临床药学课件第8章循证药学课件

循证药学循证药学 Evidence-based pharmacy Evidence-based pharmacy 中南大学药学院 刘艺平 2018/12/261课件 第一节 循证药学概论 n循证药学基本理论与基本概念 n证据与证据评价 2018/12/262课件 定义： 系统检索、严格评价各类药学研究结果， 以获得详细、明确的最佳药学证据，并将 这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的 药学服务。 循证药学（循证药学（EBPEBP） 2018/12/263课件 两个基本过程 全面、系统且没有偏倚地检索有关文献 资料，并且用严格的标准和科学的方法来 处理、评价所得信息，从中剔除错误的内 容，获得真实、可靠、适用的结果 所得结论适当并准确地应用于临床实践。 对循证药学的理解对循证药学的理解 2018/12/264课件 遵循证据的医学 循证医学创始人之一David Sackett教授在 2000年新版“怎样实践和讲授循证医学“中， 再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地 应用当前所能获得的最好的研究依据，同 时结合医生的个人专业技能和多年临床经 验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合制定出病人的治疗措施“。 循证医学 Evidence-based medicineEvidence-based medicine 2018/12/265课件 传统医学循证医学 1 证据来源 动物实验、体外实验等实验室 研究 零散临床研究、过时的教科书 临床研究 2 收集证据不系统不全面系统全面 3 评价证据不重视重视 4 判效指标 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 （中间指标) 病人最终结局 （终点指标） 5 治疗依据 基础研究/动物实验的推论 个人临床经验 当前可得到的最佳临床研究 证据 6 医疗模式疾病/医生为中心病人为中心 传统医学与循证医学实践模式差异 2018/12/266课件 循证医学与传统医学 传统医学以个人经验为传统医学以个人经验为 主，医生根据自己的实主，医生根据自己的实 践经验、教科书和医学践经验、教科书和医学 期刊上零散的研究报告期刊上零散的研究报告 为依据来处理病人。为依据来处理病人。 循证医学实践既重视个循证医学实践既重视个 人临床经验又强调采用人临床经验又强调采用 现有的、最好的研究证现有的、最好的研究证 据，两者缺一不可。据，两者缺一不可。 真正有效的疗法因不为公众所了解而真正有效的疗法因不为公众所了解而 长期未被临床采用；一些实践无效甚长期未被临床采用；一些实践无效甚 至有害的疗法因从理论上推断可能有至有害的疗法因从理论上推断可能有 效而长期广泛使用。效而长期广泛使用。 2018/12/267课件 （1）淮南子修务训：“神农乃始教民，尝百草之滋味， 当时一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;史记补三皇本纪： “神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药” （2）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提 出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首 次将观察性试验引入医学领域。 （3）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药 物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结 果比较，进行重复性研究。 （4）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验 验证人参效果。 循证思想历史渊源 2018/12/268课件 循证思想历史渊源 （5）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书 ，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证 思维。 （6）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子 、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时 代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验 研究引入内科学和外科学。 （7）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的 一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是 迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载 之一。 2018/12/269课件 （8）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血 清治疗白喉的效果。 （9）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生 存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统 计学再分析的先例。 （10）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特 定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析， 成为Meta-分析的雏形。 （11）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一 个临床随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT ），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗 效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗 肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。 循证思想历史渊源 2018/12/2610课件 循证医学产生和发展循证医学产生和发展 1、发展历史及关键人物 20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价 80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践 1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词， Evidence- based medicine: A new approach to teaching the practice of medicine 1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心 1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席 1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心 1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版） 1999年: 我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中 心 2018/12/2611课件 循证医学先驱人物 Archie Cochrane （1909-1988） （）Archie Cochrane 英国医师 主要著作及贡献： 2018/12/2612课件 1971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service中明确提出：“由于 资源终将有限，因此应该使用已被 恰当证明有明显效果的医疗保健措 施”，“应用随机对照试验证据之所 以重要，是因为它比其他任何证据 更为可靠。” -疗效与效益，健康 服务中的随想 2018/12/2613课件 1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所 有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临 床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论 。” 1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰 写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向 的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率 的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程 碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。 2018/12/2614课件 （）David Sackett 国际临床流行病学专家 循证医学先驱 Cochrane协作网首任主席（ 19931995） 主要著作及贡献： 2018/12/2615课件 1980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的方法和 原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进 行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临 床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重 要的方法学和人才基础。 代表专著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM （ 1997 2000） 3 Evidence-based medicine: What it is and what it isnt BMJ 1996, 312:71-72 2018/12/2616课件 （3） Iain Chalmers 英国著名儿科医生 循证医学专家 英国Cochrane中心、国际 Cochrane协作网的创始人 2018/12/2617课件 Iain Chalmers 60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年； 70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专 职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价； 1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任； 1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任； 1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration, CC） ； 2003年- James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价 2018/12/2618课件 循证药学的产生 n陈钧,蒋学华.临床药学实践中的循证药学. 中国药房， 2001 ,2:75-77 n提出循证药学的定义,内容以及在临床药物 治疗决策中的应用原则 2018/12/2619课件 循证医学药学产生的背景与条件 迫切需要寻求新的疗效判定指标 医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBP的发展 循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM 的发展 信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播 循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师,公众接受 2018/12/2620课件 循证研究现状 提出了有效查寻和评价科学依据的策略； 建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果 的种种机构组织，如Cochrane协 作网就包 括中国在内的13个国家、15个中心； 出版了一些循证医学期刊，发表了大量有 效且具有可供临床立即使用价值的研究报 告； 逐步完善了可供快速检索的信息网络系统 ； 2018/12/2621课件 五步五步法：法： 四原则：四原则： 基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价，止于至善 确定需解决的问题 评价、综合文献证据评价、综合文献证据 适当地应用最佳证据适当地应用最佳证据 在实践中，不断总结，逐步提高在实践中，不断总结，逐步提高 检索有关文献检索有关文献 循证药学实践的基本过程循证药学实践的基本过程 提出新问题 2018/12/2622课件 确定需解决的问题 首先以临床要解决的实际问题为基础， 设计一个针对性强的提问（question）。 这样的提问应包括四个基本要素： 患者基本情况； 干预措施或暴露因素； 对照方法； 临床结果。 2018/12/2623课件 检索有关文献 确定主题词或关键词 确定检索策略 设计检索式 2018/12/2624课件 严格评价证据 2018/12/2625课件 适当应用证据 制定治疗策略和给药方案 修正不合理的用药方案 及时发现用药过程中的不良反应 开展药物利用的比较和经济学评价 2018/12/2626课件 分析、总结、提高 2018/12/2627课件 循证药学的作用 解决临床难题 促进临床药师业务素质的提高 促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才 提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展 可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化 有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身 权益 2018/12/2628课件 四、学习循证医学的意义 1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医 务工作者的素质、规范临床实践行为模式 （1）高素质的临床药师与当前最佳的临床研究证据结合，尊重 患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。 （2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、 经济性，防范、减少医疗纠纷。 （3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床药 师进一步探索，促进临床实践发展。 2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者 3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高 研究质量 4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理 地利用有限卫生资源、减少浪费。 2018/12/2629课件 1、政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提 2、高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证 医学的关健 高素质的临床医师 丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床适用性 3、必要的硬件设备 4、明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM 的源动力 实践循证医学的必备条件 2018/12/2630课件 学习和实践循证医学的困难 （1）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学的证据 （2）绝大多数高质量证据是英文，一般医生查阅、理解困难 （3）查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一 个不同个体患者的实际问题 （4）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医 疗实践，资源有限 （5）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据（文献资料）的技巧 （6）临床药师和管理者的时间有限 （7）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据 ，缺乏循证治疗 有效或有实践参考价值的病例作参考。 2018/12/2631课件 学习循证药学要注意的几个问题 n排斥传统医学 n不能使用陈旧过期的证据 n循证医学不是一门难以实践的医学 n循证医学决不是“食谱“医学 n循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析 n循证医学尚需在实践中不断完善 2018/12/2632课件 不能排斥传统医学 （1）EBM忽视、否定临床经验和直觉 （2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学 知识 （3）实践EBM可忽视临床技能如病史采集、体 格检查 （4）EBM能解决所有临床问题 （5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR） 是回顾性资料，是过时的信息 （6）实践循证医学一定会降低医疗费用 2018/12/2633课件 循证医学不能使用陈旧过时的证据 n 循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学 之处,在于它重视了信息时代“证据“的迅猛发展。 证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为 主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也 日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著 发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白 ，或迅速的更正、替代原有的旧证据。临床药师 所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有 效的搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦 停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持 更新、原先拥有的证据难免过时。 n 2018/12/2634课件 循证医学不是一门难以实践的医学 n 临床一线工作的临床药师已开始不自觉地实践循证医 学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心 的临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好的证 据实践中很难做到。国际Cochrane协作网的Cochrane图书 馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。Cochrane 图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防 治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询 / ,可免费获取Cochrane系统评价摘 要。此外，循证医学评述（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源 。 n 2018/12/2635课件 循证医学决不是“食谱“医学 n 有一点可以明确，循证医学将永远不是、也 不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施的 医学。外在研究证据可为医生提供有用的信息， 但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正 是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检查和 实验室检查基础上作出的临床判断）决定了外在 证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，作 为临床药师进而需要考虑怎样将证据用于临床治 疗决策。 n 2018/12/2636课件 循证药学也不仅限于随机对照试验 和Meta-分析 循证医学的核心是追踪当前最好的外在证 据以回答临床待解决的问题。 尽管RCT已成为目前判断治疗方案是否利大 于弊的“金标准“。因此，当需要解决临床疗 效的有关问题时，应避免使用非实验性方法 得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结 论。某些治疗方案并不需要RCT（如某些治 疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说病 人不可能有时间等待RCT的产生，所以必须 结合实际，认真分析，因人制定、因病制定 和选取当前最好证据。 2018/12/2637课件 循证医学尚需在实践中不断完善 （1）回顾性临床研究证据的价值 受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限 和质量不高的限制。Cochrane图书馆中2000多个SR中仅1/3能 肯定该干预措施有效不还是有害，2/3的结论是尚需进一步研 究。 （2）RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所 有临床情况。 如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染 病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各 科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。 2018/12/2638课件 二 证据与证据的评价 2018/12/2639课件 证据 定义：证明事件真实情况的资料，都是证据 。 2018/12/2640课件 证据的分类（法理） n本证与反证 n直接证据与间接证据 n原始证据和传来证据 2018/12/2641课件 循证药学证据的分类 来源 重要性 2018/12/2642课件 专家意见和经验 专家的经验，特别是 专家将证据与经验相 结合后提出的观点是 很有价值的。 判断专家意见是否可 靠，主要根据其观点 是否有充分的证据基 础，如没有证据，则 多个专家达成的共识 比个人的观点相对可 靠。对没有研究证据 的少见或复杂病例， 专家意见有较重要的 参考价值。 2018/12/2643课件 个案病例报告和系列病例报告 （Case Reports and Case Series） 病例报告是详细报告 单个病人发生的事件 ，系列病例报告是将 多个病人类似事件集 合在一起报告的过程 。 这类方法常用在罕见 病例的记录和警告。 由于没有对照组，本 类方法无法做有效的 统计学处理，只能提 供“轶闻式”证据。 2018/12/2644课件 横断面调查 （Cross Sectional Surveys，CSS） 本法是在特定人群中 ，在某一时间点或短 时期内同时评价暴露 与疾病的情况，从而 提供某病的频率和特 征的信息。 药物上市后的安全性 研究、药物利用研究 、药物不良反应研究 和药政管理研究等常 用这种方法。 2018/12/2645课件 病例对照研究 （Case Control Studies，CCS） 比较病例组与对照组 （不患病组）暴露于 药物或其它危险因素 的百分比，验证暴露 因素与所患疾病的病 因关系。 本法样本需要量少，花费 时间不多，适用于罕见病 例和潜伏期较长的药物不 良反应和药源性疾病的病 因学研究。缺点是容易发 生病例或对照选择性偏倚 和回忆性偏倚，难以确定 暴露因素与疾病时间的先 后，无法统计发病率和相 对危险度，只能计算近似 的比值比。 2018/12/2646课件 队列研究 （Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的 样本分成暴露于药物 和不暴露于药物两个 组，通过前瞻性和回 顾性调查，判断干预 因素（如药物治疗） 的作用情况。 这种方法常用于药物不良 反应和药源性疾病的监察 及疗效的分析。本法的优 点是资料收集较全面，可 计算发病率、死亡率或估 计相对危险度和绝对危险 度，比病例对照研究更直 接、更有利地判断病因假 设和确定疾病的危险因素 。缺点是成本高，时间长 。 2018/12/2647课件 随机对照临床试验 （Randomised Controlled Trials, RCTs） 此类实验性研究广泛用于 新药和上市药物疗效的评 价和比较、药物的某些不 良反应和药源性疾病的研 究等方面。 n这类研究的特点是将研究 对象随机分组，设有各种 对照组，必要时采用单盲 、双盲，甚至三盲方法， 消除各种偏倚。由于试验 方案设计合理，严密，受 到偏倚（bias）因素（系 统误差）干扰较少，结果 都经统计学处理，故结果 说服力强，真实度高，是 国际上公认的最有效、最 安全、最可靠的原始研究 结果。 2018/12/2648课件 系统评价（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta- Analyses, MA） n系统评价常就临床实践中遇到 的问题的某一方面，在全面检 索文献的基础上，由独立的评 价者用严谨、规范的综述方法 和规定的步骤对文献进行整理 ，分析和评价，最后将各个评 价结果（论）加以综合而成。 nMeta 分析是一种用统计学的方 法对多个文献证据进行定量合 成并加以评价的方法）。由于 这两种方法具有严格的评价实 施原则、要求和方法，所以其 结果的信息量大，可信度高， 代表性强，参考价值较大，一 般可作为临床首选证据。 n系统评价和Meta分析 属于二次证据，其重 要性按级别划分，属 于一级证据，临床参 考价值最大。 2018/12/2649课件 系统评价（系统评价（system review, SR)system review, SR) 系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 u全面收集全世界所有有关研究 u对所有纳入的研究逐个进行严格评价 u联合所有研究结果进行综合分析和评价 u必要时进行 Meta-分析 u得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 2018/12/2650课件 Meta-Meta-分析分析(Meta-analysis)(Meta-analysis) 广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种 系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析 也可以不是Meta-分析。 狭义：一种定量合成的统计分析方法 2018/12/2651课件 证据金字塔 2018/12/2652课件 证据的严格评价 n证据是循证医学的基石，遵循证据是循证 医学的本质所在。临床研究者和应用者应 尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究 证据是循证医学的关键 2018/12/2653课件 证据的分级证据的分级 I级： 收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级： 无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告 论证强度逐渐降低 2018/12/2654课件 治疗指南证据分类与分层 n例： nI类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治 疗； nII类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在 不同观点； nIIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效； nIIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有 效； nIII类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并 在有些病例可能有害，不推荐应用。 n对证据来源的水平表达如下: n证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析； n证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验 ； n证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。 2018/12/2655课件 证据的评价证据的评价 l真实性: 提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对 照试验？是否采用盲法? 使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如： 收集和包括了所有有关试验吗？ 评价了原始单个试验的真实性吗？ l重要性：临床意义及统计学意义的评价 l临床意义： l适用性: 这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一 步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？ 2018/12/2656课件 临床意义评价指标 n 事件发生率：如治愈率、有效率、不良反应发生率等。这些事件 按组别可表示为试验组事件发生率（experimental event rate， EER） 和对照组事件发生率（control event rate， CER）； n 绝对危险降低率（absolute risk reduction， ARR）：ARR=CER EER n 相对危险降低率（relative risk reduction， RRR）：RRRARR/CER n 绝对危险增高率（ absolute risk increase， ARI）：ARI=EERCER n 相对危险增高率（ relative risk increase， RRI）：RRI=ARI/EER n 相对危险度（relative risk， RR）：药物暴露组引起某种不良作用 的发生率和对照组相同事件的发生率的比值比，通常RR2才有临床 意义。 n 比值比（odds rate， OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值的相 对比。OR值大于1，说明暴露组事件（如药物不良反应）发生的可能 性大；反之，则小。 n 预防一例不良事件的发生，需治疗的总例数（number needed to treat， NNT），NNT=1/ARR 2018/12/2657课件 Risk ratio (relative risk) n治疗组的事件危险度 Risk=119/164 =0.726 有病痊愈合计 治疗组11945164 对照组13034164 合计24979328 n对照组的事件危险度 Risk=130/164 =0.793 nRisk ratio =0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment Risk on control 2018/12/2658课件 Odds ratio n治疗组的事件机会 =119/45=2.64 有病痊愈合计 治疗组11945164 对照组13034164 合计24979328 n对照组的事件机会 =130/34=3.82 nOdds ratio=2.64/3.82=0.69 OR=Odds on treatment Odds on control 2018/12/2659课件 临床适用性的严格评价 n通过前三方面的严格评价后，证据能否应 用于临床，还应根据医疗条件、社会经济 状况、人们价值观念，特别是患者本人的 意愿、医师的医疗技术水平等因素，综合 考虑。只有适当地应用证据，才能发挥出 证据的最大价值。所以，开展循证药学， 利用最佳证据离不开医、药、患的密切配 合与协调。 2018/12/2660课件 证据的评价过程 n来源 n方法学 n临床价值 n研究结果 n统计分析 n系统评价和Meta分析 2018/12/2661课件 来源 n发表RCT的杂志 n赞助商 2018/12/2662课件 方法学 方法能否最终达到研究的目的 何种步骤来消除可能存在的偏倚：受试者是否是严格按 标准纳入和随机入组；是否对受试者和研究人员实施双 盲。如果无法实施盲法，应当评估开放对研究结果的影响 大小；各组受试者除干预因素不同外，其余因素应相同 。要仔细阅读了解基线指标内容，判断各组受试者基线特 征（如性别、年龄范围、种族、有无合并症、生活习惯、 文化背景等）是否一致；如果受试者在此期间接受了任何 其它干预，各组应相同。 研究对象的纳入和排除标准是否适当 各组样本大小和研究的时间是否合理 研究药物的阳性对照是否为金标准 2018/12/2663课件 有临床应用价值 n药物的安全性 n患者对药物的耐受性。 n药物的效能。 n药物价格 2018/12/2664课件 研究的结果 统计学方法方法是否正确应用 受试者的脱落数（一般要求患者不依从性 小于20，失访率小于10。） 临床终点事件比替代的检测指标更可靠。 注意统计结果要与临床知识相结合 研究结果是否适用于自己的病人。 2018/12/2665课件 数据的统计分析 n计数资料：组间率的比较应采用卡方检验 ； n计量资料：组间比较应采用t检验或方差分 析； n等级资料：组间比较应作秩和检验 2018/12/2666课件 系统评价和Mata分析 n此外，将多个独立的同一问题研究结果进 行系统评价和Mata分析，可提高结果的统 计效力，加强结论的说服力。 2018/12/2667课件 第二节第二节 证据来源与检索证据来源与检索 2018/12/2668课件 处方设计 获取证据 应用 证据 文献检索文献检索 2018/12/2669课件 文献检索的要求 n全 n快 n准 2018/12/2670课件 搜索引擎 专门数据库 PubMed Ovid 专业网络 检索方法与途径 2018/12/2671课件 布尔逻辑检索：运用逻辑运算符表达检索词间的 逻辑运算关系。常用的逻辑运算符号有AND（与 ）、OR（或）、NOT（不）。 nAND：如A AND B，表示命中文献中同时包含A 和B两个检索词，是缩小检索范围的一种技术。 nOR：如A OR B，表示命中文献中至少含有A和B 两个检索词中的一个，是扩大检索范围的一种技 术。 nNOT：如A NOT B，表示命中文献中包含有A检 索词，但不包含B检索词。 检索技巧检索技巧 2018/12/2672