退行性膝关节炎又称老年性关节炎，随着人口老龄化速 度的加快，此类疾病在临床上为常见病、多发病。目前，在治 疗上尚无特效药 物，只能对症治疗，以缓解症状。临床报道1-3 多认为中医药治疗该病有较好的效果， 笔者自2007年6月至 2010年3月中药内服外敷治疗退行性膝关节炎， 取得较好效 果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 纳入标准 （ 1）参照中药新药临床研究指导原则中膝 骨性关节炎诊断标 准4；（ 2）年龄50岁以上，男女不限；（ 3）近1 个月经常反复膝关节疼痛；（ 4）X线示有不同程度关节边缘增 生或关节间隙变窄；（ 5） 关节液实验室检查符合骨关节炎； （ 6）膝关节晨僵30 min，活动时有摩擦音。 1.2 一般资料 选择2007年6月至2010年3月本院门诊患者 126例，男48例，女78例；年龄在50-70岁，平均（60.76.0）岁； 平均病程（5.63.6）个月。将患者随机分为中药内服外敷组（ A 组）、中药内服组（ B组）、中药外敷组（ C组），每组42例，3组患 者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（ 1 临床资料 2 治疗方法 2.1 A组 （ 1）中药内服予自拟宣痹通经方，药物组成：黄芪 30 g，独活30 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，防风10 g，细辛3 g，当归 10 g，川芎10 g，牛膝10 g，白芍15 g，生地15 g，徐长卿10 g，伸 筋草15 g，乌梢蛇10 g，制川乌6 g，法半夏10 g，乳香10 g，没药 10 g，川续断10 g，杜仲10 g，甘草6 g。随症加减。上药500 mL水 泡30 min，先煎制川乌、法半夏30 min，再下其他药，将水煎至 200-250 mL，早晚分服。7 d为1个疗程，连服3个疗程。（ 2）中药 外敷采用膝痛外敷方，方药组成：威灵仙60 g，透骨草60 g，延 胡索50 g，生川乌30 g，生半夏30 g，伸筋草60 g，鸡血藤60 g。 上方共磨成细粉，瓶装密闭保存，每次取适量，用食醋和植物 油调成糊状，均匀涂于纱布上，外敷患处，用纱布绷带固定。 1次/d，连续外敷15 d。 2.2 B组 单给中药内服，方同A组。 2.3 C组 单给中药外敷，方同A组。 2 治疗方法 2.4 疗效标准 根据中药新药临床研究指导原则中关于 膝骨性关节 炎的标准4进行评定。痊愈：膝关节肿胀、疼痛完 全消失，受累关节活动自如；显效：膝关节疼痛明显减轻，仅 余轻微关节疼痛或活动受限；有效：膝关节疼痛、肿胀、活动 受限有一定程度的改善；无效：症状无明显改善，甚至继续加 重。 2.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件处理数据，3组 间比较采用方差分析， P 0.05为差异有统计学意义。 2 治疗方法 3、结果 3 结 果 总有效率A组92.8%，优于B组76.2%、C组71.4%，3组比 较，差异有统计学意义（ P 0.05）；A组总体疗效优于B组、C组 。 退行性膝关节炎是中老年人最常见的疾病之一，其发病 率比其他负重关节为高。是由于膝关节的退行性改变和慢性 积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨 面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。本病的病因目前 尚不十分明确，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损 伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。退行性膝关节 炎属中医“骨痹”范畴，认为本病产生是由于年老体弱，肝肾 亏损，气血不足致使筋骨失养，因慢性劳损、受寒或轻微外 伤，风寒湿邪乘虚侵袭，留于膝部，阻滞经络气血，不通则痛， 日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。在治疗时应 以益气养血、滋补肝肾、祛风除湿、温经散寒、活血通经为主。 4、讨论 内服中药方用黄芪、桑寄生、当归、川芎、白芍、生地、川 断、杜仲益气养血、滋补肝肾以培本；独活、防风、秦艽、法半 夏 祛风除湿、除痹止痛；牛膝、徐长卿、伸筋草、细辛、乌梢蛇、 制川 乌、乳香、没药温经散寒、活血通经；甘草调和诸药，缓和药性 。 中药外敷方以威灵仙祛风湿、通经络；透骨草、伸筋草祛风除 湿，舒筋活络；延胡索活血行气止痛；生川乌祛风除湿、散寒止 痛；生半夏消肿止痛；鸡血藤活血通络。诸药相伍，有祛风除 湿、通络止痛之效。临床报道中，西医对本病无特殊有效治疗的 方法。中医主要治疗方法有中药内服、中药外敷、针灸理疗、 推拿等一些方法。大多数报道5-6称中药内服、中药外敷是治疗 4、讨论 该病安全有效的方法。 本研究采用中药内服外敷治疗 退行性 膝关节炎，与单独中药内服、中药外敷进行比较，结 果显示综 合治疗组较单种方法组在临床上取得了更好的效果。 参考文献 参考文献 1 陈宝伟独活寄生酒治疗退行性膝关节炎106例J.浙江中 医杂志 ，2009，44（ 3）：223-224 2 毕爱平针刺配合中药外敷治疗退 行性膝关节炎78例J. 河北中医，2008，30（ 3）：285-286 3 李 春波,周瑞莲中药内服外敷治疗膝关节炎128例疗效观 察J.中国实 用医药，2009，4（ 8）：171-172 4 郑筱萸中药新药临床研究指 导原则S北京：中国医药科 技出版社，2002：349 5 孙殿统，安雪莲，王亚敏宣痹散内服合 痹通散外敷治疗骨 性关节炎256例J.中医研究,2009，22（ 8）：39 -40 6 张月霞自拟温阳除痹汤治疗退行性膝关节炎 50例J.陕 西 中医，2007，28（ 1）：96 （收稿日期：2010-10-29 编辑：朱民） 唐士诚导师 唐士诚导师系甘肃省中医院中西医结合主任医 师，从事中西医结合 临床医、教、研工作50余年，治疗 退行性膝关节炎有独到的疗效， 现报告如下。 退行性膝关节炎又称退行性膝关节骨关节病、增 生性 膝关节炎、膝关节骨关节炎等。本病是中老年人 常见的慢性退行性 关节病，中老年妇女更为多见，亦称 老年性膝关节炎。因该病常伴 有膝关节肥大、畸形，从 膝关节软骨退行性改变开始，进而累及骨 质、骨膜、关 节囊，且形成骨质增生，引起膝关节疼痛、肿胀、畸 形和 功能障碍，故又称之为退行性膝关节炎。 病因病机 1病因病机 退行性膝关节炎，病因有原发性和继发性两种。 原发性， 多见于50岁以上的中老年人，因长期膝部劳 累磨损，肝肾逐渐亏损， 使膝关节软骨遭到破坏，膝关 节囊周围韧带松弛致关节不稳定，发生 膝关节内、外翻 畸形；风寒湿邪侵袭，感染引起滑膜充血、水肿；软 骨自 身免疫代谢障碍，长期不适当使用皮质激素类药物、局 部封闭等 因素，均能引起膝关节退行性改变。继发性 病因较多，如半月板损伤 ，关节内骨折，髌骨脱位等外 伤。退行性膝关节炎不仅累及膝关节， 还常侵犯髋关 节、踝关节等。病理改变表现在膝关节软骨面受损、老 化、缺蚀、坏死、脱落成为游离体，在磨损的软骨周围形 成骨赘，使 关节面粗糙、凹凸不平，滑膜肿胀，关节囊或 髌下脂肪垫充血、肥厚 增生、纤维化，关节间隙狭窄，骨 质疏松等。退行性膝关节炎是膝关 节多年积累性磨 损，致使关节软骨基质中的黏液含量减少，弹性消失 ， 胶原纤维暴露，软骨面变粗糙，骨端边缘骨质增生。早 期可有膝关 节腔积液，晚期关节变形为主要病理变化。 2临床表现 退行性膝关节炎临床表现为：单侧或双侧膝关节 疫痛、胀 痛、晨起疼痛或僵直，稍活动后症状或减轻，久 站、长时间行走或蹲 起时疼痛明显。部分患者膝关节局部疼痛、肿胀、行走时有关节交锁 、弹响，全身无明显 症状。下楼时膝关节疼痛或加重、发软；另表现 为膝关 节活动受限，伸直、屈膝困难或坐位、蹲后站起困难。 渐发展 为持续性疼痛，关节活动日趋受限。X光片示： 受损的软骨碎片脱落 ，形成游离体(关节鼠)，当游离 体夹在关节面之间时，就可以出现膝 关节交锁，合并明 显的关节畸形和持久的疼痛。初起为间歇性疼痛， 上、 下楼痛或长时间运动后疼痛，关节活动受限；关节磨损 严重时， 关节活动不灵。久坐站立行走时需先做膝关 节轻度活动后才能迈步行 走，且关节不稳；因关节面磨 损不平，可出现“O”型腿。若早期不及 时有效治疗，病 情继续发展可致下肢肌肉萎缩和较严重的膝关节 畸形 。 2临床表现 3治疗 31 中药内服 3治疗 31 中药内服 以独活寄生汤为主方随症加减。备急千金要 方 卷八：独活209，桑寄生109，党参109(久病用人 参)，炙甘草109，