壶腹周围癌的ct表现及鉴别诊断课件

壶腹周围癌的壶腹周围癌的CTCT表现表现 及鉴别诊断及鉴别诊断 n n 刘某，男刘某，男5757岁。岁。 n n 患者右上腹痛，进行性皮肤巩膜黄染患者右上腹痛，进行性皮肤巩膜黄染2 2个月个月 ，加重，加重1010天入院。天入院。 n n 壶腹部是指末端胆总壶腹部是指末端胆总 管和主胰管汇合成膨管和主胰管汇合成膨 大的共同管并开口于大的共同管并开口于 十二指肠降段乳头处十二指肠降段乳头处 ，胆总管远端，胆总管远端1/31/3走行走行 其中，胆总管和主胰其中，胆总管和主胰 管也开口其中，壶腹管也开口其中，壶腹 部开口位于十二指肠部开口位于十二指肠 乳头的顶端，壶腹周乳头的顶端，壶腹周 有环形平滑肌组成的有环形平滑肌组成的 OddiOddi s s括约肌。括约肌。 n n 壶腹区包括壶腹区包括VaterVater壶腹、壶腹、OddiOddi s s括约肌、括约肌、 胆总管远端、十二指肠乳头。胆总管远端、十二指肠乳头。 n n 狭义的壶腹癌指狭义的壶腹癌指VaterVater壶腹癌，广义指壶腹癌，广义指 胆总管远端胆总管远端1/31/3粘膜上皮；主胰管的粘膜上粘膜上皮；主胰管的粘膜上 皮；十二指肠乳头部腺体；壶腹部共同管皮；十二指肠乳头部腺体；壶腹部共同管 的上皮。因其具有许多相同的临床表现，的上皮。因其具有许多相同的临床表现， 统称为壶腹周围癌。统称为壶腹周围癌。 病理病理 n n 肿瘤直径多小于肿瘤直径多小于2cm2cm。 n n 组织学上以腺癌和乳头状腺癌为主，组织学上以腺癌和乳头状腺癌为主， 粘液癌占极少数粘液癌占极少数。 n n 来源于胆总管远端的肿瘤：呈浸润性来源于胆总管远端的肿瘤：呈浸润性 生长，阻塞胆总管开口，或使管壁增厚，生长，阻塞胆总管开口，或使管壁增厚， 粘膜表面呈颗粒状，多为分化较好的腺癌粘膜表面呈颗粒状，多为分化较好的腺癌 ，少数为表皮样癌。，少数为表皮样癌。 壶腹周围癌的肉眼所见壶腹周围癌的肉眼所见 n n 来源于胰管者：壶腹部隆起性病变，可来源于胰管者：壶腹部隆起性病变，可 为分化型癌或浸润型癌，间质内纤维组织为分化型癌或浸润型癌，间质内纤维组织 较多；较多； n n 来源于十二指肠粘膜者：乳头状生长突来源于十二指肠粘膜者：乳头状生长突 向肠腔；向肠腔； n n 壶腹部共同管的粘膜上皮来源者：乳头壶腹部共同管的粘膜上皮来源者：乳头 状；状； 壶腹癌的壶腹癌的CTCT表现表现 n n 直接征象：壶腹部圆形或类圆形软组直接征象：壶腹部圆形或类圆形软组 织肿块、织肿块、 十二指肠内类圆形充盈缺损、十二指肠内类圆形充盈缺损、 局局 部肠黏膜破坏和中断、部肠黏膜破坏和中断、 胆总管末端壁不规胆总管末端壁不规 则增厚及肿块不同程度的强化等。则增厚及肿块不同程度的强化等。 n n 间接征象：肝内外胆管扩张、间接征象：肝内外胆管扩张、 胆总管胆总管 末端中断、末端中断、 胆囊增大、胆囊增大、 胆总管与胰管扩张胆总管与胰管扩张 等。等。 双环征双环征 n n 鼠尾状狭窄双管征 胆总管远端突然截断 鉴别诊断一鉴别诊断一 双管征双管征 n n 胰头癌表现为胰头水平扩张的胰头癌表现为胰头水平扩张的 “ “双管征双管征” ” ， 胆总管胆总管 与胰管分离，与胰管分离， 双管间距增加双管间距增加， 其间或可见肿瘤分其间或可见肿瘤分 隔。隔。 n n 胆总管末端癌一般表现为胆总管末端癌一般表现为胆总管胰管平行胆总管胰管平行， 扩张扩张 的胰胆管并行聚拢于壶腹部。的胰胆管并行聚拢于壶腹部。 n n 壶腹癌或十二指肠乳头癌引起的胆管梗阻多位于壶腹癌或十二指肠乳头癌引起的胆管梗阻多位于 胰头水平以下，胰头水平以下， 达十二指肠近端内侧处，达十二指肠近端内侧处， 扩张的扩张的 胆管与胰管并行，胆管与胰管并行， 由于肿块推移胆总管远端引起由于肿块推移胆总管远端引起 双管间距缩小，双管间距缩小， 扩张的双管常是接近的。扩张的双管常是接近的。 鉴别诊断二鉴别诊断二 增强表现增强表现 胰腺癌多为乏血供肿瘤，胰腺癌多为乏血供肿瘤， 大部分在动脉期和门脉大部分在动脉期和门脉 期在胰腺实质强化的背景下呈低密度肿块，期在胰腺实质强化的背景下呈低密度肿块， 无延无延 迟强化，迟强化， 较大肿瘤可见胰头变形增大，较大肿瘤可见胰头变形增大， 形态不规形态不规 则。则。 n n 胆总管末端癌具有胆管细胞癌延迟强化的特点，胆总管末端癌具有胆管细胞癌延迟强化的特点， 呈呈 “ “慢进慢出慢进慢出” ” ，肿瘤动脉期在胰腺实质强化的背，肿瘤动脉期在胰腺实质强化的背 景下也呈低密度，景下也呈低密度， 门脉期明显升高，门脉期明显升高， 延迟期强化延迟期强化 缓慢下降。缓慢下降。 n n 壶腹癌和十二指肠癌多为明显强化的结节，壶腹癌和十二指肠癌多为明显强化的结节， 在十在十 二指肠扩张的情况下，二指肠扩张的情况下， 常在十二指肠乳头部见突常在十二指肠乳头部见突 出的肿块，动脉期及门脉期均呈明显强化，出的肿块，动脉期及门脉期均呈明显强化， 可见可见 结节突入十二指肠管腔内形成充盈缺损。结节突入十二指肠管腔内形成充盈缺损。 总结总结 n n 源于胆总管的壶腹周围癌可表现为十源于胆总管的壶腹周围癌可表现为十 二指肠降段与胆总管形成二指肠降段与胆总管形成相交双环相交双环表现，表现， 早期胆管癌梗阻平面多在十二指肠壁间部早期胆管癌梗阻平面多在十二指肠壁间部 ； n n 源于十二指肠乳头的壶腹周围癌可表源于十二指肠乳头的壶腹周围癌可表 现为增大的乳头区肿块与十二指肠内侧壁现为增大的乳头区肿块与十二指肠内侧壁 相切形成内切实心圆表现，早期胆总管梗相切形成内切实心圆表现，早期胆总管梗 阻平面多在十二指肠壁间部以下；阻平面多在十二指肠壁间部以下； n n 源于主胰管的壶腹周围癌，主胰管梗源于主胰管的壶腹周围癌，主胰管梗 阻扩张多早于胆总管梗阻扩张，早期胆总阻扩张多早于胆总管梗阻扩张，早期胆总 管梗阻平面多在十二指肠壁间部以上。出管梗阻平面多在十二指肠壁间部以上。出 现十二指肠降段同心双环表现时，可能有现十二指肠降段同心双环表现时，可能有 胰头十二指肠血运障碍。胰头十二指肠血运障碍。 n n 肝内胆管呈中高度扩张肝内胆管呈中高度扩张, ,扩张形态为软扩张形态为软 藤状藤状, ,此征象可认为是恶性病变的特征此征象可认为是恶性病变的特征, ,具有具有 诊断价值。诊断价值。 n n 双管征则提示病变位于胆总管远端或双管征则提示病变位于胆总管远端或 壶腹部。壶腹部。 n n CT CT 平扫通常只能显示壶腹癌的间接征平扫通常只能显示壶腹癌的间接征 象象, ,除壶腹部较大的肿瘤外除壶腹部较大的肿瘤外, , 难以显示梗阻部难以显示梗阻部 位的病灶。位的病灶。 临床分期临床分期 n n 国际抗癌联盟及美国抗癌联合会（国际抗癌联盟及美国抗癌联合会（UICC/AJCCUICC/AJCC ）关于壶腹周围癌的临床分期）关于壶腹周围癌的临床分期 n n T -T -原发肿瘤；原发肿瘤； T1 - T1 -指肿瘤局限余于指肿瘤局限余于VaterVater壶腹会壶腹会OddiOddi括约肌的肿括约肌的肿 瘤；瘤； T2 - T2 -肿瘤侵犯十二指肠壁；肿瘤侵犯十二指肠壁； T3 T- T3 T-肿瘤侵犯胰腺，肿瘤侵犯胰腺，2cm2cm； T T4-4-肿瘤侵犯胰腺，肿瘤侵犯胰腺， 2cm2cm，及或邻近器官；，及或邻近器官； N - N -区域淋巴结区域淋巴结 鉴别诊断鉴别诊断 n n 十二指肠乳头纤维化：继发于胆囊结十二指肠乳头纤维化：继发于胆囊结 石的胆总管结石，直接对胆总管下段机械石的胆总管结石，直接对胆总管下段机械 性损伤，导致炎症及纤维组织增生；十二性损伤，导致炎症及纤维组织增生；十二 指肠乳头旁憩室等炎症波及乳头。指肠乳头旁憩室等炎症波及乳头。 n n 病理特点：乳头部因明显炎细胞浸润和病理特点：乳头部因明显炎细胞浸润和 纤维化，使壶腹部的开口明显变小。纤维化，使壶腹部的开口明显变小。 n n 壶腹部炎性息肉：乳头状，位于壶腹内。壶腹部炎性息肉：乳头状，位于壶腹内。 梗阻多不完全。梗阻多不完全。 n n 原发性硬化性胆管炎：肝内外胆管多处狭原发性硬化性胆管炎：肝内外胆管多处狭 窄伴狭窄间小囊状扩张，呈串珠状。窄伴狭窄间小囊状扩张，呈串珠状。 n n 胆管结石：壶腹部结石嵌顿伴乳头水肿存胆管结石：壶腹部结石嵌顿伴乳头水肿存 在，十二指肠腔内形成充盈缺损或类似壶在，十二指肠腔内形成充盈缺损或类似壶 腹癌表现。腹癌表现。CTCT可鉴别。可鉴别。 胆总管壶腹段癌胆总管壶腹段癌 n n 胆总管壶腹段癌多数源于胆总管穿过胆总管壶腹段癌多数源于胆总管穿过 十二指肠的壁间部。因胆总管移行到壁间十二指肠的壁间部。因胆总管移行到壁间 部腺体增多，是癌的好发部位。部腺体增多，是癌的好发部位。 n n CT CT多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩 张，胆总管末端早期多形成直径在张，胆总管末端早期多形成直径在10 mm 10 mm 以上的管状扩张，并相交于低张后扩张的以上的管状扩张，并相交于低张后扩张的 十二指肠内侧壁，螺旋十二指肠内侧壁，螺旋CT CT 二者呈相交双环二者呈相交双环 表现表现, , 增强动脉期特别明显。增强动脉期特别明显。 n n 胆总管末端形成的圆环中心多在十二胆总管末端形成的圆环中心多在十二 指肠内侧壁左右指肠内侧壁左右, , 壁间部以下胆总管无扩张壁间部以下胆总管无扩张 。 n n 病理：腺癌或腺鳞癌。一般为分化型病理：腺癌或腺鳞癌。一般为分化型 腺癌，癌细胞呈高柱状，胞质嗜酸性。腺癌，癌细胞呈高柱状，胞质嗜酸性。 n n 免疫组化：免疫组化：CK7CK7、CK8CK8、CK18CK18、CK19CK19 （主），（主），CEACEA、EMAEMA（次）。（次）。 十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌 n n 十二指肠乳头癌在十二指肠恶性肿瘤中占十二指肠乳头癌在十二指肠恶性肿瘤中占 3/4 3/4 ，主要，主要 为腺癌或乳头状腺癌。为腺癌或乳头状腺癌。 n n 乳头癌的乳头癌的CT CT 早期表现为十二指肠乳头增大，其直径早期表现为十二指肠乳头增大，其直径 大于大于10 mm 10 mm 具有诊断意义，胆总管全程扩张，扩张的胆总具有诊断意义，胆总管全程扩张，扩张的胆总 管超过十二指肠壁间部以下直达增大的乳头部，乳头肿块管超过十二指肠壁间部以下直达增大的乳头部，乳头肿块 与低张后扩张的十二指肠降段内侧壁相连，呈明显的内切与低张后扩张的十二指肠降段内侧壁相连，呈明显的内切 实心圆表现，增强动脉期、实质期特别明显；乳头肿块的实心圆表现，增强动脉期、实质期特别明显；乳头肿块的 强化密度与腔静脉相仿，动脉期、实质期的强化密度与腔静脉相仿，动脉期、实质期的CT CT 值多在值多在8080 10 0 Hu 10 0 Hu 之间之间, ,明显高于肠壁。此为乳头癌特征性表现，明显高于肠壁。此为乳头癌特征性表现， 可与乳头部其他病变鉴别。可与乳头部其他病变鉴别。 n n 早期乳头癌增大的乳头及扩张的胆总管多数偏向十二早期乳头癌增大的乳头及扩张的胆总管多数偏向十二 指肠内侧壁向后壁生长，十二指肠肠壁多扩张良好而无僵指肠内侧壁向后壁生长，十二指肠肠壁多扩张良好而无僵 硬变形。硬变形。 n n 早期表现为主胰管梗阻扩张，进而累及胆总管出现胆早期表现为主胰管梗阻扩张，进而累及胆总管出现胆 总管梗阻扩张，病变进展则表现为胰头、勾突部软组织肿总管梗阻扩张，病变进展则表现为胰头、勾突部软组织肿 块，三期增强肿块强化密度均低于正常胰腺组织。块，三期增强肿块强化密度均低于正常胰腺组织。 n n 十二指肠降段肠壁增厚，低张状态十二指肠降段肠壁增厚，低张状态5 mm 5 mm 左右，粘膜左右，粘膜 下层、肌层水肿，使粘膜层与浆膜层距离增宽，粘膜层与下层、肌层水肿，使粘膜层与浆膜层距离增宽，粘膜层与 浆膜层形成同心双环表现，此在增强扫描特别明显