2010隐球菌病治疗实践指南解读课件_1

隐球菌感染的诊治 2010IDSA隐球菌病治疗实践指南解读 l隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性 深部真菌病。 l近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染 的发生呈明显上升的趋势。 危险人群 lHIV感染者 l大剂量使用激素治疗 l单克隆抗体治疗 l其他免疫抑制治疗 l其他看似“正常”的病人 隐球菌 l新型隐球菌 l格特隐球菌 l上海隐球菌等 人类主要致病菌 新型隐球菌 l酵母菌，芽生繁殖 l在脑脊液、痰液组织中 呈圆形或板圆形， l直径约520m， l四周包括肥厚的胶质样 夹膜。 条件致病性菌 l广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬 菜、正常人皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存 2-3年。 l致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量 接触后或免疫功能低下者易感染。 临床表现 l经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，血行播 散至脑、骨骼和皮肤等脏器。 隐球菌脑膜炎： 肺隐球菌病： 皮肤隐球菌病： 隐球菌脑膜炎 l80病例中枢神经系统受损，最常见真菌性脑 膜炎类型。 l隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致 。 l脑脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗 隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖。 隐球菌脑膜炎 l临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、 阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。 数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常 伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。 l如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与 脑脓肿或脑肿瘤相似。 l预后严重，病死亡率高。 肺隐球菌病 l常中枢神经系统感染共存或单独发生。 l起病缓慢，常无明显症状。如出现症状、则与 肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗 、体重减轻等。少数患儿呈急性肺炎的表现。 X线片 l可显示单侧或双侧块状病 变， l亦可为广泛性浸润、支气 管周围浸润或粟粒状病变 ， l不侵犯肺门和纵隔淋巴结 。 皮肤黏膜隐球菌病 l很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播 散所致。 l主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿 等。中央可见坏，形成溃疡、瘘管等，粘膜损 害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉 芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜。 治疗策略 l隐球菌脑膜炎的治疗 l其他部位隐球菌病的治疗 l特殊人群的隐球菌病的治疗 隐球菌脑膜炎的治疗 根据宿主条件，分为 lHIV感染者 l器官移植宿主 l非HIV感染、非移植患者 HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗 l初始治疗：诱导+巩固 l维持和预防治疗 初始+巩固 推荐方案 lAmB+氟胞嘧啶2周 替代方案 lAmB单用4-6周 lAmBd+氟康唑（800）2周 l氟康唑（800）+氟胞嘧啶6周 l氟康唑（800-20000）10-12周 l伊曲康唑（200bid）10-12周 巩固： 氟康唑至少8周 维持+预防 l维持： 氟康唑（200）或伊曲康唑（200bid） l预防 关键：治疗原发病 不推荐常规预防治疗，无法充分抗病毒治疗时 治疗策略 l隐球菌脑膜炎的治疗 l其他部位隐球菌病的治疗 l特殊人群的隐球菌病的治疗 其他部位隐球菌病的治疗 l肺隐球菌病 免疫抑制患者 非免疫抑制患者 l非中枢神经系统非肺隐球菌病 隐球菌血症 其他局限性隐球菌病 肺隐球菌病 非中枢神经系统非肺部隐球菌病 特殊人群隐球菌的治疗 病例分享 病史介绍病史介绍 l l 闫闫XXXX，青年男性，青年男性，3030岁，业务员岁，业务员 l l 因因“ “咳嗽伴发热咳嗽伴发热2 2周周” ”于于2009.12.152009.12.15入院入院 l l 院外应用左氧氟沙星静脉治疗院外应用左氧氟沙星静脉治疗5 5天未改善天未改善 l l 既往体健。既往体健。 l l 入院入院血常规：血常规：WBC9.31 N69.4%WBC9.31 N69.4% 经验性治疗经验性治疗 l l 诊断：肺炎（诊断：肺炎（CAPCAP） l l 治疗：哌拉西林治疗：哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦 l l 12.1712.17支气管镜检查：腔内大量白色分泌物，未支气管镜检查：腔内大量白色分泌物，未 见阻塞、新生物见阻塞、新生物 BALFBALF：粪肠球菌：氨苄西林敏感：粪肠球菌：氨苄西林敏感 l l 病情略有改善，但病灶吸收不良病情略有改善，但病灶吸收不良 2009.12.222009.12.22 肺组织病理肺组织病理 l l 12.25 CT12.25 CT定位下经定位下经 皮肺穿刺皮肺穿刺 l l 12.3012.30病理报告：病理报告： l l 肺组织慢性炎，纤维组肺组织慢性炎，纤维组 织增多，部分组织退变织增多，部分组织退变 坏死，内见圆形折光体坏死，内见圆形折光体 ，抗酸染色，抗酸染色(-), PAS(+)(-), PAS(+) 。 l l 考虑隐球菌感染。考虑隐球菌感染。 针对治疗针对治疗 l l 修正诊断：隐球菌肺炎修正诊断：隐球菌肺炎 l l 治疗：治疗：1.41.4氟康唑静脉治疗氟康唑静脉治疗 800mg800mg首剂，首剂，400mg/d400mg/d l l 病情明显改善，病灶逐渐吸收病情明显改善，病灶逐渐吸收 2010.1.42010.1.4 2010.3.112010.3.11 病史介绍 l患者，男性，47岁 l咳嗽、咳痰伴胸闷2月余入院 l洛美沙星、阿奇霉素抗炎、哌拉西林舒巴坦、 莫西沙星抗炎效果差。 l既往有乙肝病史 l血常规：WBC 6.4109/L，NE 65.8 % l华山医院气管镜检查无殊，隐球菌乳胶凝集试 验阳性（滴度1：1280） 诊断：肺隐球菌病 治疗 l6.47.5大扶康0.2静滴BID l7.6出院氟康唑胶囊200毫克BID。治疗后咳 嗽气急好转，未复查肺CT。 l出院带药氟康唑，坚持服药612月 病史介绍 l患者女性，59岁 l因“咳嗽、气急1月”入院 l查体：体温37.6度，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿罗音 l血常规WBC WBC 7.8109/L，NE 77.7 %， CRP 32.08 mg/L l既往有高血压、甲亢病史 l未用抗生素治疗 l气管镜：左下叶背段外压性狭窄。活检病理： 小块肺组织，肺泡间隔增厚及局部肺泡上皮增 生。 l肺穿